SURAT PERMOHONAN

Kepada yang terhormat,

Ketua Konsil Kedokteran Indonesia, dr. Putu Moda Arsana, SpPD-KEMD.,FINASIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Irmalita
Lulusan FK : Universitas Muhammadiyah Jakarta
Nomor STR : 31.2.1.100.1.20.233061

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan untuk melakukan perubahan alamat
korespondensi :

Alamat Lama : Dusun Anoman 2, RT 007, RW 000, Desa Poncowati, Kecamatan Terbanggi
Besar, Kab. Lampung Terngah, Hp : 085778051313
Alamat Baru : Perum. Green Living Residence kav.04, RT 003, RW 009, Kelurahan Gadang,
Kecamatan Sukun, Kota Malang, Hp : 085778051313

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lampung, 17 November 2021

dr. Irmalita