BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
Nilai : 0 Jika tidak ada dokumen

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR R D O W S FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 1. SK tentang penetapan visi misi
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas tujuan dan tata nilai puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Catatan : Jika Kebijakan daerah
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) menyatakan bahwa penetapan visi
dan misi hanya oleh kepala daerah
maka kepala puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai
1.1 1.1.1 a 0

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK tentang Penetapan Jenis- Jenis

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
b 0
Pelayanan Puskesmas.
Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari Kepala Puskesmas dan KTU penggalian
penetapan jenis- jenis pelayanan, khusus informasi terkait proses identifikasi dan
untuk jenis pelayanan yang bersifat analisis yang mendasari penetapan jenis-
pengembangan, baik UKM maupun UKP. jenis pelayanan.

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
c 0
1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
Bukti pertemuan penyusunan rencana lima
tahunan bersama lintas program dan lintas
sektor : minimal daftar hadir dan notulen yang Kepala Puskemas, KTU dan Tim
disertai dengan foto kegiatan, Catatan :berlaku manajemen Puskesmas : Penggalian
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam informasi terkait proses penyusunan
2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi rencana Lima tahunan
dilaksanakan.

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1.     Rencana usulan kegiatan (RUK) 1.   Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
melibatkan lintas program dan lintas sektor, tahun n (dan n+1 disesuaikan masyarakat. 2.   Hasil analisis data kinerja. 3.   manajemen Puskesmas:penggalian
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil dengan saat dilangsungkannya Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama informasi terkait proses penyusunan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil survei akreditasi). 2. Rencana Lima lintas program dan lintas sektor, minimal RUK.
analisis data kinerja. (R, D, W).
tahun puskesmas melampirkan daftar hadir dan notula yang
d 0
disertai dengan foto kegiatan.

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas Rencana Pelaksanaan Kegiatan bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Kepala puskesmas KTU dan tim
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi ( RPK ) tahunan tahun n lintas program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas penggalian
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah hadir dan notula yang diserta dengan foto informasi terkait proses penyusunan
e kabupaten/ kota. (R, D, W) 0 kegiatan. RPK tahunan.

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai Rencana pelaksanaan kegiatan 1.   Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan tim
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta (RPK) bulanan. bulanan. 2.   Bukti pertemuan penyusunan RPK manajemen Puskesmas:penggalian
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, bulanan, minimal melampirkan daftar hadir dan informasi terkait proses penyusunan
W) notula yang diserta dengan fotokegiatan. RPK
f 0 bulanan.

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ Rencana Lima tahun tahunan Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal Kepala Puskesmas KTU dan tim
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan dan/atau Rencana Pelaksanaan melampirkan daftar hadir dan notula yang manajemen Puskesmas:
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). Kegiatan (RPK) revisi. diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait proses
g 0 revisi
perencanaan

SK tentang Penetapan Hak dan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien Kewajiban Pasien
1.1.2 a 0
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
SK tentang Media komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien 2. Pengamatan surveior terhadap: 1. Media
koordinasi Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan informasi tentang hak dan kewajiban 1. PJ UKP panggilan informasi terkait
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi pasien. 2. Media proses sosialisasi hak dan kewajiban
yang ditetapkan informasi tentang jenis- jenis pelayanan pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ
0
Puskesmas. UKP:penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap kepatuhan . PJ UKP:penggalian informasi terkait
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan implementasi hak dan kewajiban pasien serta petugas dalam implementasi pemenuhan evaluasi kepatuhan petugas dalam
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis rencana untuk tindak lanjutnya. 2. Bukti evaluasi hak dan kewajiban pasien implementasi hak dan kewajiban pasien
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas dan tindak lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM dan
pengguna layanan (D, O, W). serta rencana tindak lanjutnya.3. Bukti hasil PJ UKP:penggalian informasi terkait
tindak lanjut. proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-
c 0 jenis pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
d 0
SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.2. SOP
Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan.3. SOP
Pengukuran Kepuasan Pasien.4. SOP
Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.2.
Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk
dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak lanjutnya.3. Bukti
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatansurveior terhadap bentuk
dan proses upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh
publik.
PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses
memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya.

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan SK tentang Penetapan Penanggung

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Jawab dan Koordinator Pelayanan.
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 0

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk SK tentang Penetapan Kode Etik Kepala Puskesmas, KTU dan para
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Perilaku Pegawai PJ:penggalian informasi terkait proses
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Puskesmas.Catatan: tata nilai dan dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). budaya keselamatan dapat menjadi 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.
b 0 bagian dari kode etik perilaku. pegawai.Catatan:penilaian kinerja pegawai.
2.Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
terintegrasi dengan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1.   SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Wewenang Manajerial.Catatan:SK jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari Pendelegasian Wewenang
penanggung jawab upaya kepada koordinator Manajerial dapat terintegrasi
c
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
0 dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.2. SOP tentang
pelaksana kegiatan (R, D).
Pendelegasian

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1.2.2 a 0

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 1. SK,pedoman/panduan, SOP, KTU dan penanggung jawab
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM kerangka acuan kegiatan KMP.2. upaya:penggalian informasi terkait
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan SK,pedoman/panduan, SOP, proses penyusunan dokumen regulasi.
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan kerangka acuan kegiatan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah penyelenggaraan UKM. 3. SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka
b terkini (R, W). 0 acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan laboratorium.

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1.  SOP tentang Pengendalian . Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Dokumen. 2.  SOP tentang Penataan bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, penataan, dan distribusi pengendalian dokumen: penggalian
(R, D, O, W). Dokumen 3.  SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. dokumen. informasi terkait proses
Dokumen. Catatan:yang dimaksud pengendalian,distribusi dokumen.
dengan dokumen adalah dokumen penataan, dan
c 0
internal dan dokumen eksternal.

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kinerja

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
1.2.3 a 0 Jejaring Puskesmas.

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring 1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi jejaring Puskesmas.
b koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 0
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
c 0
1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1.   Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
jejaring Puskesmas.2. Laporan pelaksanaan Puskesmas: penggalian informasi terkait
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan program, pelaksanaan, evaluasi, dan
jejaring Puskesmas Catatan: tindak lanjutnya terhadap pembinaan
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang Puskesmas.
pembinaan dalam bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
dilakukan, misalnya

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.  Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0 Puskesmas. 2. Bukti hasil tindak lanjut.

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis KTU, para PJ, para Koordinator

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
. SK tentang
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Pengumpulan,Penyimpanan, dan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.2. SOP tentang
Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan.
1.2.4 a 0 3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi. Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
1.Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan. data serta pelaporan dan distribusi
2. Bukti analisis data. informasi.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap KTU dan petugas Sistem Informasi
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara Puskesmas: penggalian informasi terkait
periodik (D, W). 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem proses dan hasil evaluasi serta tindak
Informasi Puskesmas. lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
b 0 2. Bukti hasil tindak lanjut. Puskesmas.

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap penyajian
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). dengan sistem informasi yang digunakan. informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
c 0

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang Pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan Penyelesaian Dilema Etik.
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 0

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 1. Bukti pelaporan dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). Kepala Puskesmas: penggalian informasi
2 0 terkait dilema etik yang pernah terjadi
dan pelaksanaan pelaporannya

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah Kepala Puskesmas: penggalian informasi
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). terkait
proses
penanganan
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai terhadap dilema
Puskesmas dalam penanganan/ etik yang pernah
3 0 penyelesaian terjadi dan bentuk
dilema etik. dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
Kepala Puskesmas dan KTU:penggalian
perundang-undangan (D, W). 1. Bukti analisis jabatan. informasi terkait proses analisis jabatan
1.3 1.3.1 a 0 2. Bukti analisis beban kerja. dan analisis beban
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar kerja.
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan Kepala Puskesmas danKTU:penggalian
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis dokumen kebutuhan tenaga informasi terkait proses penyusunan
beban kerja (D, W). peta jabatan dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga
b 0

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. 1. Kepala Puskesmas dan
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai KTU:penggalian informasi terkait proses
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, pemenuhan tenaga dan hasilnya.
c W). 0
 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
d (D, W). 0 dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
b 0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0 penilaian kinerja pegawai
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0 Survei Kepuasan Pegawai.
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
e 0
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 0
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
b 0
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
c 0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 0 tentang Pengumpulan Dokumen
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
b 0
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
b 0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
1.3.6 a 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
b 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0 terhadap pegawai.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
1.4 1.4.1 a 0
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
b 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
W).
c 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
d 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
e 0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
b 0
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
c 0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
d 0
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
1.4.3 a 0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
b 0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
c 0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
d 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a dan akibatnya terhadap pelayanan (D). 0
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
W).
b 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
c 0
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 0 Bukti hasil evaluasi tahunan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
W).
1.4.5 a 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
b 0
1. SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja
Pegawai.
1)   SK tentang Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai. 2)   SOP tentang
Kerangka acuan kegiatan survei
kepuasan pegawai.
RUK yang mencantumkan kegiatan
peningkatan kompetensi pegawai.
1. SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai
1.   SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian. 2. SOP
Kepegawaian.
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
pegawai.
1.   SK tentang penetapan
koordinator atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan
pada Kriteria 1.2.1. 2. SK tentang
penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi
bagi pegwai
1.   SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada kriteria
1.2.1 2.   SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
1. SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
1. SOP inspeksi fasilitas
1. Buktihasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior terhadap kode darurat
darurat (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas
minimal melampirkan daftar hadir
dan foto2 kegiatan simulasi.Catatan:
khusus untuk simulasi kode biru
minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior terhadap: Hasil
renovasi bangunan) yang dilakukan pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
oleh Tim PPI bekerja sama dengan bangunan)
Tim MFK serta dengan multidisplin
lainnya
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
1.   Surat permohonan kredensial dan/atau
rekredensial.2.   Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai. 2. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
1.  Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
2.  Instrumen survei kepuasan pegawai. 3.  Bukti
pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.4.  Bukti upaya perbaikan.
Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai.Catatan: Pengamatan surveior terhadap dokumen KTU:penggalian informasi terkait proses
dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk kepegawaian tiap pegawai serta
cetak dan/atau digital. kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
1.  Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.2.Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
1.   Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.
1.   Dokumen program K3.2. Bukti evaluasi
program K3.
. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
1.  Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan.2.Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
1.   Bukti pelaksanaan konseling terhadap
pegawai. 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling
Pengamatan surveior terhadap pengaturan
ruang yang aman apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan keterbatasan
fisik seperti menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (riskregister) program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
program manajemen risiko
1.   Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2.   Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.Catatan:Pemenuhan
huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan
angka (7) sesuai pada pokok pikiran.
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3
dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
kriteria 1.4.1)
1. Izin IPAL
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh ketersedian spill kit untuk penanganan
petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis tumpahan limbah B3
dari penanganan paparan/pajanan B3 atau
limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. 2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
analisis.
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok
pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
1.   Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan) 2.   Bukti hasil evaluasi
tahunan. 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi (minimal melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan laporan)
1.  Bukti rencana perbaikan program manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2.
Bukti pelaksanaan program manajemen
pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap alat
deteksi dini, jalur evakuasi, serta
Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian. keberfungsian alat pemadam api
2. Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
pemadam api
Kepala Puskesmas : Penggalian informasi
terkait proses, hasil,dan tindak lanjut
kredensial dan atau rekredensial tenaga
kesehatan
KTU : Panggilan terkait proses
pelaksanaan hasil dan tindak lanjut
KTU:penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:penggalian
informasi terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan kompetensi pegawai
KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi: penggalian
informasi terkait proses dan hasil
evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
pengumpulan dan pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas.
KTU:penggalian informasi terkait hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan
konseling bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator MFK dan
pasien:yang mudah dan aman bagi
pengguna yang keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator MFK penggalian
informasi terkait dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan dan
keamanan
fasilitas
Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan pekerja alih
kepada pengunjung, petugas dan pekerja daya:penggalian informasi terkait
alih daya sesuai dengan regulasi yang pelaksanaan identifikasi pengunjung,
ditetapkan Puskesmas petugas dan pekerja alih daya
pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian informasi
pemeliharaan fasilitas termasuk terkait pelaksanaan pemeliharaan
penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas yang ada di Puskesmas
fasilitas seperti penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.
Petugas Puskesmas penggalian informasi Surveior meminta petugas untuk
terkait dengan pelaksanaan kode darurat melakukan simulasi kode darurat (kode
yang di tetapkan oleh Puskesmas merah dan kode biru) yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Koordinator PPI dan Koordinator
MFK:penggalian informasi terkait dengan
penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan )
Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3 dan limbah
B3:penggalian informasi terkait proses
pengelolaan B3 dan limbah B3
Pengamatan surveior terhadap
penyediaan IPAL sesuai dengan surat
izin
Petugas kebersihan/ cleaning service,
koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas ditempat terjadinya
tumpahan:penggalian informasi terkait
penanganan tumpahan B3
Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung. penggalian informasi
terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
Petugas Puskesmas: penggalian
informasi kepada pelaksanaan simulasi,
evaluasi dan debriefing
setiap selesai simulasi
Pengamatan surveior terhadap penerapan Petugas Puskesmas:penggalian informasi
pengamanan yang ditetapkan oleh terkait dengan penerapan manajemen
Puskesmas seperti penerapan resiko risiko kebakaran
kebakaran, penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
c 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
d 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
1.4.6 a ASPAK (D). 0 ASPAK.
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
b 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
c 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
1.4.7 a ASPAK (D). 0 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
b 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
c 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
1.4.8 a 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
c 0
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0 Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
b 0
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
1.6 1.6.1 a 0
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
b 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
c 0
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
d 0
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
e 0
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
1.6.2 a mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). 0 bulanan dan triwulanan 4. Daftar Hadir Lokmin
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
b 0
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
c 0
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).
1.6.3 a 0
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
b 0
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
c 0
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
d 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
e 0
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
f 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
1.7 1.7.1 a 0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
b 0
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
c 0
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
d 0
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
e 0
SK tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
SOP pemeliharaan alat kesehatan
SOP pelaksanaan manajemen sistem Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas
utilitas dan sistem penunjang
lainnya.
Usulan peningkatan kompetensi
tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. SK Penetapan Pengelola
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
1.   SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja secara
2.   SOP Pemantauan dan evaluasi 3.   periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
SOP Supervisi 4.   SOP Lokakarya
mini 5.   SOP Audit internal 6. SOP dan evaluasi b)     Bukti pelaksanaan supervisi
Pertemuan tinjauan manajemen.
SK tim audit Internal beserta uraian
tugas dan tanggung jawab yang
dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. KAK audit internal
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
SK TPCB beserta uraian tugas tim
TPCB
1.   RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas 2. RPK Puskesmas
1.   Bukti pelaksanaan simulasi minimal
menyertakan notula dan foto- foto kegiatan
simulasi. 2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan kebakaran
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat
ke dinas
kesehatan)
1.   Jadwal pemeliharaan alat 2.   Bukti Pengamatan surveior terhadap alat
pemeliharaan alat kesehatan 3.   Bukti kalibrasi kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
alat kesehatan Catatan: Jika pelaksanaan dan kalibrasi
kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonanpengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
dan sistem penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas
Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas 2. Bukti tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/
semesteran/ tahunan.
1.   Bukti pelaksanaan pengawasan,
antara lain : a)     Buktipelaksanaan pemantauan
c)      Bukti pelaksanaan lokakarya mini, d) Bukti
audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
1.   Bukti hasil evaluasi 2.   Bukti tindak lanjut
terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, 3. Bukti hasil
kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1.     Bukti perbaikan kinerja dari hasil
pengawasan dan pengendalian yang dituangkan
ke dalam RPK. 2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
1. Dokumen PKP
1.   Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2.   Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung
Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto kegiatan 3.   Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan
Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaankegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan
1.   Rencana audit internal (audit plan), 2. Bukti
pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara
priodik.
1.  Laporan hasil audit internal . 2. Bukti umpan
balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1.   Jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2.   Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Undangan pertemuan tinjauan manajemen 3.   Puskesmas, dan petugas
Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi
hasil pertemuan tinjauan manajemen
1. Jadwal program pembinaan TPCB
1.   Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas 2.   Hasil
analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan 3.   Surat Tugas TPCB 4.
Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota
TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
1.   Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika
ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB. 2. Bukti umpan balik laporan
hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi
1.   Bukti hasil pendampingan penyusunan
rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan: a.
Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas b.   Notula
dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan. RUK dan RPK
c Daftar hadir
Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di
Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian pengelolaan keuangan yang
dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengunjung:penggalian informasi melakukan simulasi
terhadap sistem pengamanan kebakaran pengamanan kebakaran
Kepada petugas dan pengunjung
penggalian informasi terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat penggalian
informasi tentang mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan: penggalian informasi terkait
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:penggalian
informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang
mendapatkan pendidikan MFK:
Penggalian informasi terkait evaluasi dan
tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1.   Pengelola Keuangan:penggalian
informasi terkait proses pengelolaan
keuangan, 2. 2. 2. Kepala Puskesmas
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola
keuangan.
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu: penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja
untuk perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan
dasar perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
jawab Upaya Puskesmas:penggalian
informasi tentang pelaksanaan Lokmin
secara priodik
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:penggalian informasi
tentang pembahasan permasalahan
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:penggalian
informasi tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
danauditor internal: penggalian
informasi tentang pelaksanaan audit
internal
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan
auditor internal: penggalian informasi
tentang laporan dan umpan balik hasil
audit internal
PJ Mutu Koordinator Audit Internal,
auditor internal dan pihak yang
diaudit:penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
Puskesmas:penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:penggalian informasi tentang
laporan pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis
serta umpan balik hasil pembinaan
kepada puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
f 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
g 0
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 0
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
1.   Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas 2.
Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas
1.   Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan 2.   Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCBberdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauanmanajemen
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
Panggilan : informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan
kab/kota.
Nilai Bab

0.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR R D O W S FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
2.1 2.1.1 a 0
1.  SK tentang identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM, dan
keluarga dan individu yang merupakan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, pelaksana pelayanan UKM serta
sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. 2.
sasaran pelayanan UKM 2.SOP identifikasi lintas sektor:Penggalian informasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Data dukung identifikasi disesuaikan dengan
terkait proses analisis yang sudah
masyarakat, keluarga dan individu yang metode dilakukan terhadap hasil
merupakan sasaran pelayanan UKM yang dipilih untuk melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang masyarakat yang sudah diperoleh
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan:• 0.00%
Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Kepala Puskesmas, PJ UKM,

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
1.  Bukti analisis hasil identifikasi 2.  Rencana
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam kegiatan berdasarkan hasil analisis3.  Bukti
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
dilakukan analisis bersama lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:      a.
Undangan b. Daftar hadir
b 0 c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatanCatatan: Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat
dikerjakan dalam 1 form
Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor:Penggalian informasi
terkait proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah diperoleh

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang 1.    Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor merupakan bagian dari SK Indikator dilengkapi dengan analisis, dengan Koordinator Pelayanan UKM dan
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM, serta
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun analisis agar mengacu pada pedoman lintas sektor: Penggalian informasi
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). manajemen Puskesmas.2.   Rencana kegiatan terkait proses analisis yang sudah
berdasarkan hasil analisis.3.    Bukti dilakukan berdasarkan capaian
keterlibatan lintas program & lintas kinerja dengan memperhatikan
sektor,Notula yang diserta dengan foto hasil PIS PK
kegiatan minimal melampirkan:
• Undangan
c 0
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP Kepala Puskesmas, PJ UKM,
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM dan
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan pelaksana pelayanan UKM:
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data Penggalian informasi terkait hasil
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0 RUK yang disusun
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 1.  SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan Kepala Puskesmas,Pj UKM,
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas pemberdayaan masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu Koordinator Pelayanan UKM dan
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam pada pokok pikiran termasuk kegiatan pelaksana
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari pelayanan UKM serta masyarakat
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait isi
Masyarakat 2. Bukti RUK & RPK yang memuat kegiatan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2.1.2 a 0 dengan masyarakat Catatan: Bukti kesepakatan bersumber dari swadaya
disesuaikan masyarakat
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK dan RPK
 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 1.   Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, 2.   RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masyarakat. 3.   Bukti keterlibatan masyarakat
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
b 0 pertemuan minimal melampirkan daftar hadir,
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W). masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan disandingkan dengan hasil
kegiata. 2. Bukti hasil tindaklanjut dari
c 0 pelaksanaan evaluasi.
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan dalam RPK Puskesmas
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing RPKB masing-masing pelayanan UKM
b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai pelayanan UKM
c 0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan RPK Perubahan jika ada perubahan yang
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau disertai dengan dasar dilakukan
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). perubahan.perubahan, Contoh dasar
dilakukan perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19
dan Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
d 0 melakukan
Puskesmas menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan pelayanan UKM Puskesmas 2. Bukti
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kesepakatan jadwal bersama sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
2.2 2.2.1 a 0 pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
lintas program, dan lintas sektor melalui media regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
b 0
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
kegiatan (D, W). pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui
c 0
papan informasi, leaflet, dll
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan dengan metode umpan balik yang ditetapkan
sasaran. (D,W) oleh Puskesmas.
2.2.2 a 0
Kepala Puskesmas,Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi
Kepala Puskesmas,PJ UKM
Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan
Penggalian :informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: Penggalian informasi
terkait penyusunan jadwal kegiatan
UKM
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: Penggalian informasi
terkait penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM:Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1.   Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan pada EP "a" 2. Bukti rencana tindaklanjut dari Koordinator Pelayanan UKM dan
perbaikan pelayanan. (D,W) hasil analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan pelaksana pelayanan UKM:
EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang Penggalian informasi
sama (tidak harus dibuatkan terpisah) terkait: • identifikasi
penyusunan
analisis s.d
b 0 rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok 1.  Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi keluhan. 2. Bukti hasil evaluasi dari Koordinator Pelayanan UKM dan
(D, W). tindaklanjut. pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi
c 0 terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 1. SK Media komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada diPuskesmas (lihat bab I) 2. SOP
2.3 2.3.1 a 0 Komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Bukti Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor sebagaimana yang disebutkan dalam pokok Koordinator Pelayanan UKM dan
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. pikir 2 dengan melihat implementasi pelaksana pelayanan UKM, serta
(D, W) berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan lintas sektor Penggalian informasi
b 0
Puskesmas. terkait pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Jadwal pembinaan 2. Bukti hasil pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM yang dilaksanakan, minimal melampirkan UKM dan pelaksana pelayanan
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, notula atau catatan hasil pembinaan. UKM:Penggalian informasi terkait
2.4 2.4.1 a W). 0 pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1.  Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, dalam pelaksanaan kegiatan UKM 2. Hasil
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam analisis terhadap identifikasi masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang
tindaklanjut (D, W). telah dilaksanakan.3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis Catatan:
b 0 Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,Koordinator Pelayanan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut rencana tindak lanjut yang telah dituliskan UKM dan pelaksana pelayanan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pada angka 3 EP "b" UKM:Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) tindaklanjut yang dilakukan
c 0
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1.   Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM, Koordinator Pelayanan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi pelaksanaan di EP c 2. Bukti tindaklanjut atas UKM dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian hasil evaluasi yang telah dilakukan. UKM:Penggalian informasi terkait
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi dengan pelaksanaan evaluasi atas
(D,W). EP "c" dan tindaklanjut terhadap
d 0 hasil
evaluasi

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data SK tim pembina keluarga dan tim
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
2.5 2.5.1 a 0 dengan uraian tugas yang jelas

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga 1.  Jadwal kegiatan 2.  Surat Tugas Laporan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan Pembina keluarga Penggalian
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan kegiatan informasi terkait pelaksanaan
b tersebut (D, W). 0 kunjungan awal dan intervensi
awal

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks 1. Hasil IKS

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
c secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). 0

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 1.   Jadwal kegiatan 2. Daftar Hadir 3. Laporan UKM, Tim Pembina Keluarga,
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, hasil analisis kunjungan keluarga Koordinator pelayanan, pelaksana
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan 4. Materi yang disampaikan dan PJ Mutu: Penggalian informasi
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama terkait pelaksanaan kegiatan
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan pertemuan sampai dengan analisa
d 0 yang dihasilkan.
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
 Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan pelayanan, pelaksana: Penggalian
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar informasi terkait dengan
(D,W) hadir dan notula yang diserta dengan foto penyusunan intervensi lanjut
e 0 kegiatan.

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM: Penggalian informasi
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai terkait dengan koordinasi
terkait (D, W). dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh pelaksanaan intervensi lanjut yang
f 0 Puskesmas dilakukan

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah Tim pembina keluarga Penggalian
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap tingkatan wilayah informasi terkait analisis IKS awal
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam dan pemetaan masalah di tingkatan
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi wilayah
2.5.2 a 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 1. Rencana intervensi lanjut.
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang dituangkan dalam
b 0 notula pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan
Tim Pembina keluarga Penggalian
informasi terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi
lanjut

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga Penggalian
rencana yang disusun (D, W). informasi terkait pelaksanaan
c 0 rencana intervensi lanjut

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi Pj UKM, penanggung jawab UKP,
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan lanjut yang dilakukan kefarmasian dan laboratorium,
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan penanggung jawab jaringan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelayanan dan jejaring Puskesmas
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). Penggalian informasi terkait
d 0 pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj UKM
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam Penggalian informasi tentang
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan laporan seperti laporan supervisi, notula pelaksanaan evaluasi dan
penilaian kinerja (D, W). lokmin dan pertemuan lainnya yang tindaklanjut pada setiap tahapan
dilaksanakan oleh Puskesmas. PIS PK
e 0
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
f dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
1.   Bukti pelaksanaan intervensi lanjut 2.   Bukti Koordinator & pelaksana kegiatan
pemuktahiran / update UKM Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut dan
0 pemuktahiran
data yang dilakukan

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 1.   Sasaran Germas yang dapat diuraikan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). dalam dokumen RUK/RPK. 2. KAK
2.5.3 a 0 kegiatan Germas.

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan 1.   Jadwal kegiatan germas 2. Bukti Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM pelaksanaan penyusunan perencanaan Koordinator pelayanan UKM, dan
Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir pelaksana pelayanan
b 0 notula yang diserta dengan foto kegiatan UKM.Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan Germas.

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait melampirkan: - Undangan - Daftar Hadir Koordinator Pelayanan UKM dan
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksana pelayanan UKM serta
Germas (D, W). pelaksanaan kegiatan) lintas sektor Penggalian informasi
c 0 terkait dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 1.  Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM dan
sehat (D, W). masyarakat, keluarga dan individu dalam pelaksana pelayanan UKM:
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat Penggalian informasi terkait
(disertai kegiatan pemberdayaan
d 0 dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan IKS

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.   Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup germas 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap Koordinator Pelayanan UKM dan
sehat (D,W). hasil evaluasi pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
e 0 pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam target Kinerja Pelayanan UKM Promosi kinerja promosi kesehatan 2.
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Kesehatan sebagai bagian dari Analisis pencapaian targetindikator
2.6 2.6.1 a 0 indikator kinerja kinerja promosi kesehatan
Puskesmas

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.RPK tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial pelayanan UKM esensial promosi esensial promosi
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan kesehatan. kesehatan sesuai
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan UKM di dengan pokok pikiran
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Puskesmas minimal. Bukti
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pelaksanaan
ditetapkan (R, D, W)
kesehatan promosi kesehatan disesuaikan dengan PJ UKM, Koordinator Promosi
jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam Kesehatan
bentuk pertemuan, minimal melampirkan dan pelaksana
1. Undangan promkes :
b 0 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai Penggalian informasi
dengan foto kegiatan pelayanan promosi
3. Daftar hadir kesehatan

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.   Jadwal pemantauan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis PJ UKM, Koordinator Promosi
upaya yang telah dilakukan (D, W) Kesehatan
dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi
c 0
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi

promosi kesehatan Kesehatan
sesuai hasil dan pelaksana
pemantauan dapat promosi kesehatan :
berupa RUK atau Penggalian informasi
RPK perubahan upaya menyusun
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0 2. Bukti hasil promosi kesehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 0
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM promosi kesehatan 2. Bukti pelaporan Koordinator
capaian indikator pelayanan UKM promosi promosi kesehatan
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai dan pelaksana :
mekanisme yang telah ditetapkan. . Bukti Penggalian informasi
pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan terkait pencatatan dan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja pelaporan promosi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan: kesehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran dan kinerja penyehatan pelaksana
disertai dengan analisisnya (R, D, W). target Kinerja lingkungan penyehatan
Pelayanan UKM 2. Analisis lingkungan
Penyehatan pencapaian target Penggalian
lingkungan sebagai indikator kinerja informasi terkait
bagian dari indikator penyehatan pencapaian
2.6.2 a 0 kinerja Puskesmas lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, UKM penyehatan pikiran minimal. Bukti pelaksanaan penyehatan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, lingkungan disesuaikan dengan jenis kegiatan. lingkungan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian
pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan: informasi terkait
ditetapkan (R, D, W)
Puskesmas 1. Undangan upaya promotif
b 0 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dan preventif
pelayanan UKM dengan foto kegiatan UKM pelayanan
penyehatan 3. Daftar hadir penyehatan
lingkungan lingkungan
 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,Koordinator
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
upaya yang telah dilakukan (D, W). capaian indikator lingkungan dan
penyehatan pelaksana
lingkungan yang penyehatan
disertai dengan lingkungan
analisis Penggalian
informasi upaya
c 0 pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM Koordinator
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat Promosi
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK Kesehatan dan
bulanan 2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksana promkes :Penggalian
informasi upaya menyusun rencana
d 0 tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 0
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.   Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelayanan UKM penyehatan lingkungan 2. UKM, Koordinator
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan dan pelaksana
UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala penyehatan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah lingkungan :
ditetapkan. Bukti pelaporan indikator kinerja Penggalian
penyehatan lingkungan yang terintegrasi informasi terkait
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada pencatatan dan
Dinas Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan penyehatan lingkungan
pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
2.6.3 a 0
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
indikator kinerja Puskesmas kesehatan keluarga

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK Tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pelaksana kesehatan keluarga
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan UKM kesehatan keluarga pikiran minimal.
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Bukti pelaksanaan Penggalian informasi pelayanan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SK tentang pelayanan UKM di disesuaikan dengan jenis kegiatan Misal, kesehatan keluarga
apabila
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas 4. SOP sesuai dengan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
pelayanan UKM kesehatan keluarga melampirkan:
1. Undangan
b 0 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.   Jadwal pemantauan PJ UKM Koordinator dan pelaksana
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan kesehatan keluarga :
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator Penggalian informasi upaya
kesehatan keluarga yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
c 0 analisis pelayanan kesehatan
keluarga

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan PJ UKM Koordinator dan pelaksana
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang keluarga sesuai hasil pemantauan dapat kesehatan keluarga:
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan menyusun rencana tindak lanjut
d 0 2. Bukti hasil tindaklanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
2.6.4 a 0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
b 0
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
c 0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
d 0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
2.6.5 a 0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
b 0
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan keluarga: Penggalian
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada informasi terkait pencatatan dan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang pelaporan kesehatan keluarga
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
gizi
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana gizi :
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis penggalian informasi pelayanan
kegiatan. gizi
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
1.   Jadwal pemantauan PJ UKM Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi gizi :
yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
1.   Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK gizi :
perubahan atau RPK bulanan 2. Bukti hasil
tindaklanjut penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai Pencegahan dan
dengan pokok pikiran minimal. Bukt Pengendalian Penyakit : penggalian
iPelaksanaan disesuaikan dengan jenis informasi pelayanan kesehatan
kegiatan. lingkungan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.   Jadwal pemantauan PJ UKM Koordinator dan pelaksana
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Pengendalian Penyakit : penggalian
disertai dengan analisis informasi pelayanan kesehatan
lingkungan penilaian pelayanan
c 0 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.   Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai Pencegahan dan Pengendalian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Penyakit :
perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak lanjut
d 0 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah UKM pencegahan dan pengendalian penyakit Koordinator dan pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan pencegahan dan pengendalian
ditetapkan (R, D, O, W). UKM pencegahan dan pengendalian penyakit penyakit:
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
pencegahan dan pengendalian penyakit yang Penyakit
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
e 0 Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan Hasil analisis penetapan
pemberlakukan saat UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah yang terintegrasi dengan SK Jenis dilaksanakan survei
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 0 pelayanan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). dan target Kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan indikator kinerja
b 0 Puskesmas

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM Koordinator dan pelaksana
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan 2. KAK pelayanan UKM pengembangan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas UKM Pengembangan :
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pengembangan. dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). Misal, apabila kegiatan dalam bentuk promotof dan preventif UKM
pertemuan, minimal pengembangan
melampirkan 1. Undangan
c 0 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan PJ UKM Koordinator dan pelaksana
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut terhadap upaya UKM pengembangan:
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). UKM pengembangan pemantauan Penggalian informasi upaya
capaian indikator pemantauan dan penilaian UKM
d 0 pengembangan

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen berdasarkan hasil pemantauan UKM pengembangan:Penggalian
perencanaan (D, W) informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak
e 0 lanjut
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
f 0
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
2.8 2.8.2 a 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
b 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
c 0
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan
jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
0 pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri
dari :
0 1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal
berupa catatan atau rekomendasi hasil
0 supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
0
1.     Jadwal pemantauan
2. Bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti
pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini
bulanan minimal
terdiri dari :a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan
dan pelaporan UKM Pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi
koordinator dan pelaksana UKM
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ UKM
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Penggalian informasi
terkait penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan
pelaksana Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan
PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana Penggalian informasi
terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
dan jadwal
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
PJ UKM koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 1.Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ UKM,
bersama lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil pemantauan yang Lintas Program, Lintas Sektor
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penyesuaian rencana
jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam
W)
bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
d 0 • Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,koordinator pelayanan,
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator rencana kegiatan sesuai mekanisme pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, penyampaian informasi yang ditetapkan LS
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). Penggalian informasi terkait
e 0 informasi penyesuaian rencana
kegiatan

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
2.8.3 a 0 Puskesmas (lihat dibab I)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan dan
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja 2. SOP Pencatatan dan pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode pelaksana
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan Lihat di bab I sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi kegiatan
yang telah ditetapkan. (R, D,W) Puskesmas. mengumpulkan data capaian
b 0 indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan PJ UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan lintas program minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
c program. (D,W) 0 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan dengan lintas program

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM, koordinator, pelaksana
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
d 0
sesuai hasil
pembahasan

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
e 0 Puskesmas.

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya terhadap laporan kinerja Puskesmas
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
g 0 Kabupaten/Kota

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal Kapus PJ UKM, koordinator dan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM terdiri dari : pelaksana
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja • Daftar hadir
2.8.4 a dua kali dalam setahun (R, D, W). 0 • Notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus,PJ UKM, koordinator dan
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut
b 0 untuk indikator yang
tidak tercapai

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan
c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0 Kab/ Kota

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Buki umpan balik
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0 Puskesmas

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
e 0
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR R D O W S FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
dan kebutuhan khusus (R). kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
3.1 3.1.1 0 Kebutuhan Pasien dengan resiko, 0.00%
kendala, dan kebutuhan Khusus.

b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien Simulasi terhadap petugas tentang
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan dari pendaftaran sampai dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan pemulangan dan rujukan) • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang 1. pelayanan yang memperhatik an hak dan
keselamatan pasien 2. SK tentang kewajiban • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas dalam menyampaikan kewajiban pasien,
(R, O, W, S). menginformasikan hak dan kewajiban • Penyampaian informasi tentang informasi tentang hak dan kewajiban pasien, 2. proses identifikasi pasien termasuk
serta memperhatikan keselamatan hak dan kewajiban kepada pasien • proses identifikasi penanganan jika ditemukan kendala dalam
pasien pasien di pendaftaran, dan pelayanan (misal kendala bahasa)
3. SOP pendaftaran • pemahaman pasien tentang hak dan
0 4. SOP informed consent kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan
pasien

c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi terkait
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, • Informasi tentang jenis kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, pelayanan dan tarif, jadwal wawancara
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas pelayanan,
rawat inap (O, W). • Informasi kerjasama rujukan,
0 informasi ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas
rawat inap

d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi tentang
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). pemberian informasi persetujuan pasien
sebelum dilakukan
0 pelayanan

a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
3.2 3.2.1
1.   SK pelayanan klinis tentang 1.   Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi
pengkajian, rencana asuhan, pemberian dan dokter yang dituangkan ke proses: terkait skrining dan pengkajian awal secara
asuhan dan pendidikan dalam form pengkajian skrining 2. 2. • Pengkajian awal paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan
pasien/keluarga 2. SOP pengkajian Telaah rekam medis jika ada keluhan • Triase (proses skrining) dan pelayanan pasien
awal klinis (screening) yang meliputi: nyeri lokasi nyeri
kajian medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
0 3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 1. SK pelimpahan wewenang 1.   Dokumen kualifikasi petugas yang
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada dilimpahkan sesuai dengan yang
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, 2. SOP pelimpahan wewenang ditetapkan dalam Surat Keputusan
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan Kepala Puskesmas. 2. Telaah RM
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, : Bukti dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis sesuai
D).
0 dengan kewenangan delegatif yang
diberikan.

c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil 2. Bukti dilakukan asuhan pasien farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalia
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O- informasi terkait rencana asuhan
(D, W). A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective O : Objective A :
0 Assesment P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT

d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
Terintegrasi/CPPT farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
0 secara kolaboratif

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior Pelaksanaan
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode penyuluhan/pendi dikan kesehatan penyuluhan/pend idikan
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). kepada pasien/keluarga kesehatan bagi pasien dan
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
0 keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi

f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Dokumen Informed Concent
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan kegawatdaruratan Simulasi pelaksanaan triage
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 2. SK tentang triase pelaksanaan pelayanan klinis dan
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata laksana Triase, triase Penggalian informasi terkait pelaksanaan
4. SOP triase, prosedur triage
3.3 3.3.1 0 5. SOP Penanganan gawat darurat

b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan stabilisasi, proses penanganan pasien
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 2. SSOP Rujukan 2. Bukti rujukan (pelaksanaan stabilisasi
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, pelaksanaan rujukan yang berisikan dan komunikasi sebelum rujukan)
D, O). 0 komunikasi dan SBAR sebelum
rujukan, observasi selama rujukan,

a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, anastesi proses pelayanan anastesi oleh kesehatan.
O, W). 2. SOP pelayanan anastesi tenaga kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
3.4 3.4.1 0 kondisi di Puskesmas) anestesi lokal di puskesmas

b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Telaah rekam medis
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada Penggalian informasi tentang rencana asuhan
3.5 3.5.1 pasien (R, D, W). 0 pasien gizi

b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 1. SOP Penyiapan makanan 1.   Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang cara penyimpanan makanan penyimpanan makanan
0 cepat membusuk
O, W).).

c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 2. SOP Pemberian makanan makanan sebelum diberikan ke proses distribusi dan pemberian Penggalian informasi tentang distribusi dan
D, O, W) pasien makanan kepada pasien pemberian makanan kepada pasien
2. Form distribusi makan
0 3. Jadwal pemberian makan pada
pasien

d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti dilakukan pemberian edukasi
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan gizi kepada pasien dan / atau
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). keluarga pasien jika keluarga ikut
0 menyediakan makanan bagi pasien

e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi Penggalian informasi tentang
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Pasien Terintegrasi) dalam rekam pelaksanaan
medis kolaboratid dalam merencanakan,
0 memberikan dan memantau pelayanan gizi

f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam CPPT ( Catatan Perkembangan
rekam medisnya (D). Pasien Terintegrasi) dalam rekam
0 medis

a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak pemulangan pasien gawat darurat, medis pasien pulang/ dirujuk, dan
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pasien dengan persalinan dan bayi catatan Tindak lanjut
pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
3.6 3.6.1 0 pasien,

b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat Bidan
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). Telaah catatan dalam resume medis pemberian resume medis
yang diberikan kepada pasien, oleh tenaga medis pada saat Penggalian informasi tentang pemberian
0 didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan resume medis pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan

a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan 2. Informed consent Penggalian informasi tentang pelayanan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk rujukan dan persetujuan untuk dilakukan
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0 rujukan
lain (D, W). Catatan: Jika ada kasus rujukan

b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR Petugas yang memberikan rujukan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi dan TBAK) dengan fasilitas Penggalian informasi tentang pelaksanaan
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi kesehatan rujukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang 2. Telaah Rekam medis (catatan menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0 stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke monitoring /stabilisasi pasien
FKTRL), Catatan: Jika ada kasus rujukan
dapat terjamin (D,
3. Ceklist persiapan pasien rujukan
W).

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 1.  Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 2. Bukti serah terima pasien yang Penggalian informasi tentang proses serah
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). dilengkapi dengan SBAR, stempel terima pasien termasuk implementasi SBAR
FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan
0 3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan

a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang Pengamatan surveior terhadap
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang oleh dokter/ pelaksanaan pengkajian ulang
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk dokter gigi tentang kondisi pasien kondisi pasien program rujuk
ditetapkan (R, D, O). balik FKTRL dan tindak lanjut program rujuk balik balik
3.7.2 0 2. Surat rujuk balik dari RS

b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan Telaah rekam medis/CPPT tentang Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut rekomendasi umpan pelaksanaan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, balik rujukan terhadap rekomendasi umpan Penggalian informasi tentang tindak lanjut
W). 0 balik rujukan terhadap rekomendasi umpan balik rujukan

c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam Hasil pelaksanaan monitoring proses
formulir pemantauan (D). rujukan balik dalam CPPT
0

a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di Penggalian informasi tentang
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; 2. SK tentang akses rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak Puskesmas penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan
(2) pendistribusian rekam medis; boleh dipakai dalam rekam medis data dan pengkodean dan penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 3. SOP pelayanan rekam medis 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pemusnahan rekam medis
pada rekam medis
(4) pengolahan data dan pengkodean;
4. SOP pengisian rekam medis berita acara pemusnahan rekam
(5) klaim pembiayaan; medis, sesuai ketentuan peraturan
(6) penyimpanan rekam medis; perundang-undangan
3.8 3.8.1 (7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, pengisian rekam medis Gigi dan/ atau tenaga kesehatan
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan Penggalian informasi tentang pengisian rekam
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan medis
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
3.9 3.9.1
1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
0 4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
 b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1. SOP pelabelan reagen esensial dan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 2. SOP penyimpanan reagen esensial
reagen tidak tersedia (R, D, W). dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan
dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia
0 5. Check list monev ketersediaan
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti penyimpanan dan Penggalian informasi tentang Pengelolaan
pelabelan reagensia sesuai dengan reagen, pelabelan dan penyimpanan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia

c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior terhadap Petugas Laboratorium
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 pelaksanaan pelayanan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1 pelayanan laboratorium meliputi angka 1
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran
0

d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 1.SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 2. SOP Pemantapan Mutu Internal 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila pelaksanaan PMIdan bukti Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 3. SOP Pemantapan Mutu Ekste terjadi penyimpangan dilakukan PME dan hasil PME
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1. Bukti hasil evaluasi terhadap Petugas Laboratorium
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
0 pelaksanaan evaluasi pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat Puskesmas

2. Bukti Penyusunan Formularium
3.10 3.10.1 0 Obat

b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 2. SOP tentang pengelolaan sediaan pengelolaan dan penggunaan obat pengelolaan sediaan farmasi farmasi dan bahan medis habis pakai
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). farmasi dan bahan habis pakai oleh Dinas Kesehatan dan bahan medis habis pakai
2. Bukti penerimaan obat dan kartu
stok obat
0 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO

c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT pelaksanaan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W). 0 2. SOP pelayanan farmasi klinik rekam medis pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik

d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) kajian resep dan pemberian obat Penggalian informasi tentang kajian resep dan
0 pemberian obat

e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0 pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 1. SOP penyediaan dan penyimpanan Bukti penyediaan obat emergensi Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat gawat darurat serta monitoringnya tempat penyimpanan obat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang pelaksanaan
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 2. SOP pemantauan/ monitoring obat pemantauan dan penggantian obat pengelolaan obat
0 gawat darurat secara berkala emergensi,jumlah stock obat gawat darurat
dengan kartu stock obat

g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat Petugas farmasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). dan kesesuaian peresepan dengan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
formularium evaluasi dan tindaklanjut terhadap
2. Bukti hasil tindaklanjut dari ketersediaan obat dan kesesuain peresepan
pelaksanaan evaluasi obat dan dengan formularium.
0 kesesuaian peresepan dengan
formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
4.1 4.1.1 a 0
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
stunting. (R, W)
b 0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
c yang telah ditetapkan (R, D, W). 0
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
d 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 0
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
4.2 4.2.1 a 0
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R, W).
b 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
c 0
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
d Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 0 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
e 0
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
f pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). 0 pemantauan dan evaluasi
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 0
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
4.3 4.3.1 a 0
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
b 0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
c 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
d 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
e kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka 0 bab II)
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
f 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 0
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
4.4 4.4.1 a 0
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R).
b 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 0 SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
R D
SK Indikator kinerja dan target terkait
pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat telah ditetapkan.
di bab I
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi Bukti pencapaian indikator kinerja dalam
yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi yangterintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
III)
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab kematian bayi.
II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan
SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK jumlah
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di kematian bayi di
bab I
Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
1.   RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program imunisasi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2 2. RPK
Bulanan program imunisasi.
3. KAK terkait program imunisasi
SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan
logistik
1.SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu
vaksin
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: Puskesmas
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada
di bab I
SK indikator dan target kinerja
Tuberkulosis yang merupakan bagian dari tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
indikator & target kinerja pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P 2. RPK Bulanan
program penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
Bukti pencapaian indikator stunting yang
disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi
pada EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
3. Bukti pelaporan kasus stunting di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Bukti pelaksanaan:.
Pemberian pelayanan ANC 2.
Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
Puskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
1. Bukti pemantauan suhu vaksin
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
1.   Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan program imunisasi di
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
O W
ketersediaan alat,obat, bahan habis pakai informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan
dan prasarana pendukung pelayanan
termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan alat yang
harus ada di Puskesmas.
1.
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan vaksin dan logistik
Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantau vaksin dikelola sesuai standar
S FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya 0.00%
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program pencegahan dan penurunan stunting
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan: Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi Penggalian
habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned
Penggalian informasi tentang pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi,termasuk pelaksanaan pelayanan
PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi
Pj UKP Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin
dan
logistik program imunisasi
Pj UKP Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana imunisasi: Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas PJ UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
 Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
d 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
f 0
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
g 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).
h 0
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
4.5 4.5.1 a 0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
b 0
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
c 0
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
d 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
f 0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 0
1.   SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior terhadap Pj UKP,Koordinator dan/ atau pelaksana TB
dan Non OAT 2. SOP OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
pengelolaan OAT dan non OAT non OAT Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB laksana pasien TB di Puskesmas
1.   SK tentang media komunikasi dan 1.  Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. program penanggulangan tuberkulosis 2. Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas
SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai sektor: Penggalian informasi terkait koordinasi dan
II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada pelaksanaan kegiatan
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat penanggulangan tuberkulosis
dokumen regulasi pada EP b).
1.   Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan tindaklanjutnya
pemantauan dan evaluasi
1.     SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1.   Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas 2. Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. SOP Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
merupakan bagian dari indikator & target disertai dengan analisisnya pelaksanan PTM: Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM di bab II proses penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
program pengendalian Penyakit Tidak pelaksanan PTM: Penggalian
Menular yang terintegrasi dengan RUK dan informasi terkait proses penetapan program PTM
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. program pengendalian Penyakit Tidak Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM: Penggalian
SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II) menular informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai kegiatan Penanggulangan PTM
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
2. SOP pelaksanaan pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan kader:
terkait kegiatan PTM di Posbindu Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap tata Pj UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata
secara terpadu terhadap pasien laksana PTM secara terpadu laksana PTM secara terpadu
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2.
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Pelaksana PTM:
pemantauan dan evaluasi
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi penanggulangan
PTM
1.   SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. 1.   Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK 2. Bukti Pelaksana PTM:
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di pelaporan kasus PTM kepada Kepala Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
ditetapkan. Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR R D O W S FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan PJ mutu
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan terintegrasi dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait penyusunan
program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan program mutu di Puskemsas
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian
5.1 5.1.1 a 0 tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung 0.00%
jawab Puskesmas

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu PJ Mutu dan Tim mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang Penggalian informasi terkait proses
dilakukan. pelaksanaan dan evaluasi program
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
peningkatan
mutu
b 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu PJ mutu dan tim mutu Penggalian
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berdasarkan evaluasi informasi dalam proses evaluasi program
berkesinambungan (D, W). mutu, penyusunan rencana perbaikan,
c 0 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan tindak lanjut upaya perbaikan
mutu secara berkesinambungan berkesinambungan

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
d kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Bukti pelaksanaan komunikasi program PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
peningkatan mutu sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
0 ditetapkan oleh Puskesmas komunikasi program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas
dilengkapi dengan profil indikator (R). yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas,
5.1.2 a 0 2. Profil indikator mutu Puskesmas"

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
(D, W). indikator mutu dan periode pelaporan Penggalian informasi terkait pengukuran
b 0 indikator mutu

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana hasil pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait proses evaluasi
c perbaikkan (D, W). 0 pengukuran mutu

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan terhadap proses validasi PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). indikator mutu sesuai pokok pikiran hasil pengumpulan data indikator mutu
Puskesmas Penggalian informasi terkait proses validasi
hasil pengukuran
5.1.3 a 0 indikator mutu

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu Tim mutu dan PJ indikator mutu
pikiran (D, W). sesuai dengan pokok pikiran
Penggalian informasi terkait analisis data
b 0 capaian indikator

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis 0 Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) berdasarkan hasil analisis
c Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu PJ mutu dan tim
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang Penggalian informasi terkait tindak lanjut
diserta dengan foto kegiatan dan evaluasi program
d 0
mutu

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota yang ditetapkan indikator mutu melalui aplikasi mutu Kab/ Kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). fasyankes
e 0 Penggalian informasi terkait pelaporan
indikator mutu

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas telah
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu mengujicobaka n rencana peningkatan
W). dan capaian indikator mutu Penggalian informasi terkait penyusunan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1
proses peningkatan mutu (PDSA) dan 5.1.2 (D, W).
5.1.4 a 0 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana berdasarkan hasil capaian indikator
peningkatan mutu mutu

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim Penggalian informasi terkait Terdapat bukti Puskesmas telah
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu melakukan evaluasi dan
W). a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil (PDSA) tindak lanjut
b 0 evaluasi berdasarkan hasil capaian indikator terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu mutu (D, W).

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program peningkatan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya peningkatan mutu mutu di Puskesmas dikomunikasika n
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan Penggalian informasi terkait dan disosialisasikan kepada LP dan LS
mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu pendokumentasia n dan komunikasi upaya serta dilakukan pendokumentas ian
sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan perbaikan. kegiatan program peningkatan mutu
oleh Puskesmas (D, W).
c 0
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam peningkatan mutu kepada dinas
sekali (D, W). laporan kinerja Puskesmas Penggalian informasi terkait laporan hasil kesehatan daerah kabupaten/kot a
d 0 program peningkatan mutu ke Dinkes minimal setahun sekali (D,W )
termasuk pelaporan INM

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya Penggalian informasi kepada PJ Manajemen
5.2 5.2.1 a 0 resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, Penggalian informasi, tentang progress
Bukti pelaksanaan pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
W)
b 0 manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd
b). (4)

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko Penggalian informasi tentang proses
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar yang terangkum dalam daftar resiko identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
c resiko (D, W). 0

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas Bukti profil resiko Penggalian informasi proses penyusunan
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis profil resiko
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan Bukti rencana penanganan risiko, yang di
dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
5.2.2 a meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 0

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress pelaksanaan
rencana penanganan (D,W). penanganan risiko rencana penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan yang
b 0 ditemukan

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Penggalian informasi upaya solusi atas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
dan lintas sektor terkait (D, W). serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor kabupaten/kota dan lintas sektor
c 0
dalam membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian informasi proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) FMEA
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang siapa saja yang
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, pelaksanaan identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi pasien dan cara
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi pasien
5.3 5.3.1 a 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada petugas
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis identifikasi pasien dengan kondisi Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi
b pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0 khusus pasien apabila ditemukan pasien dengan
ditetapkan (R, D, O, W). kondisi khusus

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang proses
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dimasukkan dalam rekam medis pasien pelaksanaan TBAK atau SBAR
5.3.2 a 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis 2.Telaah Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta untuk
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, buku pencatatan hasil laboratorium pelaporan kondisi pasien dan mensimulasika n pelaporan nilai kritis
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan pelaporan nilai kritis
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR Panggalian informasi tentang Puskesmas diminta untuk mensimulasika n
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten pelaksanaan komunikasi efektif pada komunikasi efektif pada proses serah terima
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan proses serah terima pasien pasien
c 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama mirip perlu diwaspadai dan obat dengan obat dengan nama dan rupa mirip
5.3.3 a 0 nama atau rupa mirip
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- obatan
2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain psikotropika/narkotika dan obat- yang perlu diwaspadai (high alert).
b 0 yang perlu diwaspadai (high alert) obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert)

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses Petugas Puskesmas diminta
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan medis yang mensimulasika n proses penandaan sisi
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang operasi/tindakan medis. Catatan: dilakukan di Puskesmas operasi/tindaka n medis
ditetapkan (R, O, W, S). Observasi dilakukan apabila ada kasus
5.3.4 a 0 yang memerlukan operasi/tindakan
medis

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar benar pasien dan benar prosedur, sebelum pelaksanaan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar
(D, O, W). dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti prosedur, sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis operasi/tindakan medis. Catatan: operasi/tindakan medis.
Observasi dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/tindakan
b 0 medis

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out) sebelum
atau meluruskan kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
Catatan: Observasi dilakukan apabila
c 0 ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan Medis

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan
5.3.5 a 0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan surveior terhadap budaya Penggalian informasi kepada petugas
ditetapkan (D, O, W). kebersihan tangan di Puskesmas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
b 0 3. Peluang kebersihan tangan

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di 1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Puskesmas Petugas Puskesmas diminta
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap di rawat jalan pelaksanaan penapisan pasien dengan untuk mengetahui tingkat pemahaman mensimulasika n tata cara penapisan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD risiko jatuh tentang tata cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
5.3.6 a 0 tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
inap/IGD)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi Penggalian informasi tentang evaluasi dan
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko risiko terhadap situasi dan lokasi yang tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
b 0 tindaklanjut dari hasil evaluasi

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
5.4 5.4.1 a terhadap insiden (R, D, W).
1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal Penggalian informasi tentang proses
2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien atau eksternal pelaporan insiden keselamatan pasien
secara internal 2. Bukti analisis, investigasi insiden
3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien 3. Bukti
0 secara eksternal tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
terjadinya insiden secara berulang
 Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
b sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). 0 terjadi KTD atau sentinel
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
5.4.2 a 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
b 0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
c 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
b 0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
5.5.2 a 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
b 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
5.5.3 a 0
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
5.5.4 a 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
b 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
c 0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
5.5.5 a 0
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
b 0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
5.5.6 a 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
b lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
1. SOP Perencanaan PPI
2. SOP Pelaksanaan PPI
SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar Pengamatan surveior terhadap
Penggunaan APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan pasien
dengan benar dll
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien
untuk mencegah terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk
mencegah terjadinya transmisi
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan
IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri
dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang
dalam SOP, untuk laporan terhadap penemuan
perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal
1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan
internal dimana komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat
dalam RUK dan RPK Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PPI
dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
1.   Data supervisi/hasil audit Program PPI
2. Jika ada renovasi
dilakukan Icra kontruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil
ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di pelaksanakan penerapan kewaspadaan penerapan kewaspadaan standar
Puskesmas standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Bukti MOU dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien seperti penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan edukasi
jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan
dan peralatan kebersihan
tangan
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap
pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP
Penggalian informasi terkait proses
Pengamatan surveior terhadap
tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi terkait proses
pemisahan pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi penularan sesuai prosedur pelayanan untuk mencegah
dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah
transmisi
Penggalian informasi tentang proses
pelaporan insiden keselamatan pasien ke
KNKP
Penggalian informasi terkait latar belakang
penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata
pasien
Penggalian informasi alur pelaporan dan
sistem jaminan kerahasiaan pelapor
Penggalian informasi kepada petugas
Puskesmas, terkait pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam kode etik
dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penggalian Informasi terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
Penggalian Informasi terkait pelaksanaan
audit program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi
Penggalian Informasi terkait penyusunan
ICRA program dan penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI
Penggalian informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan tangan kepada petugas
Puskesmas dan Pasien
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan tangan
pemisahan pelayanan pasien dan penerapan
terjadinya transmisi
Penggalian informasi terkait proses
monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
sektor
Penggalian informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

0.00% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%
 Tabel Contoh Penentuan Skor Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas

KRITERIA NILAI TERCAPAI PENUH SKOR 10 TERCAPAI SEBAGIAN SKOR 5 TIDAK TERCAPAI SKOR 0

NO PEMENUHAN EP (≥ 70%) (30% – 69%) (< 30%)   TDD

Regulasi sesuai dengan yang Kelengkapan regulasi ≥ 70%
1 dijelaskan di maksud dan tujuan padastand (baik untuk yang hanya Kelengkapan regulasi 30% -69% Kelengkapan regulasi < 30% Tidak dapat diterapkan
ar diminta 1 maupun lebih dari1 regulasi)
Dokumen rapat/ pertemuan:
2 meliputi undangan, materi rapat,daftar Kelengkapan bukti dokumen rapat ≥ 70% Kelengkapan bukti dokumen rapat 30% – 69% Kelengkapan bukti dokumen rapat < 30% Tidak dapat diterapkan
hadir, notulen rapat

Dokumen orientasi staf: meliputi
3 kerangka acuan yang dilengkapi Kelengkapan bukti dokumen rapat ≥ 70% Kelengkapan bukti dokumen rapat 30% – 69% Kelengkapan bukti dokumen rapat < 30% Tidak dapat diterapkan
jadwal  acara, undangan, daftar hadir,lapora
n hasil orientasi

Hasil observasi pelaksanaan/
4 pelayanan sesuai regulasi
Hasil wawancara dari pemenuhan
5 persyaratan yang ada di EP
≥ 70%
Contoh : 7 – 10 dari 10 kegiatan/
pelayanan yang
diobservasi sudah memenuhi
Jawaban “ya” atau”selalu
< 30%
30% – 69% Contoh : 3 – 6 dari 10 kegiatan/
pelayanan yang diobservasi sudah memenuhi Contoh : 1 dari 10 kegiatan/ Tidak dapat diterapkan
pelayanan yang diobservasi sudah
memenuhi
Jawaban “biasanya” atau “kadang-kadang” Jawaban “jarang” atau “tidak pernah” Tidak dapat diterapkan

6 Hasil simuasi staf sesuai regulasi
≥ 70%
Contoh : 7 – 10 dari 10 kegiatan/
pelayanan yang diminta simulasi sudah
memenuhi
< 20%
30% – 79% Contoh : 3 – 6 dari 10 kegiatan/
pelayanan yang diminta simulasi sudah memenuhi Contoh : 1 dari 10 kegiatan/ Tidak dapat diterapkan
pelayanan yang diminta simulasi sudah
memenuhi