KUISIONER SURVEI AWAL

Survei Tingkat Pengetahuan Masyarakat Mengenai Informasi Obat Yang

Benar

Identitas responden
Nama :
Jenis kelamin : □ Perempuan □Laki-laki
Umur : tahun
Status : □ Pasien □Keluarga Pasien

Petunjuk pengisian

Beri tanda checklist pada kolom YA jika pertanyaan yang diajukan anda
anggap benar. Jika tidak , berikan checklist pada kolom TIDAK

N TANGGAPAN
PERTANYAAN
O YA TIDAK
Menurut bapak/ ibu apakah membeli obat bisa bebas dilakukan
1
dimana saja
Menurut bapak/ibu apakah apotek merupakan tempat untuk
2
membeli obat
Menurut bapak/ ibu apakah depot obat berizin merupakan
3
Salah satu tempat yang benar untuk mendapatkan obat
Menurut bapak/ibu apakah tidak perlu memperhatikan kemasan
4
obat dan label obat saat mendapatkan obat
Menurut bapak/ ibu apakah tepat waktu merupakan salah satu
5
cara pemakaian obat yang benar
Menurut bapak/ ibu apakah menghentikan obat jika terjadi efek
6
samping yang tidak diinginkan adalah tindakan yang benar
Menurut bapak/ibu apakah obat sirup dapat disimpan dilemari
7
pendingin
Menurut bapak/ ibu apakah obat-obatan seperti tablet atau obat
8
sirup dapat disimpan dibawah matahari langsung
Menurut bapak/ibu apakah obat tablet/ kapsul dapat dibuang
9
langsung ke tempat sampah
Menurut bapak/ibu apakah obat cair seperti sirup harus
10
dilarutkan sebelum dibuang
 KUISIONER SURVEI AKHIR

Survei Tingkat Pengetahuan Masyarakat Mengenai Informasi Obat Yang Benar

Identitas responden

Nama :
Jenis kelamin : □ Perempuan □Laki-laki
Umur : tahun
Status : □ Pasien □Keluarga Pasien

Petunjuk pengisian

Beri tanda checklist pada kolom YA jika pertanyaan yang diajukan anda
anggap benar. Jika tidak , berikan checklist pada kolom TIDAK

N TANGGAPAN
PERTANYAAN
O YA TIDAK
Menurut bapak/ ibu apakah membeli obat bisa bebas dilakukan
1 
dimana saja
Menurut bapak/ibu apakah apotek merupakan tempat untuk
2 
membeli obat
Menurut bapak/ ibu apakah depot obat berizin merupakan salah
3 
satu tempat yang benar untuk mendapatkan obat
Menurut bapak/ibu apakah tidak perlu memperhatikan kemasan
4 
obat dan label obat saat mendapatkan obat
Menurut bapak/ ibu apakah tepat waktu merupakan salah satu
5 
cara pemakaian obat yang benar
Menurut bapak/ ibu apakah menghentikan obat jika terjadi efek
6 
samping yang tidak diinginkan adalah tindakan yang benar
Menurut bapak/ibu apakah obat sirup dapat disimpan dilemari
7 
pendingin
Menurut bapak/ ibu apakah obat-obatan seperti tablet atau obat
8 
sirup dapat disimpan dibawah matahari langsung
Menurut bapak/ibu apakah obat tablet/ kapsul dapat dibuang
9 
langsung ke tempat sampah
Menurut bapak/ibu apakah obat cair seperti sirup harus
10 
dilarutkan sebelum dibuang