PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAGOG APU
Jl. Raya Purwakarta Rt 01 / Rw 04 Desa Tagog Apu Kecamatan Padalarang 40553
e-mail : Puskesmas_tagogapu@yahoo.com tlp.085722619165

PERTANYAAN UMUM

1. Bila anda dan keluarga sakit dimana kah tempat berobatnya :

a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Klinik, pustu, polindes, rumah sakit)
b. Pengobatan Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak dari rumh sampai ke fasilitas kesehatan (puskesmas, pustu,
polimdes, klinik swasta)
a. Kurang dari 1 Km
b. 1 – 5 Km
c. Lebih dari 10 Km
3. Jaminan kesehatan yang anda miliki
a. BPJS/KIS
b. Iuran dana sehat
c. Asuransi lain
d. Tidak punya

I. KESEHATAN IBU ANAK, KB DAN IMUNISASI

4. Bila ibu akan melahirkan dimana rencana tempat melahirkan
a. Sarana Kesehatan ( Puskesmas, rumah sakit, klinik swasta)
b. Rumah sendiri
5. Siapakah rencana penolong persalinannya
a. Dokter
b. Bidan
c. Paraji
6. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan ke tenaga kesehatan
a. Tidak Pernah
b. 1-3 kali
c. 4 kali atau lebih
7. Apakah ibu mau ikut KB
a. Ya
b. Tidak
8. Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan
a. Pil
b. Suntik
c. Implan
d. IUD
e. Kondom
f. Lain-lain
9. Apakah ibu sebelum menikah dan selama hamil mendapat imunisasi TD
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bayi di imunisasi HB0 pada usia 7 hari
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah bayi mendapat imunisasi dasar lengkap (BCG, DPT, POLIO, CAMPAK)
a. Ya
b. Tidak

II. GIZI
12. Apakah anak balita anda selalu ditimbang di posyandu
a. Ya setiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
13. Apakah anak terakhir anda diberi asi ekslusif (6 bulan pertama hanya asi saja)
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
15. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk
a. Ada
b. Tidak ada
16. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi makanan aneka ragam (sayur, buah,
daging, ikan/menu seimbang)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
17. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium
a. Ya
b. Tidak

III. RUMAH DAN LINGKUNGAN

18. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga)
a. Ada memenuhi syarat (jamban keluarga)
b. Ada, tidak memenuhi syarat (ada septik tang/cubluk)
c. Tidak memiliki (tidak punya jamban)
19. Penyediaan air bersih mengambil sumber dari .............. (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Sumur Gali
b. Sungai
c. Mata Air
d. Sumur Bor
e. PDAM
f. Lainnya, sebutkan
20. Pembuangan air limbah dibuang ke ...
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesolokan/sungai
c. Dibuatkan pembuangan khusus (SPALL)
d. Tidak ada
21. Pembuangan sampah Rumah Tangga
a. Dibuang dipekarangan rumah/kebun
b. Dibuang didalam lubang
c. Dibuang ketempat sampah sementara (TPS yang diangkut oleh Dinas
Kebersihan)
d. Dibuang keselokan/sungai
22. Apakah rumah memiliki lubang ventilasi
a. Punya
b. Tidak
23. Apakah rumah memiliki jendela yang dapat dibuka
a. Punya
b. Tidak

IV. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
(a) (b)
24. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
25. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan dan setelah dari jamban
26 Apakah keluarga melakukan pemberantasan sarang
nyamuk minimal 1minggu sekali
27 Apakah keluarga minum air yang dimasak terlebih dulu
apabila mengambil dari sumur, sungai, mata air
28 Apakah seluruh anggota keluarga anda selalu buang air
besar di jamban
29 Apakah keluarga terbiasa melakukan aktivitas fisik
setiap hari/ minimal 30menit/hari
30 Apakah keluarga terbiasa membuka jendela saat pagi
hari

V. SURVEILANS

31. Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga sakit penyakit dibawah ini :
bila ada lingkari sesuai jenis penyakit

a. Malaria (panas tinggi yang lama)

b. Demam Berdarah (panas tinggi, bintik merah, mimisan)
c. TBC (batuk lama >2 minggu)
d. Tifus (panas yang turun naik)
e. Campak (panas, batuk, ruam kulit)
f. Flu burung (batuk, sesak nafas, ada kematian unggas mendadak)
g. Cacar (demam, bercak dikulit seperti kena api)
h. Diare (mencret >5x/hari)
i. Batuk pilek
j. Sesak nafas
k. Kulit/gatal
l. Hepatitis (sakit kuning)
 VI. JENIS PELAYANAN

32. Jenis pelayanan apa saja yang anda ketahui yang ada di Puskesmas

Tagog Apu ? (pilihan bisa lebih dari satu )

a. Pelayanan pemeriksaan Umum

b. Pelayanan KIA (kesehatan ibu dan anak)
c. Pelayanan MTBS
d. Pelayanan KB
e. Pelayanan SDIDTK ( Tumbuh Kembang Anak)
f. Pelayanan kesehatan GIGI dan Mulut
g. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
h. Pelayanan Persalinan 24 jam
i. Pelayanan Laboratorium sederhana
j. Pelayanan penunjang (USG dan EKG)
k. Pelayanan TB paru
l. Pemeriksaan Buta Warna
m. Klinik terpadu (konseling Gizi, Kesling, asi eksklusif)
n. KIR catin, KIR kerja, KIR Sekolah, Haji, dan surat keterangan sehat

33. Menurut saudara jenis pelayanan apa saja yang dibutuhkan di Puskesmas
Cibodas (selain jenis pelayanan diatas)

................................................................................................................................

.................................................................................................................................

34. Sebutkan permalahan kesehatan yang ada di daerah saudara

.................................................................................................................................
.

.................................................................................................................................
.

35. Harapan saudara terhadap pelayanan bidang kesehatan

.................................................................................................................................
..

.................................................................................................................................
...

Paraf Responden

...........................................