No : BKK-UPGU/
Tanggal :
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPTD PUSKESMAS .......
Diterima Sejumlah : Rp.
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
.......... .........
NIP NIP
...........
NIP