Laporan Kasus

Malnutrisi pada Spinal Cord Injury

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Bagian/SMF Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Rumah
Sakit dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun Oleh:
Kaniya Atsilah Samosir 2207501010164
Kemal Aulia Fadilla 2107501010026

Pembimbing:
dr. Marisa, M.Gizi, Sp.GK

BAGIAN/SMF GIZI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT DR ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2023
 LAPORAN KASUS
31 Januari 2023
Nama Dokter Muda: Kaniya Atsilah Samosir dan Kemal Aulia Fadilla
Pembimbing: dr. Marisa, M.Gizi, Sp.GK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. UA
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : 1-32-08-45
Tanggal lahir : 1 Juli 1947
Umur : 75 tahun
Alamat : Balee, Pidie
Tanggal masuk : 07/01/2023

ANAMNESIS (31 Januari 2023)

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bawah
Keluhan Tambahan
Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS di Pidie datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak
bawah sebulan SMRS. Pasien memiliki riwayat terjatuh di kamar mandi kurang
lebih 2 bulan SMRS. Nafsu makan pasien berkurang sejak pasien dirawat di rumah
sakit. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien mengalami
penurunan berat badan namun tidak diketahui berapa jumlahnya. BAB pasien hanya
1 kali selama seminggu terakhir. Pasien menggunakan urine bag, urine yang
tertampung selama 24 jam terakhir berjumlah 800 cc.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat kejang 1 kali.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan stroke.
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada riwayat penggunaan obat pada pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien hidup dengan keadaan sosioekonomi rendah
sehingga pasien hanya makan di saat ada makanan.
Riwayat Gizi Dahulu
Ketika di rumah, pasien makan makanan utama 2-3 kali sehari. Asupan makanan
berupa nasi dengan ikan asin/pisang rebus/kelapa parut dan hanya habis sekitar
setengah piring.
Riwayat Gizi Sekarang
Selama sakit pasien lebih memilih mengonsumsi makanan cair, tetapi menolak
dilakukan pemasangan NGT.

Nama Bahan
Jam Jumlah kkal P L KH
Hidangan makanan
Pagi Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Snack
Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Pagi
Nasi putih
Siang Nasi 4 sdm 78 1,6 0,16 16,8
dengan ikan
Ikan goreng 1/6 ptg 69,3 7,8 3,98 0
Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Snack
Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Siang
Malam Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Snack
Nephrisol Susu 150 cc 150 2,5 5 24,5
Malam
Total Asupan Gizi Peroral 1047,3 24,4 34,14 163,8

Asupan gizi parenteral: Clinimix 1000 ml/24 jam = 410 kkal

Total kalori = Gizi peroral + Gizi parenteral
= 1047,3 kkal + 410 kkal
= 1457,3 kkal
Asupan makanan sebelum masuk rumah sakit
Pagi:
• Nasi + ikan asin/pisang rebus/kelapa parut
Siang:
• Nasi + ikan asin/pisang rebus/kelapa parut
Malam:
• Nasi + ikan asin/pisang rebus/kelapa parut
Asupan makanan selama dirawat di rumah sakit
Pagi:
• Nephrisol 300 cc
Siang:
• Nephrisol 300 cc
• Nasi + ikan 4 sendok makan
Malam:
• Nephrisol 300 cc
Asupan makanan 24 jam terakhir selama dirawat di rumah sakit
Pagi:
• Nephrisol 300 cc
Siang:
• Nephrisol 300 cc
• Nasi + ikan 4 sendok makan
Malam:
• Nephrisol 300 cc
PEMERIKSAAN FISIK
(Ruang Mina 1, 31 Januari 2023)
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Laju Nadi : 82x/menit
Laju Napas : 20x/menit
Suhu : 36,5℃
SpO2 : 98% room air

Area Pemeriksaan Deskripsi Keterangan

Orbita Lingkar mata agak gelap, Malnutrisi berat
dan mata terlihat cekung.
Lingkar lengan atas Massa lemak masih terasa Malnutrisi ringan-
sedang
(bisep/trisep)
Daerah dada dan Sela iga tampak jauh Malnutrisi berat
pungung
(iga, pungung bawah
dan linea midaksila)
Pelipis-muskulus Terlihat cekung Malnutrisi berat
temporalis

Klavikula-muskulus Klavikula menonjol dan Malnutrisi berat

pektoralis mayor, deltoid
dan trapezius
Akromion dan klavikula
Tulang scapular-Muskulus
trapezius, supraspinatus
dan infraspinatus
otot-otot tersebut terlihat
mengecil
Sendi bahu menonjol, proc. Malnutrisi berat
acromion menonjol
Tulang menonjol dan otot- Malnutrisi berat
otot tersebut terlihat
mengecil
Punggung (dorsal) tangan- Tulang tampak sedikit Malnutrisi ringan-
sedang
muskulus interosseus menonjol

Lutut Tempurung lutut menonjol Malnutrisi berat

Betis Otot tampak mengecil Malnutrisi ringan-

sedang

Sistem Deskripsi

Kulit Warna sawo matang, tampak pucat

Kepala Normocephali
Rambut Putih, sebaran rambut merata
Konjungtiva palpebra inferior pucat, sklera tidak ikterik,
Mata mata cekung dan tidak edema. Mata kanan tertutup

Hidung Tidak ada napas cuping hidung, tidak ditemukan sekret

Telinga Tidak ada deformitas, tidak ada sekret telinga
Mulut Tidak sianosis, mukosa bibir kering
Tenggorokan Tidak dilakukan pemeriksaan
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Inspeksi: Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,tidak
ada jaringan parut, sela iga terlihat jelas
Palpasi: tidak dilakukan pemeriksaan Perkusi:
Thorax
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Bunyi napas vesikular di kedua lapangparu,
ronkhi dan wheezing tidak ada
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicularis
sinistra
Jantung Perkusi: Redup
Atas: ICS II parasternal sinistra
Kanan: ICS IV parasternal sinistra
Kiri: ICS IV midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I > BJ II, regular, tidak ada murmur
Inspeksi: Simetris, jejas tidak ada, caput medusae tidak ada,
sikatrik tidak ada, perut bengkak
Abdomen Auskultasi: Peristaltik kesan normal
Palpasi: Distensi
Perkusi: Timpani
 Ekstremitas Akral teraba tidak hangat, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis,
ada edema pada tangan dan kaki.
Genitalia Laki - laki, tidak dilakukan pemeriksaan

Status Gizi
TB : 160 cm
LILA : 27 cm
BB : 50 kg
IMT : 19.53 kg/m2 (Normal)
BBI : (TB-100) - 10%(TB-100)
: (160-100) - 10%(60)
: 54 kg
BB Estimasi : (LILA/26,3) x (TB-100) kg
: (27/26,3) x (160-100) kg
: 61,8 kg

Kebutuhan Energi Dasar

BEE : 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Usia)
: 66,47 + (13,75 x 61,8) + (5 x 160) - (6,76 x 75)
: 66,47 + 849,75 + 800 - 507
: 1209,22 kkal/hari

Koreksi
Infeksi atau penyakit akut atau cedera = 1,3

Kebutuhan Energi Total

KET = BEE x Infeksi
= 1209,22 x 1,3
= 1571,99 kkal
Kebutuhan Sumber Kalori
• Protein = 20% x 1571,99 / 4 = 78,6 gr/hari
• Lemak = 20% x 1571,99 / 9 = 34,93 gr/hari
• Karbohidrat = 60% x 1571,99 / 4 = 235,8 gr/hari

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (30 Januari 2023)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9,7 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 29 45-55 %
Eritrosit 3,5 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 9,09 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 455 150-450 103/mm3
MCV 85 80-100 fL
MCH 28 27-31 Pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 16,4 11,5-14,5 %
PDW 8,9 fL
MPV 9,3 7,2-11,1 fL
LED 52 < 15 mm/jam
Hitung Jenis:
Eosinofil 3 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 74 50-70 %
Limfosit 16 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Albumin 2,15 3,5-5,2 g/dL
GINJAL – HIPERTENSI
Ureum 43 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,12 0,67-1,17 mg/dL
ELEKTROLIT - Serum
Natrium 137 132-146 mmol/L
Kalium 3,8 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 112 98-106 mmol/L
 2. Skrining Malnutrisi
No Pertanyaan Skor
1 Apakah ada penurunan berat badan yang tidak direncanakan
Tidak 0
Tidak pasti/tidak tahu/ya 2
2 Bila ya, berapa kilogram penurunan tersebut (dalam kg)
1–5 1
6 -10 2
11 – 15 3
>15 4
Tidak pasti/tidak tahu 5
3 Penurunan nafsu makan/asupan makan
Tidak 0
Ya 1
Total Skor 8

Malnutrisi karena Penyakit Malnutrisi karena Penyakit Malnutrisi karena Keadaan

Karakteristik Akut atau Cedera Kronik Sosial atau Lingkungan
Klinis
Sedang Berat Sedang Berat Sedang Berat
Analisis Asupan <75% dari ≤50% dari <75% dari ≤75% dari <75% dari ≤50% dari
(Intake) kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan
energi selama ≥5 energi selama energi selama energi energi
selama >7 hari ≥1 bulan ≥1 bulan selama ≥3 selama >7
hari bulan hari
Penurunan Berat 1-2% 1 >2% 1 5 % 1 Bulan > 5 % 1 Bulan 5 % 1 Bulan >5%1
Badan Minggu minggu Bulan
7.5 % 3 Bulan >7.5 % 3 7.5 % 3
5% 1 Bulan >5% 1 Bulan Bulan Bulan >7.5 % 3
10 % 6 Bulan
Bulan
7.5% 3 Bulan >7.5% 3 >10 % 6 10 % 6
20 % 1
Bulan Bulan Bulan >10 % 6
Tahun
Bulan
>20 % 20 % 1
1Tahun Tahun >20 % 1
Tahun

Fat Loss Ringan Berat Ringan Sedang Ringan Berat

Muscle Wasting Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat

Akumulasi Mild Ringan Ringan Berat Ringan Berat

cairan (edema
ekstremitas,
vulva, skrotal,
asites)
Status fungsional Kekuatan Kekuatan
Kekuatan
genggaman genggaman
genggaman
sangat menurun
menurun
menurun

Berdasarkan rekomendasi dari ASPEN, malnutrisi dewasa dapat ditegakkan secara

klinis apabila ditemukan 2 dari 6 tanda. Pada pasien ini didiagnosis malnutrisi berat
karena ditemukan 5 kriteria dari 6 tanda.
DIAGNOSIS KERJA
1. Spinal cord injury
2. Back pain & muscular pain ec. Radiculopathy lumbar
3. AKI stage I
4. Hipoalbuminemia berat
5. Malnutrisi berat
6. ISK
TATALAKSANA
1. Pemenuhan kebutuhan gizi dengan:
a. Nefrisol oral 6x150 ml
b. Nutrisi parenteral: clinimix 1000 ml/24 jam dan clinoleic 100
ml/24 jam
2. Medikamentosa
a. Novalgin 1 gr/8 jam IV
b. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
c. Mecobalamin 500 mcg/8 jam IV
d. Vastral 1 tab/8 jam PO
e. Gabapentin 300 mg/8 jam PO
f. Lactulose syr/8 jam
g. Sucralfat syr/8 jam
h. Ondansetron 1 amp/12 jam IV
i. Calcitriol 0,25 mg/24 jam PO
j. Vitamin E 400 IU/24 jam PO
 ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis, pasien adalah seorang laki-laki berusia 75 tahun.

Berdasarkan kategori usia dari Depkes RI, pasien ini dikategorikan dalam
kelompok manula (>65 tahun). Dengan meningkatnya jumlah populasi usia lanjut,
masalah kesehatan yang dialami oleh populasi usia lanjut juga semakin banyak.
Gizi kurang merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi pada usia lanjut,
termasuk pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Gizi kurang pada usia
lanjut berhubungan dengan perubahan biologis dan fisiologis sistem pencernaan,
kehilangan berat badan patologis dan non patologis yang terjadi pada usia lanjut
serta berbagai penyakit yang banyak diderita.
Berdasarkan anamnesis pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
kelemahan anggota gerak bawah dengan riwayat terjatuh di kamar mandi kurang
lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien didiagnosis dengan spinal cord
injury. Spinal cord injury (SCI) atau cedera saraf sumsum tulang belakang adalah
kondisi dimana akson saraf spinal terganggu akibat trauma, penyakit, keganasan,
atau proses degeneratif, yang menyebabkan perubahan temporer atau permanen
dari fungsi normal saraf spinal seperti motorik, sensoris, atau otonom. Pasien
dengan SCI sering kali mengalami defisit neurologis dan disabilitas permanen
sehingga menyebabkan penurunan kualitas hidup. Etiologi SCI yang tersering
adalah trauma, akan tetapi sebagian kecil disebabkan oleh kasus-kasus non trauma
seperti kelainan kongenital, iskemia, penyakit autoimun, keganasan, penyakit
infeksi, serta komplikasi dari prosedur medis.
Pasien ini juga mengalami lemas dan penurunan nafsu makan. Berat badan
pasien mengalami penurunan, namun tidak diketahui berapa jumlahnya.
Berdasarkan skrining yang dilakukan menggunakan malnutrition screening tools
(MST) total skor yang didapatkan adalah 8 yang memiliki arti bahwasanya pasien
ini mengalami malnutrisi. Hal ini dapat terjadi dikarenakan asupan makanan yang
dimakan pasien tidak adekuat.
SCI dapat menyebabkan kelumpuhan kronis yang memengaruhi kebutuhan
energi dan protein. Terjadinya trauma fisik pada tubuh, dalam hal ini SCI,
menyebabkan peningkatan energy expenditures (pengeluaran energi) untuk
mempercepat proses pemulihan tubuh. Proses penyembuhan yang lama akibat
trauma sistem saraf dan komplikasi akibat tirah baring lama berdampak pada
penurunan angka harapan hidup dan kualitas hidup seseorang. Risiko malnutrisi
akibat inaktivitas kronis dapat menyebabkan hilangnya massa otot yang juga
berpengaruh pada status nutrisi.
Pasien juga memiliki riwayat kejang yang mana kejang tersebut juga
merupakan efek dari SCI ini sendiri. Orang yang mengalami kondisi ini pada
dasarnya dapat menderita kelumpuhan, dengan gejala seperti tidak bisa
menggerakkan tubuh bagian bawah, tidak bisa merasakan sensasi, seperti suhu
panas dan dingin maupun sentuhan, tidak bisa mengontrol keinginan untuk buang
air, memiliki refleks berlebihan atau kejang, nyeri yang teramat sangat karena
rusaknya saraf tulang belakang, sesak napas, batuk-batuk, dan sering mengeluarkan
dahak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya penurunan berat badan, fat loss,
muscle wasting, akumulasi cairan (edema) dan kekuatan genggaman pasien yang
berkurang. Penegakkan diagnosis malnutrisi menurut ASPEN 2012 dapat
ditegakkan apabila ditemukan 2 dari 6 kriteria. Pada pasien ini ditemukan 5 dari 6
kriteria, sehingga pasien ini masuk dalam kriteria malnutrisi berat. Malnutrisi
merupakan komplikasi yang harus dicegah dan digunakan untuk menggambarkan
sejumlah besar kelainan gizi. Hal ini ditandai dengan adanya ketidakseimbangan
jangka panjang antara kebutuhan energi, protein, dan nutrisi dengan kebutuhan
metabolik melebihi asupan nutrisi yang menyebabkan perubahan komposisi tubuh
dan gangguan fungsi biologis.
Tatalaksana pada pasien ini diberikan tatalaksana suportif dan
medikamentosa. Tatalaksana suportif berupa tirah baring dan pemberian nutrisi
yang adekuat. Pilihan jalur pemberian nutrisi pada pasien ini yaitu secara enteral
dan parenteral. Nutrisi enteral adalah nutrisi yang diberikan melalui oral. Nutrisi ini
dipilih karena dinilai lebih efektif dalam meningkatkan berat badan dan memenuhi
kebutuhan nutrisi pada pasien ini dikarenakan pasien juga tidak ingin dipasangkan
NGT. Nutrisi parenteral adalah bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung
melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan yang digunakan ketika
pemberian nutrisi melalui oral (mulut) tidak memungkinkan, dikontraindikasikan
atau tidak mencukupi.
Tatalaksana pada pasien cedera saraf spinal bertujuan untuk mempertahankan
asupan energi dan zat gizi yang adekuat, mencegah terjadinya ketidakseimbangan
elektrolit, dan membantu pasien dan pengasuh pasien untuk mengatur asupan
makanan secara independen.
Nutrisi enteral yang diberikan pada pasien adalah Nefrisol oral 6 x 150 ml.
Nutrisi parenteral yang diberikan adalah Clinimix 1000 ml/ 24 jam dan Clinoleic
100 ml/24 jam. Tatalaksana medikamentosa pada pasien ini Novalgin 1 g/8 jam
secara IV diberikan untuk mengatasi nyeri, kejang, pereda demam, dan juga
memiliki efek anti radang. Selain itu, pasien juga diberikan Mecobalamin 500 mcg
yang digunakan sebagai terapi gangguan saraf tepi. Pasien diberikan Gabapentin
untuk pereda nyeri neuropatik. Vastral diberikan pada pasien ini yang mana
merupakan suplemen untuk membantu memelihara kesehatan fungsi saraf. Pasien
juga diberikan Lactulose sirup setiap 8 jam untuk melancarkan buang air besar atau
konstipasi yang dialami pasien.