TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD

.........................., ......................... 20........

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman kaajendam IV / Diponegoro Nomor ........................................
tanggal ....................................20....... Tentang Penerimaan Tamtama Prajurit Karier TNI-AD.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Suku : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Tamtama melalui pendidikan pertama Secata Prajurit Karier.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan
yang berlaku termasuk :
1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.
2. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,

................................................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari :

Nama : ............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi Prajurit TNI,
selanjutnya ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami
sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara
pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagaimana atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh
Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2013

Lurah / Kepala Desa ..........................)** Saya yang bertanda tangan,

...........................................)*** ........................................)***
)* Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ..........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Suku : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam
pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 20.......

Orang tua / wali*) yang menyatakan,

......................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ___________________ Agama : ________________

: ___________________ Kawin/Belum kawin : ________________
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ________________

Tempat Lahir : ___________________ _____________________________________

Tanggal Lahir : ___________________ _____________________________________
Suku : ___________________ _____________________________________
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : ___________________ ________________ ________________
Mata : ___________________ ________________ ________________
Ciri lain : ___________________ ________________ ________________
Golongan : ___________________ ________________ ________________
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ___________________ _____________________________________
SMP : ___________________ _____________________________________
SMA : ___________________ _____________________________________
PT/Akd : ___________________ Prestasi:
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Pengalaman kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/ Pekerjaa

No P/W Usia/Thn Alamat
Lengkap Tiri/Angkat n

7. Saudara dari Bapak :

Nama Kandung/ Pekerjaa

No P/W Usia/Thn Alamat
Lengkap Tiri/Angkat n
8. Saudara dari Ibu :

Nama Kandung/ Pekerjaa

No P/W Usia/Thn Alamat
Lengkap Tiri/Angkat n

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :

a.

b.

c.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.

b.

c.

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

 ..................................................... 20........
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di palsukan saya
bersedia dituntut secara hokum.

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Kami adalah orang tua/wali dari : ..........................................................................................
Nama : ..........................................................................................
No. Pendaftaran : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Kami adalah benar sebagai oran tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi calon prajurit TNI AS
di ............../ ........, Anjendam ......, bersama in menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada
Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau
dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti
pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. :
Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2)
KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.
 Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

........................., ......................
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

MATERAI
6.000,-

_______________________