INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHAT

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan

1
pengisian Instrumen

2 Nomor telepon seluler

3 Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas

2 Nomor Registrasi

3 Tanggal Pendirian

4 Alamat

5 Kecamatan

6 Kabupaten / Kota

7 Provinsi

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon

8
Whatsapp

9 Alamat e-mail dan Website

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

 3 Kategori Puskesmas

4 Status Akreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi

2
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU

3 Puskesmas tidak di tepi lereng

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4
terhadap tanah
Puskesmas longsor
tidak dekat anak sungai, sungai
5
atau badan air
Puskesmas yang
tidak di dapat mengikis
atas atau dekat pondasi
dengan jalur
6
patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir

9 Puskesmas tidak dalam zona topan

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat
12 Puskesmas memiliki akses transportasi
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
13
disabilitas yangPuskesmas
Fasilitas parkir rapi dan bersih
memadai, rapi dan
14
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1
maksimal Lantai
Koefisien 60% bangunan (KLB) Puskesmas
2
maksimal Daerah
Koefisien 1,8 Hijau (KDH) Puskesmas
3 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
minimal 15%diatur berdasarkan zona privasi
Puskesmas
4
kegiatan dan zona
Pencahayaan infeksius atauPuskesmas
dan penghawaan zona non
5 infeksius serta zona pelayanan
nyaman dan aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6
dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7 Bila antar bangunan/ruangan di dalam
meter, rapi dan bersih
8 Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7°
 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9
tidak pengap
Lambang dan tidaksesuai
Puskesmas berbaudengan PMK 43
10
tahun 2019
Lambang dalam kondisi
Puskesmas baik, rapi
diletakkan dan bersih
di depan
11
bangunan
Papan namayang mudah terlihat
Puskesmas dalamdari jarakbaik,
kondisi jauh rapi
12
dan bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
15
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak

16 berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17 keramik minimal setinggi
Dinding laboratorium 150 cm dan
Puskesmas dalam
tahan bahan
18 kondisi
kimia, baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, rapi
tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
19 dan
Lantaibersih
permukaanKM/WC rata, tidak licin, dari
Puskesmas bewarna
bahan terang, dan
yang tidak
20 dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
Lebar
kondisi bukaan pintu
baik, rapi danutama Puskesmas minimal
bersih
21 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
120
Pintu cm dan
KM/WC dalam
pasien kondisi baik,
terbuka rapi
keluar dan lebar
dan bersih
22 Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
daun pintudan
baik, rapi minimal
bersih90 cm serta mudah untuk di
23
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
24 bersih
Material pintu untuk KM/WC kedap air

Mempunyai KM/WC untuk penyandang

disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26
saat
Kursihujan,
Tersedia
ruang dalam
tunggukondisi
drainase yang baik,
baik rapi dan
sehingga
cukup/memadai bersih
tidak
untuk jumlah
27
membuat banjir saat hujan turun.
pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
28
menganggu alur pelayanan/koridor
Meubelair Puskesmas dalam kondisiserta
baik,rapi
rapidan
29 bersih
dan bersihtempat poster penyuluhan yang tertata
Terdapat
30 Terdapat tempatdikhusus pemasangan spanduk
rapi dan bersih bangunan Puskesmas
31 edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Terdapat
Puskesmas taman obat yang tertata rapi di area
32
Puskesmas
33 Puskesmas bebas dari asap rokok
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34
keberadaan
Semua ruangkecoa
Puskesmas bebas dari tanda
35
keberadaan tikus
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing
37 Angka Bebas Jentik 100%
38 Angka
Terdapatrata-rata populasi lalat
Kartu Inventaris < 2 ekor
Ruangan (KIR) pada
39 setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi
40
40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan
c. Ruang Kepala Puskesmas
d. Ruang Rapat/Diskusi
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi,
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*

e. Ruang Pemeriksaan Khusus

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE)

h. Ruang Farmasi
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan
3) Ruang penyerahan obat
4) Ruang konseling
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP
6) Ruang arsip
i. Ruang Persalinan

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan

k. Ruang Laboratorium

l. Ruang Rawat Inap*

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu

b. Ruang ASI

c. Ruang Sterilisasi
 d. Ruang Cuci Linen
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas*

g. Gudang Umum
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan
i. Rumah
untuk dinas
dapat tenaga kesehatan
digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia)
j. Parkir kendaraan roda 2

k. Parkir Kendaraan Roda 4

l. Garasi Ambulans/Pusling

m. khusus penyimpanan Tabung O2

n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,
minimal
Terdapat15 % dari luas
pendingin lantai ruangan
ruangan/AC pada tersebut
ruang
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan
Terdapat yang terawat
pendingin dan bersihpada ruang
ruangan/AC
persalinan
Terdapat
Di yang terawat
pendingin
Laboratorium danpemeriksaan,
danruangan/AC
ruang bersih
pada ruang
laboratorium
penempatan
Ventilasi yang
kipas
ruang terawat
angin/AC
tunggu dan bersih
membuat arah
dan pemeriksaan
aliran udara
membuat bergerak
nyaman dandari
aman petugas
pasienkesehatan
dan petugaske
arah
Udara pasien
Puskesmas serta
di dalam dalam kondisi
Puskesmas tidakbaik, rapi dan
pengap/terasa
bersih
nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau
Kelembapan berkisar 40-70% RH

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik

2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan
Ruang pemeriksaandalam umum,
ruangan Puskesmas
KIA, KB, Imunisasi,
terdistribusi
Gigi merata
dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang
Ruang Tindakan, Ruang
Kantor rmempunyai Laboratorium,
tingkat pencahayaan Ruang
rata-
Gadar;
Ruang rmempunyai
rata 200Tunggu,
Lux KM/WC, Laundry, Gudangrata-
tingkat pencahayaan
rata
Umum, 300Dapur
Lux & Pantry; mempunyai tingkat
pencahayaan rata- rata 100 Lux
3 SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di
Puskesmas
Ketersediaandalam keadaan
air untuk baik dan
keperluan bersih
hygiene serta
dan
mengalir
sanitasi 24
Ketersediaan jam
untuk air
pasien
untukrawat jalan 15-
keperluan 20 dan
hygiene
liter/orang/hari
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60
Ketersediaan
liter/orang/hariair untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari
 Sumber Air Bersih
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah
dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
Puskesmas
ruangan melakukan pemilahan sampah
Terdapat
infeksius, tempat
benda penampungan
tajam, dan sementara
sampah non ruang
Tersedia
(TPS) wastafel
limbah B3 pada ruang
Puskesmas persalinan,
dengan kapasitas
infeksius
pemeriksaan umum, ruangbaik,
gigi dan
yang cukup dalam kondisi rapi mulut ruang
dan bersih,
farmasi,
dan ruang
berizin laboratorium, toilet pengunjung,
Tidak
sputumada serbet/lap
booth dalam handuk/lap
baik,kain
kondisirawat rapiuntuk
dan pasca
Tersedia handrub
mengeringkan di ruang
tangan di dekat inap
wastafel dan
bersih.
persalinan, koridor
Tersedia septic tankPuskesmas, dan pintu
yang tersambung keluar
ke IPAL.
Puskesmas
Jika dengan resapan maka harus secara rutin
dilakukan penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas
Kekuatan daya listrik PLN

Sumber daya listrik cadangan/darurat

Kekuatan daya listrik cadangan

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari
Peletakan/penataan daya listrik
kabel normal
listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di
area
f. ruang sistem
Terdapat tunggu antrian menggunakan nomor
yang
g. jelas mesin nomor antrian bagi pasien
Terdapat
h.
yangTerdapat monitor/TV yang menginformasikan
mendaftar
nomor urut antrian pasien yang sedang di
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
panggil
range nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat
Saat
warnadigunakan
putih dan tabung gas medis
dalam kondisi baikharus
dan bersih
menggunakan pengaman seperti
Saat tabung tidak digunakan tabung troliharus
tabung
atau dirantai dan
menggunakan dalam
tutup kondisi rapi yang
pelindung/katup
dipasang erat dan dirantai
SISTEM PROTEKSI PETIR
7
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
terstandar
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
8
 Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
APAR
Ringanberkapasitas
(APAR) dalam 2 kg, terpasang
kondisi minimal
baik, rapi dan satu
buah,
bersih antara satu dan lainnya tidak boleh
APAR diletakan
melebihi pada dinding
15 m, dalam dengan
kondisi baik, rapiketinggian
dan
antara
bersih 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO 2

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebihequivalen
Intensitas kebisingan dari 75 dBA
di dalam
bangunan puskesmas tidak
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL lebih dari 65 dBA
DALAM
10 Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
PUSKESMAS
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan
a. Bila Tangga, maka:
(≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m),
Ukuran Tinggi Minimal
Lebar Pijakan Pijakan (15-17)
120 cm,cm;Lebar Bordes
Kemiringan<60
b. Bila Ram, 0, Lebar
Apakah Pijakan≥120
itu: cm; Tinggi
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
Hand-rail (65-80) cm; dan
pelayanan), sesuai ketentuan Panjang Handrail>30
cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai
11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
ketentuan
a. Kendaraan Puskesmas Keliling
(Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya);
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya:
c. Roda-2:
d. Standar/Trail
Puskesmas
…………………… Unit kondisi baik,
kelilingUnit
dalam
bersih dan berfungsi serta mempunyai
e. perlengkapan/alat
Ambulan Puskesmas dalam
yang kondisi
lengkap baik,
sebagai
bersih dan
f. Puskesmas berfungsi
puskesmas mempunyai
keliling serta mempunyai alat
daftar rujukan RS
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan
pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1 Set Pemeriksaan Umum
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
5 Set Pelayanan KB
6 Set Imunisasi
7 Set Obstetri & Ginekologi
8 Set AKDR Pasca Plasenta
9 Set Bayi Baru Lahir
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
11 Set Perawatan Pasca Persalinan
12 Set Pemeriksaan Khusus
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14
berbagai kebutuhan
15 Set ASI
16 Set Laboratorium
17 Set Farmasi
18 Set Rawat Inap*
19 Set Sterilisasi
Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan
Dokter Layanan Primer
 21 Set Puskesmas Keliling
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
23 Kit Imunisasi
24 Kit UKS
25 Kit UKGS
26 Kit Bidan
27 Kit Posyandu
28 Kit Sanitarian
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
30 Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
Kembang (SDIDTK)
31 kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32 untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
peraturan
Puskesmas satu tahun sekalialat kesehatan yang
menggunakan
33 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
mempunyai izin edar.
34 digunakan diletakan pada tempatnya dalam
Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan
35 kondisi rapi dan bersih.
produk dalam negeri
Keterangan : *) Untuk Puskesmas Rawat Inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan updateberkala
1 Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan
2 Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

III.G PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation)
2 atas hasilberapa
Jika Ya, kinerjacakupan
dan mutu layanan
kinerja kesehatan
di tahun (N-2)
3 yang
untuk tercantum
hasil dalam
pelayanan Penilaian
kesehatan Kinerja
Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2)
Puskesmas
untuk hasil manajemen
4 Jika Ya, berapa cakupanPuskesmas
kinerja di tahun (N-1)
5 untuk
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di Puskesmas
hasil pelayanan kesehatan tahun (N-1)
6 untuk hasil manajemen Puskesmas
Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring
7 evaluasi antarnomor
Bila jawaban waktu6untuk
(Ya), data nomor
apakah 2&
Saudara
nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
kesehatan
analisis Puskesmas
kinerja dan mutu Saudara?
saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk

rumusan upaya inovasi Saudara?
9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun
2020
AAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

Ade Muhlis, S.Kep, Ners

081395250136 Tanda Tangan

25 Mei 2023

Tagog Apu

1031120

Agustus 1994

Jl.raya Purwakarta RT 01 RW 04 Desa Tagog Apu

Padalarang

Bandung Barat

Jawa Barat

085722619165

Puskesmas_tagogapu@yahoo.com

09062200106820002

20 Agustus 2022

YANKES
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :
1. Puskesmas Kawasan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil Perdesaan YANKES
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

1. Ya 2. Tidak 2

1. Ya 2. Tidak 2

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
SEKRETARIAT
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
SEKRETARIAT
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 2

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada

1. ada 2. Tidak Ada
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1 SEKRETARIAT

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 2
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 2
1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 1
1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 1

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2 KESMAS
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1
KESMAS
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Perusahaan Air Minum
2. Sumber Air Tanah 2
3. Lainya..............................
1. Ya 2. Tidak 1 KESMAS

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. PLN
1. YaSurya/Solarsel2. Tidak
2. Tenaga 1
1. Ya listrik dengan
3. Generator 2. Tidak
bahan 1
1. Ya
bakar 2. Tidak
cair atau gas elpiji 1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya .......... 1
......................VA 5200

1. Generator Listrik
0
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS) SEKRETARIAT
......................VA 0
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1

1. ada 2. Tidak 2
1. ada 2. Tidak 1
1. ada 2. Tidak 1
1. ada 2. Tidak 1 SEKRETARIAT

1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2

1. Ya 2. Tidak 1 KESMAS
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. ada 2. Tidak 1

KESMAS
 KESMAS
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2

Kesmas
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1 KESMAS

1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1

1. ada 2. Tidak Ada 2

1. ada 2. Tidak Ada 1 YANKES

1. ada 2. Tidak Ada 1
1. Ya 2. Tidak 0
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ada, Lengkap
2.
1. Ada, Tidak Lengkap
Lengkap
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. Tidak ada Lengkap
1. Ada, Tidak
Lengkap 2
3.
1. Tidak
2. ada Lengkap
Ada, Tidak
Lengkap 2
3.
1. Tidak
2. Ada, ada Lengkap
Ada, Tidak
Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Ada, Lengkap
Ada, Tidak 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2 SDK
3.
2. Tidak ada Lengkap
1. Ada, Tidak
Lengkap 0
3.
2. Tidak ada Lengkap
Ada, Tidak 2
3. Tidak ada 2
 SDK

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak Lengkap
3.
1. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
Tidak 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 3
3.
2. Tidak
1. Ada, ada Lengkap
Ada, Tidak
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3.
2. TidakTidak
1. Ada, ada Lengkap
Lengkap 2
3. Ada,
2. TidakTidak
ada Lengkap 2
3. Tidak ada 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1

1. ≥ 80%
2. 70 - 79% SDK
1. Ya
3. 61 – 69% 2. Tidak 1
4. ≤ 60% 2

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
Baik:
1.
2. Ya (bukti ditunjukkan)
Cukup:
(Hasil
2. Baik:Manajemen
1. Tidak ≥ 8,5)
(Hasil
2. Pelayanan > 81 - 90%)
Cukup: 1
(Hasil
3. Baik:Pelayanan
1. Kurang: > 91%)
(Hasil
2. Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
Cukup: 3
(Hasil
(Hasil
3. Pelayanan
Manajemen≤ ≥80%)
Kurang: 8,5)
(Hasil
2. Pelayanan > 81 - 90%)
Cukup: 2
(Hasil
3. Manajemen
Kurang: < 5,5)
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 2
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5) 2
1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

YANKES

1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk

mencapai target kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
1
mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500 3
III.G SUMBER DAYA MANUSIA SDK
1 Kepala Puskesmas

1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain (Sarjana Keperawatan) 4
2 Apakah kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
3 telah mengikuti pelatihan
Melaksanakan pengisian dan 1. Ya 2. Tidak 1
4 update berkala Aplikasi
Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS PENSIUN

JENIS TENAGA DAN
PNS PPPK PTT LAIN- TAHUN TOTAL
STATUS KEPEGAWAIAN NS
DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 =3+4+5+6+7+8
a Dokter
1 1 2
b Dokter Layanan Primer (DLP)
0
c Dokter Gigi
1 1
d Perawat
4 1 3 8
e Bidan
9 9
f Tenaga promosi kesehatan
dan ilmu perilaku 0
g Tenaga sanitasi lingkungan
1 1
h Nutrisionis
1 1
i Apoteker
1 1
j Tenaga teknis kefarmasian
0
k Ahli teknologi laboratorium
medik 1 1
l Tenaga sistem informasi
kesehatan 0
m Tenaga administrasi
keuangan 0
n Tenaga ketatausahaan
0
o Pekarya
0
p Lain-lain, sebutkan:
0
1) Tenaga terapis gigi dan
mulut 2 1 3
2) Administrasi umum 1 1
3) Kebersihan 2 2
4) Supir 1 1
5) Akutansi 1 1
TOTAL 21 1 0 0 10 0 32
1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
BAGIAN/
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
BIDANG
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% ASSESMENT
10 VALIDASI
10
10
bangunan Puskesmas bangunan Puskesmas yang tercantum
dalam ASPAK dan sudah divalidasi 60 % s.d. < 80 % 5
pada saat pembinaan
<60% 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10 5 0
prasarana prasarana Puskesmas yang tercantum
dalam ASPAK dan sudah divalidasi
pada saat 60 % s.d. < 80 % 5
pembinaan
<60% 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10 5 0
peralatan Puskesmas peralatan Puskesmas yang tercantum
dalam ASPAK dan sudah 60 % s.d. < 80 %
divalidasi pada saat pembinaan 5

<60% 0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas Seluruh obat 5 5
sesuai dengan RKO (100%) sesuai RKO
tersedia di 10
Puskesmas

80% -<100%
obat di RKO
tersedia di 5
Puskesmas

< 80 %
obat di RKO
tersedia di 0
Puskesmas
SDK
5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang Tersedi hanya 3 10 10 10
Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
 SDK
5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang 10 10
Obat dilakukan untuk Tersedia dua 5
mencegah/mengatasi dokumen
kekosongan atau Hanya tersedia
kekurangan obat di satu dokumen atau
puskesmas, meliputi tidak ada
tersedianya 3 dokumen: dokumen tersedia
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan
2. Dokumen
Perencanaan 0
Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat

6 Pemenuhan sumber daya
manusia (SDM)
Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM Kesehatan 5 10
Puskesmas terpenuhi sesuai analisis Puskesmas sesuai
beban kerja (Permenkes 33 tahun ABK 10
2015 tentang Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)Standar minimal SDM Kesehatan
sesuai dengan Permenkes 43 tahun Puskesmas sesuai
2019 tang standar minimal
Puskesmas tetapi tidak sesuai 5
ABK

SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan 0
standar minimal

7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi Sisrute 10 0

Terintegrasi (Sisrute) diterapkan ditandai dengan: tersedia dan
pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatkan
proses rujukan pasien ke FKRTL atau secara rutin (>50 10
ke FKTP lainnya kasus pertahun)

YANKES
 pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam
proses rujukan pasien ke FKRTL atau
ke FKTP lainnya

Aplikasi Sisrute
telah tersedia
tetapi frekuensi
pemanfaatannya YANKES
rendah (< 50 kasus 5
per tahun)

Aplikasi Sisrute
belum tersedia
0

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan dan 5 5

Informasi Puskesmas diterapkan dengan baik di Puskesmas pelaporan
ditandai dengan: adanya pencatatan dilakukan sesuai
dan pelaporan Puskesmas dalam ketentuan dan 10
bentuk elektronik atau non elektronik tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem Informasi Pencatatan dan SEKRETAR
Puskesmas) pelaporan IAT
dilakukan sesuai
ketentuan tetapi
tidak tepat waktu 5

Pencatatan dan 0
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
SKOR MAKSIMAL 80 dengan ketentuan. 55 40
1.2. PARAMETER PENILAIAN

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL BAGIAN/BIDANG
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Ada dokumen RPK ASSESMENT VALIDASI
berdasarkan analisis Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun tahun berjalan (N) 10
masalah kesehatan untuk berjalan. Tahun berjalan akan disebut 10 10 SEKRETARIAT
memenuhi kebutuhan & sebagai tahun N.
harapan masyarakat: Tidak ada 0
b. Dokumen RPK tahun N dokumen
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Dilakukan
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N penyesuaian
menjadi RPK tahun N berdasarkan kegiatan secara
ketersediaan sumber daya yang keseluruhan dari
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, RUK tahun N
APBD, Dana Kapitasi, dana lain), jika menjadi RPK tahun
terdapat N berdasarkan
ketidaksesuaian antara usulan ketersediaan
anggaran dengan anggaran yang sumber daya yang
diterima oleh Puskesmas dialokasikan
untuk Puskesmas 10
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)

5 10 SEKRETARIAT

Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
5
menjadi RPK tahun
N
 Tidak dilakukan 0
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari penyesuaian
RPK RUK
disusun secara
s.d Desember) berdasarkan usulan rinci (Januari s.d
pengelola program dengan Desember),
memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal (contoh: usulan program
bulan puasa, musim, dll) dengan
memperhatikan
kondisi dan situasi
lokal (contoh: 10
bulan
puasa, musim, dan
lain-lain)

10 10 SEKRETARIAT

RPK disusun secara

rinci (Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan
usulan pengelola 5
program

Tidak disusun RPK 0

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) secara
RPK danrinci
draft RKA 10
diserahkan Puskesmas ke Dinkes tahun (N)
Hanya RPK, atau
Kab/Kota untuk mendapatkan hanya draft RKA
persetujuan rincian anggaran RKA tahun N, yang
diserahkan ke 5 5 10 SEKRETARIAT
Dinkes Kab/Kota

RPK dan draft RKA 0

tahun (N) tidak
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun Puskesmas
mendatang. Tahun mendatang akan menyusun
dilambangkan dengan N+1. Dokumen RUK
tahun mendatang 10
(N+1)

Puskesmas tidak 10 10 SEKRETARIAT

menyusun
dokumen RUK
tahun mendatang
(N+1) 0

d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis
kesehatan masyarakat dari data masalah kesehatan
Puskesmas (profil, Program masyarakat dari
Indonesia Sehat dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), dengan Indonesia Sehat
memperhatikan hasil Penilaian dengan
Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya. Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan 10
hasil Penilaian SEKRETARIAT DAN
5 5
Kinerja Puskesmas KESMAS
tahun sebelumnya

Ada hasil analisis 5

masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
 Tidak ada hasil 0
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam analisis masalah
mendampingi dan hasil
membimbing kesehatan
- Ada umpan balik analisis Ada umpan di 10
masyarakat melakukan
masalah kesehatan Survei Mawas masyarakat
kepada balik ke
Diri, yang meliputi: Puskesmas
Ada umpan balik
masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat
ke masyarakat
masyarakat tentang adanya berupa
berupa hasil
hasil
masalah di lingkungannya yang perlu analisis
analisis masalah,
diatasi, termasuk oleh masalah;
tetapi belum ada
masyarakat secara mandiri, dengan masyarakat
informasi
memperhatikan ketersediaan sumber sadar pada
penggerakkan
daya dan potensi sumber masalah
sumber daya di
daya di masyarakat yang dapat kesehatann
masyarakat untuk
digerakkan ya yang masalah
mengatasi
dibuktikan dengan
kesehatan tetapi
adanya informasi
tidak dapat
penggerakkan
dibuktikan dengan
sumber
dokumen daya di
masyarakat untuk 5
fisik (pemberitah
mengatasi masalah
uan, laporan, foto,
kesehatan
dll) yang SEKRETARIAT DAN
dibuktikan dengan 10 10
KESMAS
dokumen
fisik (pemberitah
uan, laporan, foto,
dll)

Tidak ada umpan

balik ke
masyarakat
0
- Ada tabulasi hasil wawancara yang Ada tabulasi hasil
dilaksanakan oleh kader kesehatan wawancara, Sesuai
masyarakat pelaksana SMD kepada dengan kriteria 10
masyarakat lainnya, dengan
menggunakan kuesioner yang
disusun masyarakat, untuk
mendapatkan umpan balik Ada tabulasi hasil
masyarakat tentang pelayanan wawancara, tetapi
Puskesmas dan hal yang perlu tidak sesuai
diperbaiki, termasuk harapan dan dengan kriteria
permintaan masyarakat dalam hidup menggunakan SEKRETARIAT DAN
sehat kuesioner yang 5 0
KESMAS
disusun
masyarakat dan 5
atau tidak
Mendapat umpan
balik masyarakat

Tidak ada tabulasi 0

- Ada pembahasan hasil SMD dalam hasil wawancara
Ada hasil SMD 10
forum MMD,sebagai bahan yg akan yang dibahas
Ada hasil SMD
diusulkan dlm Musrenbang Desa/ dalam forum
yang dibahas
Kelurahan; MMD, dan hasil
dalam forum
MMD yang
MMD, tetapi
membutuhkan
hasil MMD yang
pembiayaan
membutuhkan
diusulkan
pembiayaan dalam
tidak
Musrenbang
diusulkan dalam SEKRETARIAT DAN
5 5 10
Desa/Kelurahan
Musrenbang KESMAS
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak 0

dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil Ada penyelarasan
MMD dengan perencanaan antara hasil MMD
Puskesmas dibuktikan dengan draft dengan
RUK perencanaan
Puskesmas
dibuktikan dengan
draft RUK 10

Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan SEKRETARIAT DAN
perencanaan 5 10 KESMAS
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/ 5
penyelerasan tidak
menyeluruh

Tidak ada
penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
perencanaan 0
Puskesmas

d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Ada Berita

Musrenbang Desa/Kelurahan yang Acara/Laporan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke 10
Kepala Puskesmas

5 10 SEKRETARIAT
 Ada Berita
Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan, 5 10 SEKRETARIAT
tetapi belum
dilaporkan ke 5
Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita

Acara/Laporan
hasil Musrenbang 0
Desa/Kelurahan

d.5 Laporan penanggung jawab Ada laporan

daerah binaan dilaporkan ke kepala penanggung jawab
Puskesmas dan diteruskan ke daerah binaan ke
penanggung jawab program untuk Kepala
diolah dan dilakukan analisis. Hasil Puskesmas, dan
analisis dibahas dalam lokakarya mini diteruskan ke
bulanan rutin untuk keterpaduan penanggung jawab
lintas program dalam usulan kegiatan program untuk
Puskesmas diolah dan
dianalisis. Hasil
analisis dibahas
dalam lokakarya
mini bulanan rutin 10
untuk keterpaduan
lintas
program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas

10 10 SEKRETARIAT
 10 10 SEKRETARIAT

Ada laporan
penanggung jawab
daerah
binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi
tidak diteruskan ke 5
penanggung
jawab program
untuk diolah dan
dianalisis dan/atau
tidak dibahas
dalamada
Tidak lokakarya
mini bulanan
laporan/kompilasi
laporan 0

d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan

bulanan kedua, yang menjadi bahan lokakarya mini
masukan dalam melengkapi bulanan kedua,
rancangan RUK Puskesmas tahun yang menjadi
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu bahan masukan
lintas program, dan dijadikan bahan dalam melengkapi
lokakarya mini lintas sektor pertama rancangan RUK
Puskesmas tahun
(N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan 10
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor 10 10 SEKRETARIAT

Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam melengkapi
RUK, tidak
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
 Tidak ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua 0

d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor Ada pembahasan

pertama, ada pembahasan dengan lintas
dengan lintas sektor untuk sektor dan
mendapatkan dukungan penyelesaian mendapatkan
masalah yang berada diluar kendali dukungan 10
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan penyelesaian
dengan dokumen hasil rapat dan masalah
notulen.

Ada pembahasan
dengan lintas
sektor, tetapi tidak
mendapatkan 5 10 SEKRETARIAT
dukungan
penyelesaian 5
masalah

Tidak ada
pembahasan
dengan lintas 0
sektor

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor Ada hasil lokakarya

pertama dibahas dlm Musrenbang mini lintas sektor
Kecamatan. pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang 10
Kecamatan

5 10 SEKRETARIAT
 Tidak ada hasil 5 10 SEKRETARIAT
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang 0
Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil Draft RUK tahun

kesepakatan dalam Musrenbangmat (N+1) diserahkan
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota ke dinas kab/kota
sebelum Musrenbangkab sebelum
selengkapnya dengan Kerangka Acuan musrenbang
Kegiatan kab, selengkapnya
dengan kerangka
acuan kegiatan 10

Draft RUK 5 0 SEKRETARIAT

diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah
musrenbang kab 5
dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak

diserahkan ke
dinkes kab/kota 0
 d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran Dinkes RUK Tahun (N+
Kab/kota dan hasil pembahasan 1) setelah
Musrenbang Kab/kota, sebagai mendapat saran
perbaikan draft RUK. Dinkes Kab/kota
dan hasil
pembahasan 10
Musrenbang
Kab/Kota

Tidak seluruhnya
direvisi sekalipun 5 5 SKRETARIAT
ada saran dari
Dinkes Kab/kota 5

Tidak merevisi
sama sekali/Tidak
mendapatkan
saran dari dinkes
kab/kota 0

2 Dalam dokumen RPK dan a. Ada rangkaian kegiatan untuk Bila semua
RUK secara garis besar menunjang upaya Puskesmas yang rangkaian (a.1 s.d
mencakup kegiatan UKM, terdiri dari: a.5) terpenuhi
UKP, dan ditunjang dengan dalam setiap
sumber daya yang optimal pelaksanaan upaya 10
Puskesmas

SEKRETARIAT DAN
SEMUA BIDANG
5 10 SESUANG DENGAN
PROGRAMNYA
MASING
 SEKRETARIAT DAN
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, Bila salah satu dari SEMUA BIDANG
alat kesehatan, tenaga (sumber 5 rangkaian tidak 5 10 SESUANG DENGAN
daya manusia), anggaran, sesuai terpenuhi PROGRAMNYA
standar 5 MASING

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya Bila dalam 5

secara efisien untuk mencapai target rangkaian tidak
kinerja & mutu Puskesmas terpenuhi lebih 0
dari 1 (satu)

a.3 Ada dukungan administrasi &

manajemen untuk kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi

untuk keterpaduan/siner gitas kinerja
UKP dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi

untuk pemenuhan input, proses, dan
output Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya Bila delapan (7)

derajat kesehatan masyarakat di unsur (b.1 s.d b.7)
seluruh wilayah kerja yang ditandai terpenuhi dalam
dengan: setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas 10

SEKRETARIAT DAN
SEMUA BIDANG
dengan:

Bila 1 atau 2 unsur

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya SEKRETARIAT DAN
Puskesmas 5 SEMUA BIDANG
5 0 SESUANG DENGAN
PROGRAMNYA
MASING

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas 0

b.1 Puskesmas mengakses semua

sasaran dengan pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi

resiko kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan

masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas, 10

Bila 1 atau 2 unsur

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua Puskesmas 5 5 0 YANKES
unsur kegiatan sebagai berikut:

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas 0

c.1 peningkatan kinerja & mutu

c.2 peningkatan
Yankes Individu Keselamatan
Pasien/Patient Safety, sekaligus
c.3 pencegahan
pencegahan dan penanggulangan
risiko
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk
hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK Dibuat formasi
terdokumentasikan dalam dan peta jabatan berdasarkan ABK
RUK dan RPK juga dan peta jabatan 10
mencakup pengelolaan
sumber daya Dibuat formasi,
tetapi tidak 5 5 SDK
berdasarkan ABK
atau peta jabatan 5

Tidak dibuat 0
b. Perencanaan Kebutuhan SDM formasi
Ada Perencanaan
Kesehatan sesuai dengan ABK Kebutuhan SDM
dibuktikan dalam bentuk dokumen Kesehatan sesuai 10
dengan ABK

Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak
sesuai dengan 5 5 5 SDK
ABK

Tidak ada rencana

penambahan
tenaga kesehatan 0

c. Ada upaya penambahan terkait

sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada tindak lanjut
Puskesmas terhadap hasil dokumen yang dilakukan
perencanaan kebutuhan SDM sesuai rencana 10
kesehatan yang telah disusun (baik yang disusun
usulan penambahan atau redistribusi
tenaga)
Ada tindak lanjut
yang dilakukan, 10 5 SDK
tidak sesuai
rencana yang 5
disusun
 Tidak ada tindak 0
c.2 Perencanaan kebutuhan lanjut
Ada perencanaan
peralatan Puskesmas (alat kesehatan kebutuhan
dan non alat kesehatan) sesuai peralatan
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, Puskesmas, sesuai
PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 persyaratan 10
tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat, jenis lengkap
tetapi jumlah masih kurang, jenis &
jumlah masih kurang,dsb)
Ada perencanaan
kebutuhan
peralatan
Puskesmas, tidak 10 5 SDK
sesuai persyaratan 5

Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
peralatan 0
Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen

Puskesmas terhadap hasil dokumen tindak lanjut 10
perencanaan peralatan Puskesmas
yang disusun
tidak ada dokumen 10 5 SDK
tindak lanjut
0
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana Ada perencanaan
prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan sarana
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, prasarana
PMK 31 tahun 2018 (memuat Puskesmas, sesuai
penilaian kondisi sarana prasarana) persyaratan 10

Ada perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas, tidak 10 5 SDK
sesuai persyaratan 5

Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
prasarana 0
Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen

dilakukan Puskesmas tindak lanjut 10
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana
Puskesmas sesuai rencana yang tidak ada dokumen 10 5 SDK
disusun tindak lanjut
0

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai ≥ 80 % kebutuhan

semua kebutuhan Puskesmas
Puskesmas terpenuhi
anggarannya 10

5 0 SEKRETARIAT
Puskesmas

60% s.d. <

80% kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi 5 5 0 SEKRETARIAT
anggarannya

< 60 % kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya 0

c.7 usulan pen gadaan, perbaikan atau ada dokumen

pengembangan sistem informasi usulan pengadaan,
kesehatan dan/atau teknologi tepat perbaikan atau
guna pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan
dan/atau teknologi 10
tepat guna

10 0 SEKRETARIAT
 tidak ada dokumen 10 0 SEKRETARIAT
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan 0
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 205 185

RUK diusulkan oleh masing2 program

*
SMD,MMD tidak dilakukan. melakukan FGD
*
segi dana tidak mendukung
*
SEDANG
PROSES,
SK
SEDANG
DI
BUATKAN
(ADA SK
YANG
TAHUN
SEBLUMN
5
YA )

AKAN DISIAPKAN
1.2. PARAMETER PENILAIAN

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSAAN KEGIATAN PUKESMAS

NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- dokumen, untuk - Memenuhi ASSESMENT
5
2 Puskesmas
Pelaksanaandipandu dengan
kegiatan di kegiatan-kegiatan
1. Tersedia jadwal yang
pelaksanaan semua kriteria
- Memenuhi nilai 5
Puskesmas mempunyai
3 Pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Tersedia dukungan dari sasaran di semua kriteria
- Memenuhi nilai
mendapatkan dukungan Puskesmas: semua kriteria nilai
dari lintas program, lintas • Lintas program dengan bukti adanya 10
sektor dan masyarakat kesepakatan keterpaduan lintas - Memenuhi
sasaran di Puskesmas program sebagian kriteria
• Lintas sektor terkait, dengan bukti nilai 5
adanya dukungan pemecahan - Tidak ada nilai 0
masalah yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali Puskesmas
• Masyarakat dengan bukti adanya 5
peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi

Puskesmas dimonitor oleh monitoring kegiatan Puskesmas oleh semua kriteria nilai
Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan penanggung 10
penanggung jawab terkait. jawab terkait. - Memenuhi
2. Tersedia analisis hasil monitoring sebagian kriteria
pelaksanaan kegiatan dan rumusan nilai 5
rencana tindak lanjutnya yang - Tidak ada nilai 0 10
dilakukan oleh penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini

5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi

untuk memperoleh Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria nilai
masukan dari umpan balik dari masyarakat tentang 10
pelanggan/sasara n layanan yang diterimanya, yaitu - Memenuhi
mengenai kualitas dan 1. Secara pasif, melalui kotak saran, sebagian kriteria
kepuasan terhadap SMS Center, Hotline, Media Sosial, fB, nilai 5
pelaksanaan kegiatan dll - Tidak ada nilai 0
2. Secara aktif melalui antara lain:
survei kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan, masukan, 10
harapan dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/peneri
ma manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ - Memenuhi
yang dilaksanakan oleh peningkatan/ per cepatan yang semua kriteria nilai
Puskesmas terhadap dilakukan oleh Puskesmas untuk 10
masalah pelayanan yg memperbaiki/ meningkatkan kinerja/ - Memenuhi
dianggap penting atau kualitas dan mengurangi risiko/ sebagian kriteria
prioritas untuk diperbaiki potensi risiko akibat kesenjangan nilai 5
berdasarkan masukan kinerja dan mutu pelayanan misalnya - Tidak ada
pengguna layanan/ dengan memperbaiki sarana memenuhi kriteria
pelanggan/dinas kesehatan prasarana, perbaikan metode, nilai 0
kabupaten/kota perbaikan dokumen-
dokumen acuan, perbaikan alur
pelayanan, dan lain-lain mengacu
pada instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang
dilakukan relevan dengan urutan
prioritas permasalahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari umpan
balik
yang telah disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan
me-rupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut yang 10
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh
Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 45
 NILAI
HASIL BAGIAN/BIDANG
VALIDASI SEMUA BIDANG DOKUMEN2 SEDANG DI SEDIAKAN OLEH dr.IMAM
0
SESUAI
SEMUAPROGRAM
BIDANG
0
SESUAI PROGRAM

SEKRETARIAT DAN
SEMUA BIDANG
0 SESUAI PROGRAM
MASING- MASING

SEKRETARIAT DAN
SEMUA BIDANG
0
SESUAI PROGRAM
MASING- MASING

0 SEKRETARIAT
 TERKAIT INDIKATOR MUTU NASIONAL, TERKAIT TB (5)

0 YANKES

0
1.2. PARAMETER PENILAIAN
IV . PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN
1 Dilakukan penilaian kinerja
2 Puskesmas
Penilaian kinerja
Puskesmas diverifikasi dan
diberikan umpan balik
(feedback)
NILAI
KRITERIA SKORING SELF
1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek ASSESMENT
0
terdiri dari hasil pencapaian
Dinas kesehatan kabupaten/kota Pelayanan
- Bila terdapat
melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik secara
umpan balik terhadap penilaian tertulis dan tepat
kinerja Puskesmas dalam bentuk waktu, nilai 10
tertulis setiap akhir tahun berjalan - Bila terdapat
atau pada awal tahun berikutnya umpan balik secara
tertulis tetapi tidak
tepat waktu, nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan 5
balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 5
 NILAI
BAGIAN/
HASIL
BIDANG
VALIDASI
0 YANKES

0 YANKES

0
1.2. PARAMETER PENILAIAN

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF
1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi ASSESMENT
indikator mutu mutu secara periodik sesuai dengan semua kriteria,
ketentuan yang ditetapkan oleh nilai 10
kepala Puskesmas. - Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi 5
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit - Memenuhi 10

3 dilaksanakan
Pertemuan tim untuk
mutu plan)
1. Ditetapkan jadwal pertemuan semua kriteria,
- Memenuhi 10
4 (pertemuan tinjauan
Melaksanakan PPS tinjauan manajemen
1. Disusun PPS berdasarkan semua kriteria,
- Memenuhi
(Perencanaan Program rekomendasi survey akreditasi sebagian kriteria
Strategi) sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak lanjut nilai 5
upaya perbaikan dan PPS yang sudah disusun - Tidak memenuhi
peningkatan mutu secara 3. Dilakukan semua kriteria,
berkesinambu evaluasi tindak lanjut PPS nilai 0 5
ngan

5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi

Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan semua kriteria nilai
10
- Laporan tepat
waktu tetapi kasus
yang dilaporkan
80-
<100%, nilai 5 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 35
 NILAI
BAGIAN/
HASIL
BIDANG
VALIDASI

0
0

YANKES
0

0
1.2. PARAMETER PENILAIAN

VI. PENCEEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF
ASSESMENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan
tangan dan tersedia sarana sesuai dengan SOP. sesuai SOP, nilai 10
prasarana cuci tangan - Dilaksanakan
Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
• Memenuhi standar nilai 5
• Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP, 5
nilai 0

2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan - Memenuhi

tangan, masker, sepatu sesuai dengan SOP. semua kriteria,
boot, apron, kaca nilai 10
mata/google, dll) ketika Lihat pelaksanaan terutama: - Memenuhi
melakukan tindakan/ • di unit Laboratorium, sebagian kriteria,
kegiatan tertentu • Ruang Persalinan, nilai 5
• Ruang Tindakan, - Tidak memenuhi 5
• Ruang Sterilisasi, semua kriteria
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan 5

4 alat kesehatankesehatan
Pengendalian sesuai denganInspeksi
Lihat laporan SOP. Kesehatan sesuai SOP, nilai 10
- Ada laporan 10
5 lingkungan
Pengelolaan Limbah Medis Lingkungan (IKL) Puskesmas
Lihat bagaimana pengelolaan limbah IKL dan
- Memenuhi 10
6 (termasuk dalam
Perlindungan IKL)
kesehatan medis
Lihat: di Puskesmas semua kriteria,
- Dilaksanakan 5
7 petugas
Pemisahan pasien 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP
Lihat: sesuai SOP, nilai 10
- Dilaksanakan 5
8 Etika batuk 1. Ada Kebijakan,
Edukasi etika atuk,SOP, lainnya, untuk
lihat: sesuai SOP, nilai 10
- Dilaksanakan 10
9 Praktik menyuntik yang •Memiliki
Ada kebijakan, SOPdan
SOP injeksi edukasi etika sesuai SOP, nilai 10
- Dilaksanakan 10
aman melaksanakan sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 10

SKOR MAKSIMAL 90 65

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan 0
2 melalui kontaktransmisi
Kewaspadaan sesuai dengan
Memiliki SOPmelaksanakan
SOP dan sesuai SOP, nilai 10
- Dilaksanakan 0
3 melalui droplettransmisi
Kewaspadaan sesuai dengan
Memiliki SOPmelaksanakan
SOP dan sesuai SOP, nilai 10
- Dilaksanakan 0
melalui udara (air-borne sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 10

SKOR MAKSIMAL 30 0
 NILAI
BAGIAN/
HASIL
BIDANG
VALIDASI

5 KESMAS

5 SDK

5 SDK
0 KESMAS
10 KESMAS
5 PLP2
0 PLP2
5 PLP2
10 PLP2

45

5 PLP2
5 PLP2
5 PLP2

15
1.2. PARAMETER PENILAIAN

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF
ASSESMENT

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR - Kelengkapan ≥

kumulatif dari minggu ke-1 sampai 80%, nilai 10
dengan minggu berjalan. Koordinasi - Kelengkapan
dengan tenaga surveilans antara 60% s.d.
kabupaten/kota untuk melihat ke < 80%, nilai 5 10
sistem SKDR - Kelengkapan < 60

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%,

kumulatif dari minggu ke-1 sampai nilai 10
dengan minggu berjalan. Koordinasi - Ketepatan 60%
dengan tenaga surveilans s.d. < 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke - Ketepatan < 60%, 10
sistem SKDR nilai 0

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10

penyakit potensial KLB penyakit potensial KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0
0

SKOR MAKSIMAL 30 20
 NILAI
BAGIAN/
HASIL
BIDANG
VALIDASI

10 PLP2

10 PLP2

0 PLP2

20
1.2. PARAMETER PENILAIAN

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
pelayanan antenatal sesuai pelayanan antenatal (SK, SOP, Tidak=0
standar. Pedoman, Panduan)

DO:
Pelayanan antenatal sesuai b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
standar yaitu ibu hamil yang manajemen
c. PersentasePuskesmas (dasar
ibu hamil yang Tidak=0
% ibu hamil
2 mendapatkan
Bayi baru lahirpelayanan
memperoleh paling mendapatkan pelayanan
a. Tersedia regulasi sesuai
internal program mendapat-kan
Ya=25%
sedikit 4 kali selama
pelayanan neonatal esensial. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0
kehamilannya dengan distribusi Pedoman, Panduan)
waktu
DO: yaitu 1 kali pada
trimester
Jumlah bayike-1, 1 kali
baru barupada
lahir yang
trimester ke-2, dan
mendapatkan pelayanan 2 kali pada
trimester esensial
neonatal ke-3 sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
meliputi pada saat lahir (0 – 6 manajemen
c. PersentasePuskesmas (dasar
bayi baru lahir yang Tidak=0
% bayi baru lahir
jam) dan setelah lahir (6 jam – mendapatkan pelayanan neonatal mendap atkan
28 hari) terdiri dari: esensial sesuai standar. (Jumlah bayi pelayanan neonatal
● Saat lahir (0- 6 jam) baru lahir yang mendapatkan esensial sesuai
1) Perawata n neonatal 0-30 pelayanan neonatal standar dikali 50%
detik esensial sesuai standar dibagi dengan
2) Perawata n neonatal 30 detik jumlah bayi baru lahir yang ada di
– 90 menit wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
3) Perawata n neonatal
90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjunga n Neonatal 1 (6 –
48 jam)
2) Kunjunga n Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjunga n Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%

pelayanan sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0
Pedoman, Panduan)
DO:
Bayi baru lahir yang
memperoleh pelayanan sesuai b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
standar meliputi: manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut
dan hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali
pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu
Dini
7) Memberika n suntikan
vitamin K1 1 mg intramuskul ar,
 pelayanan sesuai standar.

DO:
Bayi baru lahir yang
memperoleh pelayanan sesuai
standar meliputi: c. Persentase bayi baru lahir yang % bayi baru lahir
1) Menjaga bayi tetap hangat mendapatkan pelayanan sesuai mendap atkan
2) Mengisap lendir dari mulut standar. (Jumlah bayi baru lahir yang pelayanan neonatal
dan hidung (jika perlu) mendapatkan pelayanan sesuai esensial sesuai
3) Keringkan standar dibagi dengan jumlah bayi standar dikali 50%
4) Memantau tanda bahaya baru lahir yang ada di wilayah kerja
5) Klem, potong dan ikat tali Puskesmas, dikali 100%)
pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu
Dini
7) Memberika n suntikan
vitamin K1 1 mg intramuskul ar,
di paha kiri anterolatera l
setelah Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberika n salep mata
antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis
B 0,5 mL intramuskul ar, di paha

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
dasar lengkap. imunisasi dasar lengkap (SK, Tidak=0
SOP, Pedoman, Panduan)
DO:
• Jumlah bayi yang mendapatk
an imunisasi dasar lengkap b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
adalah jumlah bayi yang telah manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
berusia 9-11 bulan di wilayah pengusulan- penjadwalan-
kerja Puskesmas dalam waktu 1 pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tahun telah mendapatk an tindak lanjut)
imunisasi dasar lengkap
meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis antigen pada
kohort bayi dan atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas, dll)
 berusia 9-11 bulan di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1
tahun telah mendapatk an
imunisasi dasar lengkap
meliputi:
1) Hb0 1 kali c. Persentase bayi yang mendapatkan % bayi mendapatkan
2) BCG 1kali imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi imunisasi dasar
3) Polio tetes 4 kali yang telah mendapatkan imunisasi lengkap dikali 50%
4) DPT-HB- HIB 3 kali dasar lengkap dibagi Jumlah bayi
5) Campak 1 kali berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun
6) Rubella 1 kali dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali
• Perhitungan pencatatan 100%)
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis antigen pada
kohort bayi dan atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas, dll)

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
mendapatkan penanganan penanganan balita gizi buruk (SK, SOP, Tidak=0
sesuai standar di Puskesmas Pedoman, Panduan)

DO:
Tata laksana anak balita dengan b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
BB/TB< -3 SD dan atau dengan manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
gejala klinis yang dirawat inap pengusulan- penjadwalan-
maupun rawat jalan di fasilitas pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
pelayanan kesehatan atau tindak lanjut)
masyarakat sesuai dengan
standar Tata Laksana Gizi Buruk
(TAGB) c. Persentase balita gizi buruk yang % balita gizi buruk
mendapatkan penanganan sesuai yang mendap atkan
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakitstandar. (Jumlah kasus balita gizi penang anan sesuai
buruk yang mendapatkan penanganan standar dikali 50%
1 Orang terduga TBC sesuai
a. standar
Tersedia di wilayah
regulasi kerja
internal program Ya=25%
mendapatkan pelayanan Puskesmas dibagi
TBC (SK, SOP, jumlahPanduan)
Pedoman, kasus balita Tidak=0
kesehatan sesuai standar. gizi buruk yang ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
DO: dikali 100%)
• Orang terduga TBC adalah b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
orang yang kontak erat dengan manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
penderita TBC dan pengusulan- penjadwalan-
atau yang menunjukka n gejala pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
batuk ≥ 2 minggu diserta tindak lanjut)
dengan gejala lainnya.
• Pelayanan orang terduga TBC
sesuai standar meliputi:
1) Pemeriks aan klinis meliputi
pemeriks aan gejala dan tanda
2) Pemeriks aan penunjang
adalah pemeriks aan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau
radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penularan
 penderita TBC dan
atau yang menunjukka n gejala
batuk ≥ 2 minggu diserta
dengan gejala lainnya.
• Pelayanan orang terduga TBC
sesuai standar meliputi: c. Persentase orang terduga TBC % orang terduga TBC
1) Pemeriks aan klinis meliputi mendapatkan pelayanan kesehatan mendap atkan
pemeriks aan gejala dan tanda sesuai standar. (Jumlah orang terduga pelayan an sesuai
2) Pemeriks aan penunjang TBC yang dilakukan pemeriksaan standar dikali 50%
adalah pemeriks aan dahak penunjang dibagi jumlah orang
dan/atau bakteriologis dan/atau terduga TBC dalam kurun waktu satu
radiologis tahun di wilayah kerja Puskesmas,
3) Edukasi perilaku berisiko dan dikali 100%)
pencegahan penularan

2 Orang dengan risiko terinfeksi a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%

HIV mendapatkan pelayanan HIV (SK, SOP,Pedoman, Panduan) Tidak=0
kesehatan sesuai standar.

DO:
• Orang dengan risiko terinfeksi
HIV adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular
Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubun gan
seks dengan lelaki
6) Transgen der/waria
7) Penggun a napza suntik
8) Warga binaan Pemasya
rakatan
• Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang dengan
risiko terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Eduka si perilak u berisik o
dan pencegahan penula ran
2) Skrining dengan pemeriksaan
Tes Cepat HIV
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
c. Persentase orang dengan risiko % orang dengan risiko
terinfeksi HIV mendapatkan terinfeksi HIV
pelayanan kesehatan sesuai standar mendapatkan
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi pelayanan kesehatan
HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai standar dikali
sesuai standar dibagi jumlah orang 50%
dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%

pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B pada ibu Tidak=0
hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
DO:
Pemeriksaan Hepatitis B
dilakukan kepada Ibu Hamil
sesuai standar meliputi:
1) Edukasi pencegahan dan
pengendalian penularan
Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan
pemeriksaan Tes Cepat HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama kehamilan
3 Ibu Hamil yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis B.

DO:
Pemeriksaan Hepatitis B
dilakukan kepada Ibu Hamil
sesuai standar meliputi:
1) Edukasi pencegahan dan
pengendalian penularan
Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan
pemeriksaan Tes Cepat HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama kehamilan
di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil yang
pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu dilakukan pemerik
Hamil yang mendapatkan saan Hepatitis B dikali
pemeriksaan Hepatitis B sesuai 50%
standar dibagi jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%

mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan pada
ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia
meliputi:
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa
meliputi pemeriksaa n status
mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum
obat
3) Rujukan jika diperlukan
ODGJ Berat (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0
Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ
mendapatkan pelayanan kesehatan berat yang
jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ mendapatkan
berat di wilayah kerja kab/kota yang pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
jiwa sesuai standar dalam kurun dikali 50%
waktu satu tahun dibagi jumlah ODGJ
berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%

mendapatkan pelayanan PANDU PTM Tidak=0
terpadu (PANDU) di (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Puskesmas.

DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%

• Skrining faktor resiko PTM manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
adalah skrining yang dilakukan pengusulan- penjadwalan-
minimal 1 kali setahun meliputi: pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
o pengukur an TB, BB, Lingkar tindaklanjut)
Perut
o pengukur an TD, Pemeriks aan
gula darah, anamnes a perilaku
beresiko (merokok)
o penggun aan CHARTA PREDIK
SI PTM
• Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
• Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanga nan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberi kan penyuluhan
Kesehatan
o Melakuk an rujukan ke
 • Skrining faktor resiko PTM
adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali setahun meliputi:
o pengukur an TB, BB, Lingkar
Perut
o pengukur an TD, Pemeriks aan
gula darah, anamnes a perilaku
beresiko (merokok)
o penggun aan CHARTA PREDIK
SI PTM
• Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
• Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanga nan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberi kan penyuluhan
Kesehatan
o Melakuk an rujukan ke
Fasyankes jika diperlukan
6 Wanita usia 30
– 50 tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual yang
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan
kanker payudara dengan
SADANIS.
DO:
• Jumlah wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah menikah atau
berhubunga n seksual yang
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan
kanker payudara dengan
SADANIS
• Tersediany a SDM kesehatan
yang terlatih
• Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di
FKTP
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, % ODGJ
yang mendapatkan pelayanan terpadu berat yang mendap
(PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang atkan pelayanan
usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan kesehatan jiwa sesuai
pelayanan terpadu (PANDU) di standar dikali 50%
Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥
15 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%).
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
PANDU PTM Tidak=0
(SK, SOP, Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase wanita usia 30 – 50 % wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah menikah atau tahun yang sudah
berhubungan seksual yang melakukan menikah atau
deteksi dini Kanker leher Rahim berhubungan seksual
dengan IVA dan kanker payudara yang melakukan
dengan SADANIS. deteksi dini kanker
(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun leher rahim dengan
yang sudah menikah atau IVA dan kanker
berhubungan seksual yang melakukan payudara dengan
deteksi dini kanker leher rahim SADANIS dikali 50%
dengan IVA dan kanker payudara
dengan SADANIS dibagi jumlah wanita
usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.
 7 Penderita DM usia 15 tahun ke
atas yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
DO:
Pelayanan kesehatan DM sesuai
standar meliputi:
1) Pengukuran gula darah
minimal 1 kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya
hidup dana tau mutrisi
3) Terapi
farmakologi
4) Melakukan rujukan jika
diperlukan
8 Persentase penderita Hipertensi a. Tersedia regulasi internal program
≥ 15 tahun yang mendapatkan Hipertensi (SK, SOP, Pedoman,
pelayanan kesehatan sesuai
standar.
DO:
Pelayanan kesehatan hipertensi
sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran tekanan
darah minimal 1 kali sebulan
difasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
3) Terapi farmakologi
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang telah dikunjungi
dan intervensi awal.
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal adalah
keluarga yang telah
mendapatkan kunjungan Tim
Pembina Keluarga yang
memantau kondisi kesehatan
keluarga berdasarkan 12
indikator keluarga sehat dan
dilakukan intervensi awal
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
DM (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0
Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring-evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase penderita DM usia 15 % penderita DM usia
tahun ke atas yang mendapatkan 15 tahun ke atas yang
pelayanan sesuai standar (Jumlah mendap atkan
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang pelayan an sesuai
mendapatkan pelayanan kesehatan standar dikali 50%
sesuai standar dibagi jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)
Ya=25%
Tidak=0
Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
c. Persentase penderita Hipertensi ≥ % penderita Hiperten
15 tahun yang mendapatkan si ≥ 15 tahun yang
pelayanan kesehatan sesuai standar mendap atkan
(Jumlah penderita hipertensi usia pelayan an kesehat
≥ 15 tahun yang mendapakan an sesuai standar
pelayanan kesehatan sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah penderita hipertensi
dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25%
terkait kunjungan
b. Pelaksanaan keluarga
program dan
sesuai Tidak=0
Ya=25%
intervensi awal (SK,SOP,
manajemen Puskesmas (dasarPedoman, Tidak=0
Panduan)
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
 DO:
Keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal adalah
keluarga yang telah
mendapatkan kunjungan Tim
Pembina Keluarga yang
memantau kondisi kesehatan
keluarga berdasarkan 12
indikator keluarga sehat dan
dilakukan intervensi awal
2 Keluarga yang telah dikunjungi
dan dilakukan intervensi lanjut
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk
dilakukan intervensi lanjut
sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang ada di keluarga
tersebut
berdasarkan 12 indikator
keluarga sehat.
3 Peningkatan IKS di Puskesmas.
DO:
• Peningkatan IKS di
Puskesmas merupakan kondisi
dimana nilai IKS wilayah
Puskesmas pada saat dilakukan
monitoring dan evaluasi lebih
tinggi dibandingka n dengan
nilai IKS sebelumnya (dalam
rentang waktu minimal 6
bulan)
• Penilaian peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga
>50%
c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a yang
dikunjungi dan diintervensi awal telah dikunjun gi dan
(Jumlah keluarga yang telah interven si awal dikali
dikunjungi dan diintervensi awal 50%
dibagi jumlah seluruh keluarga di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25%
terkait intervensi lanjut (SK, SOP, Tidak=0
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah %keluarga yang telah
dikunjungi dan dilakukan intervensi dikunjungi dan
lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan dilakukan intervensi
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh lanjut dikali 50%
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25%
terkait peningkatan IKS (SK, SOP, Tidak=0
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
Adanya peningkatan IKS • IKS
dibandingkan dengan tahun meningkat = 50%
sebelumnya atau periode evaluasi • IKS
sebelumnya tetap = 25%
• IKS
turun = 0
SKOR MAKSIMAL 160
 NILAI NILAI
BAGIAN/
SKORING SELF HASIL
BIDANG
ASSESMENT VALIDASI

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 10 10 KESMAS
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 0
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

KESMAS

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
 KESMAS

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 0
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10 P2P
- Tercapai 60% s.d. 10 10
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10 P2P
- Tercapai 60% s.d. 10 10
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10 KESMAS
- Tercapai 60% s.d. 5 10
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 10 10
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 10 10
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 10 5
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 10 5 PLP2
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

YANKES

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 0
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 0
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 5 0 YANKES
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b dan c

- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. 0 0 YANKES
< 80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

80 75
1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan :
1 Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, se
kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2 Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau diakhir tahun mencapai target lebih
semula
Yang dirancang, berupa :
Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upa
1 langkah-langkah kegiatan

2 Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (what, why, Who, When, Where, How,
3 Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG AngkaINOVASI,

cakupanMAKA DALAM
Penemuan TABEL
pasien TB DIBAWAH ISIKAN
1 TB PARU (JATAYU):Jangkau TB Yu Paru BTA + masih rendah tahun 2021
Kegiatan yang dilaksanakan ( 48,97
1 Investigasi kontak %) TB Paru
pasien
2 Screening Populasi Tertentu
3 Pemberdayaan Kader
4 Pemberian Edukasi
2LANSIA (Selotip) : Sekolah Lansia Produktif Tinggi Populasi Lansia di wilayah kerja
keterampilan,permainan,pemeriksaan
1 kesehatan,sering pengalaman
2 senam lansia
3 karya wisata
n, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi

atau diakhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana

arget sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang

E (what, why, Who, When, Where, How, How Much,

ABEL DIBAWAH ISIKAN

Angka cakupan Penemuan pasien TB Paru BTA
meningkat tahun 2022 ( 133 %)

Lansia menjadi lebih mandiri

Lagi proses, tanggal 20 Juni ada launching
1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya 50%

2 Perencanaan Puskesmas 64%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas 0%
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas 0%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0%

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan Lingkungan 50%

7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah 67%

8 Cakupan Indikator Program 47%

Kesimpulan Nilai Akhir : (Lingkari salah satu penilaian ) Kurang

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.4. RENCANA TINDAK LANJUT

No Rencana Tindak Lanjut Tanggal Pelaksanaan

1
 2
3
4
5 dst

Tim TPCB
1 Nama tim TPCB / nomor
telepon selular 1. / Tanda tangan

2. / 1

3. / 2

2 Tanggal Pembinaan 3
 INSTRUMEN PEMANTAUAN

PUSKESMAS :Tagogapu
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : BANDUNG BARAT
ANGGOTA TPCB : 1. dr. Hj. Lia Nurliana Sukandar,M.MKes
2. Dian Yudiana, STP.,MKM
3. Sastri Daniati Andhika,S.Pd.,MM
4. Nur Fazmi, SKM
5. Egie Jatnika Kosasih,SKM.,M.IKom
Nama Cluster Binaan :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN

1 2 3 4
1 Sekretariat :

2 Bidang Pelayanan Kesehatan :

3 Bidang Kesehatan Masyarakat : 1.

Belum tersedia AC di ruang
tindakan, persalinan, dan
laboratorium. 2. Genset belum ada
3. Laporan IKL belum dibuat 4.
Belum ada SK, SOP, Pedoman dan
Panduan Tentang Bayi Baru Lahir
Memperoleh pelayanan neonatal
essensial dan pelayanan sesuai
standar

4 Bidang P2P: 1. SOP, SK dan

Dokumern lainnya masih belum
tersedia lengkap kurang 25%. 2.
tidak ada analisa data belum
menjalankan sesuai manejemn
puskesmas. 3. usulan RUK tidak
berdasarkan data/ prioritas
masalah. 4. inovasi hanya kepada
program tertentu belum
menyentuh semua program
terutama program dengan
indikator SPM. 5. capaian program
kurang 80%.
 5 Bidang SDK : 1. ASPAK sudah
diupdate dan divalidasi dibawah
70% tapi belum dianalisa
2.SISDMK dan renbut sudah
diupdate tap belum dianalisa 3.
SOP ketersediaan obat sudah ada
tapi belum disesuaikan dengan
kondisi dilapangan 4. belum
semua nakes mempunyai SIP

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaks
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan / diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
Kolom 10 : Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

Sukandar,M.MKes

SKM.,M.IKom

FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7

1. Belum ada AC di ruang 1. Belum ada AC di ruang 1. AC diupayakan dipasang di

tindakan, persalinan, dan tindakan, persalinan, dan ruang tindakan 2. Genset
laboratorium. 2. Genset laboratorium. 2. Genset dibuat usulan 3. Laporan IKL
belum ada 3. Laporan IKL belum ada 3. Laporan IKL dibuat 4. SK, SOP, dibuat dan
belum dibuat 4. Belum ada belum dibuat 4. Belum dilengkapi
SK, SOP, Pedoman dan ada SK, SOP, Pedoman
Panduan Tentang Bayi Baru dan Panduan Tentang Bayi
Lahir Memperoleh Baru Lahir Memperoleh
pelayanan neonatal pelayanan neonatal
essensial dan pelayanan essensial dan pelayanan
sesuai standar sesuai standar

1. SOP, Dokumen regulasi Sebagian besar dokumen 1. menyiapkan dan

belum lenhkap. 2. Analisa belum lengkap dan melengkapi dokumen SOP,
data belum tersedia. 3. PPI tersedia pegelolaan Pedoman Regulasi Internal
Belum dilaksanakan sesuai program belum Program. 2. melakukan
SOP dan tidak terdapan dilaksanakan sesuai pengolahan data kedalam
dokumen penilaian manajemen puskesmas. bentuk tabel grafik serta
kepatuhan. 4. Capaian SPM membuat analisa dan
Program penanggulangan penentuan prioritas masalah.
penyakit masih renda kurang 3. mengembangkan inovasi
dari 80%. 5. Ruang khusus pencapaian cakupan program
VCT/PITC. trerutama program SPM. 5.
PPI dilaksanakan sesuai SOP
dan menilai kepatuhan secara
berkala. 6. menyediakan
ruang khusus bagi pasien
infeksius serta ruang khusus
untuk VCT/PITC.
 Puskesmas Tagogapu untuk
bidang SDK
(ASPAK,SISDMK,Ketersediaa
n obat) sudah berjalan
dengan baik hanya saja data
dukung tambahannya belum
lengkap
an kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya, capaian dibandingkan dengan target program, eleme
/ diperbaiki
mas (Baik, Cukup, atau Kurang)
an Kabupaten / Kota
1. ASPAK sudah diupdate 1. ASPAKdiprint dibuat KAK
dan divalidasi dibawah untuk kemudian dibuatkan
70% tapi belum dianalisa surat usulan kekurangan
2.SISDMK dan renbut saranan dan prasarana
sudah diupdate tap belum beserta alkesnya 2. SISDMK
dianalisa 3. SOP di print dibuat KAK lalu dibuat
ketersediaan obat sudah usulan untuk kekurangannya
ada tapi belum 3. SOP ketersediaan obat
disesuaikan dengan dilakukan pengkajian dianalisa
kondisi dilapangan 4. dan direvisi kalau memang
belum semua nakes dirasa perlu 4. SIP nakes
mempunyai SIP minimal ada resi terlampir
dari DPMPTSP perihal proses
pengurusan
TAHUN : 2023

RENCANA TINDAK LANJUT 1 RENCANA TINDAK LANJUT 2

DINAS KESEHATAN TARGET WAKTU
PUSKESMAS PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
8 9 10 11

Akan disediakan Menyusun pertemuan

kedua tanggal 17 juli
2023

1. Melengkapi dokumen 1. melakukan kunjungan

SOP pedoman dan ulang satu bulan
regulasi internal program. kemudian untuk melihat
2. membuat/ mengolah kelengkapan dari
data dalam bentuk grafik rekomendasi yang
tabel serta analisa data disampaikan
dan menentukan
prioritas masalah. 3.
membuat RUK
berdasarkan prioritas
masalah 4.
mengembangkan inovasi
capaian program serta
melakukan monitoring
dan evaluasi. 5.
menyiapkan ruang
khusus VCT/PITC serta
Ruang khusus untuk
 1. ASPAKdiprint dibuat Menyusun pertemuan 3 Minggu
KAK untuk kemudian kedua tanggal 17 juli
dibuatkan surat usulan 2023
kekurangan saranan dan
prasarana beserta
alkesnya 2. SISDMK di
print dibuat KAK lalu
dibuat usulan untuk
kekurangannya 3. SOP Bandung Barat, 2023
ketersediaan obat Ketua TPCB,
dilakukan pengkajian
dianalisa dan direvisi
kalau memang dirasa
perlu 4. SIP nakes
minimal ada resi dr. Hj. Lia Nurliana Sukandar,M.MKes
terlampir dari DPMPTSP
perihal proses NIP.197304122006042013
pengurusan

paian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev
RENCANA TINDAK LANJUT 2 RENCANA TINDAK LANJUT 3
DINAS KESEHATAN TARGET WAKTU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN KABUPATEN/KOTA
12 13 14 15
DAK LANJUT 3
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
16