SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENI
Tempat & Tanggal Lahir : Epil, 10 Maret 1986
NIK : 1606095003860005
Alamat : Pangkalan Bayat, RT 01
Disebut sebagai Pihak Pertama

Bahwa saya memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : MUKHLAS MUHAJIRIN
Tempat & Tanggal Lahir : Raman Utara, 08 Juli 1971
NIK : 1606090807710003
Alamat : Pangkalan Bayat, RT 07 Dusun 03
Disebut sebagai Pihak Kedua

Untuk menjadi wali hakim dalam akad nikah anak kami berikut :
Nama : AYI MUSDALIFAH
Tempat & Tanggal Lahir : Bayung Lencir, 20 Februari 2008
Alamat : Pangkalan Bayat

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ada permasalahan maka saya Pihak Pertama (Ibu Kandung) siap menyelesaikan baik
secara kekeluargaan maupun secara hukum yang berlaku :

Saksi-saksi

1. MUSTIKA (…………………….)

2. ISHAK (…………………….)

Pangkalan Bayat, ……. Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua
Pemberi Kuasa Yang diberi Kuasa

YENI MUKHLAS MUHAJIRIN