SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisa Rahma Yenti
Tempat & Tanggal lahir : Duri, 16 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
STRTTK : 19971216/STRTTK_14/2019/2_1659
Lulusan : DIII Farmasi STIFAR Yayasan Univ Riau
Tahun : 2019
Alamat : Jl. Asrama Tribrata, Kel.Pematang Pudu, Kec.Mandau

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak sedang mejalani hukuman disiplin pegawai/karyawan dari institusi saya di
Apotek Innanta, dimana terakhir saya bekerja baik berupa hukuman ringan/sedang/berat
dan atau saya juga tidak sedang menjalani proses hukuman dari instansi berwenang.
2. Saya bersedia mempertanggung jawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang
saya nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Duri, 4 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

( )