Anda di halaman 1dari 2

FR.

APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap : Tanzilla Ahmad Nadhil AS Shafir
No KTP/ NIK : 3576010605010004
Tempat / tgl. lahir : Mojokerto

Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita


Kebangsaan : Indonesia
: Lingk Prajurit Kulon Gg VIII
Alamat Rumah

Kodepos : 61323
No. Telepon : Rumah :- Kantor: -
HP / E-mail : HP :081515804605 e-mail :ahmadtanzilla559@gmail.com
1) .D-III Manajemen Logistik Industri Elektronika
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan 3) .

2) Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/ Politeknik APP Jakarta
:
Perusahaan
Jabatan : Mahasiswa

Alamat : JL.Timbul No.34,RW.5,Cipedak,Kec.Jagakarsa.Kota Jakarta Selatan

Kode Pos : 12630


No. Telp/Fax : (021)-7867382
E-mail : HP: e-mail: info@poltekapp.ac.id

Bagian 2: Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : WAREHOUSE SUPERVISOR


No Skema : SKM 01/PS-MLIE/2019
Tujuan Asesmen*) : ☐ Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

Jenis Standar
No Kode Unit Judul Unit (SKKNI/Standar Internasional/
SKKK)
SKKNI No. 94 tahun
1. H.52LOG00.015.1 Mengelola pengiriman barang/muatan/kargo
2019
BNSP 2019 1
SKKNI No. 94 tahun
2. H.52LOG00.016.1 Menggunakan sistem untuk mengelola stok
2019
SKKNI No. 94 tahun
3. H.52LOG00.017.1 Memantau fasilitas penyimpanan
2019
SKKNI No. 94 tahun
4 H.52LOG00.018.1 Melakukan proses induksi
2019
SKKNI No. 94 tahun
5 H.52LOG00.019.1 Memimpin tim/kelompok kerja
2019
SKKNI No. 94 tahun
6 H.52LOG00.020.1 Mengkonsolidasikan pengiriman
2019
SKKNI No. 94 tahun
7 H.52LOG00.021.1 Mengumpulkan, menganalisa data dan informasi tempat kerja
2019
SKKNI No. 94 tahun
8 H.52LOG00.022.1 Menilai dan mengkonfirmasi kebutuhan transportasi pelanggan
2019
Melaksanakan dan memantau prosedur kesehatan dan SKKNI No. 94 tahun
9 H.52LOG00.023.1
keselamatan kerja 2019

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon


ADA *) TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat
Transkrip Nilai Semester 1 s/d 5
1. ☐ ☐ ☐
2. FC/Scan KTP ☐ ☐ ☐
3. Pas Foto latar belakang berwarna ☐ ☐ ☐
4. ☐ ☐ ☐
5. ☐ ☐ ☐
*) Pilih dan centang yang sesuai 

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :


Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal

☐ DITERIMA Sebagai Peserta Sertifikasi


Tanda tangan
( pilih yang relevan)
☐ TIDAK DITERIMA
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tandatangan

BNSP 2019 2

Anda mungkin juga menyukai