No.Dokumen :
No. Revisi :
LOGO PEMDA SOP Tgl. Terbit :
Halaman : LOGO
PUSKESMAS
NAMA KEPALA
NAMA PUSKESMAS TTD KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS NIP.
8. Rekaman Historis:
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.