FR.

APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap : Lu'lu Urfah
No KTP/ NIK : 3329096509990004
Tempat / tgl. lahir : Brebes, 25 September 1999

Jenis kelamin*) : Laki-laki √ Wanita

Kebangsaan : Indonesia
:
Alamat Rumah Jln. P. Diponegoro No.64 Rt:003 Rw:015 Brebes, Jawa Tengah

Kodepos : 52212
No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : 087887345808 e-mail : Luluu.uurfah@gmail.com
1) . D3 Manajemen Pemasaran Industri Elektronika
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan 3) .

2) Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kode Pos :
No. Telp/Fax :
E-mail : HP: e-mail:

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Tenaga Pemasar Operasional Layanan

No Skema : SKM 01/2017

Tujuan Asesmen*) : √ Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

Jenis Standar
No Kode Unit Judul Unit (SKKNI/Standar Internasional/
SKKK)
M.702090.001.01 Mengidentifikasi elemen pemasaran perusahaan SKKNI – KEP
1.
389/MEN/XII/2013

BNSP 2019 1
 2. M.702090.002.01 Melaksanakan komunikasi efektif SKKNI – KEP
389/MEN/XII/2013
3. M.702090.003.01 Melaksanakan penulisan bisnis (business writing) SKKNI – KEP
389/MEN/XII/2013
4. M.702090.007.01 Mewujudkan kepuasan pelanggan SKKNI – KEP
389/MEN/XII/2013
5. M.702090.008.01 Menangani keluhan pelanggan SKKNI – KEP
389/MEN/XII/2013
M.702090.001.01 Mengidentifikasi elemen pemasaran perusahaan SKKNI – KEP
6.
389/MEN/XII/2013

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

ADA *) TIDAK
N O. PERSYARATAN DASAR Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat

1. Transkrip nilai semester 1-4 √ ☐ ☐

2. Lulus mata kuliah Pelayanan Prima (nilai minimal C) √ ☐ ☐
3. Foto Copy / scan KTP √ ☐ ☐
4. Pas foto latar belakang berwarna √ ☐ ☐
5. ☐ ☐
*) Pilih dan centang yang sesuai 

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama Lu'lu Urfah
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal 25 Agustus 2020

☐ DITERIMA Sebagai Peserta Sertifikasi

Tanda tangan
( pilih yang relevan)
☐ TIDAK DITERIMA
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tandatangan

BNSP 2019 2