Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
49 Umbilikal dan Lainnya
Hernia dinding perut
JOSEPH A. SUJKA dan GEORGE W. HOLCOMB III
Hernia umbilikalis
Hernia umbilikalis adalah gangguan umum pada anak-anak
dan sering dievaluasi dan diobati oleh ahli bedah anak dan
umum. Tidak seperti hernia masa kanak-kanak lainnya, cacat
fasia muncul saat lahir tetapi dapat sembuh tanpa perlu
operasi. Pemahaman tentang embriologi, anatomi, kejadian,
riwayat alami, dan komplikasi penting bagi setiap ahli bedah
yang menangani hernia umbilikalis pada anak-anak.
ILMU URAI
Setelah lahir, penutupan cincin umbilikalis merupakan
hasil dari interaksi yang kompleks dengan pelipatan
dinding tubuh lateral ke arah medial, fusi otot rektus
abdominis ke dalam linea alba, dan kontraksi lubang
umbilikus yang dibantu oleh serat elastis dari umbilikus
yang hilang. arteri. Proliferasi berserat dari pelat
jaringan ikat lateral di sekitarnya dan tekanan mekanis
dari ketegangan otot rektus juga dapat membantu
penutupan alami. Kegagalan proses penutupan ini
menyebabkan hernia umbilikalis. Kantung hernia
adalah peritoneum dan biasanya sangat melekat pada
dermis kulit pusar. Diameter cacat fasia yang
sebenarnya dapat berkisar dari beberapa milimeter
hingga 5 cm atau lebih. Luasnya penonjolan kulit tidak
selalu menunjukkan ukuran defek fasia. Sering,Gambar
49.1). Dengan demikian, penting untuk meraba defek
fasia yang sebenarnya dengan mengurangi hernia
untuk menilai apakah pengobatan operatif atau
nonoperatif tepat.
INSIDENSI
Insiden hernia umbilikalis pada populasi umum bervariasi
menurut usia, ras, usia kehamilan, dan gangguan yang
menyertai. Di Amerika Serikat, hernia umbilikalis terjadi pada
15-25% bayi baru lahir atau sekitar 800.000 anak setiap tahunnya.
1,2Studi sejarah menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari
hernia umbilikalis pada populasi Afrika-Amerika, dengan kejadian
dari lahir sampai usia 1 tahun berkisar antara 25-58%, sedangkan
anak-anak Kaukasia pada kelompok usia yang sama memiliki
kejadian 2-20%.3,4Bayi prematur dan bayi berat lahir rendah
memiliki insiden yang lebih tinggi daripada bayi cukup bulan.5
Bayi dengan kondisi lain, seperti sindrom Beckwith-Wiedemann,
sindrom Hurler, berbagai kondisi trisomi (trisomi 13, 18, dan 21),
dan hipotiroidisme kongenital, juga memiliki insiden yang
meningkat, seperti anak-anak yang membutuhkan dialisis
peritoneal.6,7
780
PERLAKUAN
Selama bertahun-tahun, diketahui bahwa hernia umbilikalis akan
menutup secara spontan. Sangat aman untuk mengamati hernia
sampai usia 4-5 tahun untuk memungkinkan terjadinya penutupan.
Perban bertekanan dan perangkat lain untuk mengurangi hernia
tidak disarankan dan tidak meningkatkan proses penutupan.
Sebaliknya mereka dapat menyebabkan iritasi kulit dan kerusakan.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan tingkat resolusi spontan dari
> 90% hernia pada usia 1 tahun.8–14Satu studi menemukan bahwa
50% dari hernia yang masih ada pada usia 4-5 tahun akan menutup
pada usia 11 tahun.11Studi lain menunjukkan bahwa hernia dengan
cacat fasia lebih besar dari 1,5 cm tidak mungkin menutup pada usia
6 tahun, sedangkan seri lain menyimpulkan bahwa bahkan cacat
besar dapat sembuh secara spontan tanpa operasi.10,15,16
Bahaya utama yang terkait dengan observasi adalah kemungkinan
penahanan atau pencekikan. Studi telah menunjukkan komplikasi ini
cukup langka, dengan kejadian kurang dari 1%.12,17,18Pasien dengan
defek fasia kecil (berdiameter 0,5-1,5 cm) tampak lebih rentan
terhadap inkarserasi.18
Penutupan operasi hernia umbilikalis umumnya langsung
dan biasanya dapat diselesaikan sebagai prosedur rawat
jalan. Sebuah sayatan infraumbilikal transversal kecil dibuat,
biasanya ditempatkan di kulit berlebihan, yang terbalik pada
akhir prosedur, sehingga menyembunyikan sayatan. Kantung
hernia diidentifikasi dan dibedah bebas dari dermis yang
mendasari sikatriks umbilikalis. Preferensi penulis adalah
eksisi kantung ke tepi fasia, meskipun ahli bedah lain lebih
memilih eksisi kantung yang lebih terbatas atau inversi
kantung melalui pembukaan fasia. Jahitan terputus dengan
jahitan 0 atau 2-0 yang tidak dapat diserap atau tahan lama
ditempatkan dan diikat, menutup
Gambar 49.1Anak berusia 5 tahun ini memiliki pusar besar seperti belalai
burut.
 49 •Hernia Dinding Perut Umbilikal dan Lainnya 781

cacat fasia dalam arah melintang. Menggunakan jahitan
3-0 yang dapat diserap, dermis umbilikus ditempelkan di
dua tempat ke penutupan fasia. Inversi kulit umbilikus
dapat terganggu pada sisa-sisa fasia tangkai umbilikal
atau penebalan dermis. Untuk memperbaiki inversi kulit,
insisi ketebalan parsial radial pada permukaan bawah
umbilikus pada fasia dan dermis dapat dilakukan.19
SEBUAH
Sayatan kulit ditutup dengan jahitan subkutikuler yang dapat
diserap, dan pembalut diterapkan. Metode perbaikan yang paling
umum ditunjukkan diGambar 49.2 dan 49.3. Banyak ahli bedah
menggunakan balutan tekan untuk membantu mencegah
perkembangan hematoma dan menjaga kulit pusar tetap terbalik,
tetapi tidak jelas apakah balutan jenis ini diperlukan.20Metode yang
biasa digunakan pada orang dewasa, seperti pemasangan prostetik,
hampir tidak pernah diperlukan pada anak.
Eksisi kulit yang berlebihan biasanya tidak diperlukan karena
umbilikus cenderung kembali ke tampilan normal setelah hernia
diperbaiki. Ini bisa memakan waktu hingga 12 bulan untuk
terjadi, dan keluarga harus diyakinkan dengan tepat. Jika
umbilikus gagal kembali ke tampilan yang dapat diterima setelah
1-2 tahun, ada sejumlah teknik yang dijelaskan untuk
mengembalikannya ke konfigurasi yang lebih normal.21–23
Komplikasi perbaikan hernia umbilikalis jarang terjadi dan
termasuk pembentukan seroma atau hematoma. Ini biasanya
membatasi diri dan menyelesaikan secara spontan. Infeksi luka
umumnya dapat dikelola dengan perawatan lokal dan antibiotik,
sedangkan hernia berulang, yang terjadi kurang dari 1%,
membutuhkan operasi ulang.18

Hernia epigastrium

Hernia dinding perut melalui garis tengah linea alba, juga

B C
D dengan diastasis recti, yang merupakan kelemahan umum
e selalu sembuh pada usia 10 tahun.
F
Gambar 49.2Teknik perbaikan operatif untuk hernia umbilikalis.
(SEBUAH)Insisi lipatan kulit infraumbilikal dibuat.(B)Kantung hernia dibuka,
menyisakan sebagian kantung yang melekat pada kulit umbilikal untuk
kemudahan umbilikoplasti selanjutnya.(C)Kantung pusar telah
benar-benar dibagi dan dipotong menjadi fasia yang kuat.(D)Cacat
fasia ditutup secara melintang dengan jahitan sederhana yang tidak
dapat diserap.(E)Kantung pusar yang tersisa, yang melekat pada kulit
pusar, diamankan ke fasia dengan jahitan terputus yang dapat diserap.
(F)Sayatan kulit ditutup dengan jahitan subkutikuler.
disebut hernia epigastrium, sering terjadi, dengan kejadian
hingga 5%.24Setengah dari pasien ini menunjukkan gejala
pada saat datang. Hernia ini muncul sebagai massa kecil yang
tidak nyeri, yang menjadi nyeri saat beraktivitas, atau massa
kecil yang nyeri. Isi khas adalah lemak preperitoneal, dengan
lokasi antara umbilikus dan proses xiphoid (Gambar 49.4).
Hernia ini bisa multipel dan bisa ditemukan bersamaan
dengan hernia umbilikalis. Hernia epigastrium tidak sama
pada linea alba dari umbilikus hingga xiphoid, dan hampir
Hernia epigastrium tidak sembuh dan harus diperbaiki.
Insisi garis tengah kecil di atas hernia umumnya digunakan,
dengan jahitan untuk memperbaiki defek setelah isinya
(lemak preperitoneal) dikurangi atau dipotong. Lokasi hernia
harus selalu ditandai sebelum anestesi umum diinduksi
karena defek mungkin sulit ditemukan setelah relaksasi otot.
Kekambuhan tidak umum.
Spigelian Hernia
Hernia spigelian cukup langka pada anak-anak dan sulit dideteksi
dan didiagnosis. Cacat yang sebenarnya terjadi pada

SEBUAH B C D

Gambar 49.3Langkah-langkah yang digambarkan dalam diagram operasi diGambar 49.2ditampilkan.(SEBUAH)Sayatan infraumbilikal dibuat.(B)Kantung hernia umbilikalis memiliki
dilingkari dengan hemostat.(C)Kantung hernia umbilikalis dieksisi, dan penutupan transversal dari defek fasia dilakukan dengan jahitan terputus yang
tahan lama dan dapat diserap.(D)Umbilikus telah dilekatkan pada penutupan fasia, dan kulit didekatkan dengan penutupan subkutikuler.
782 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft
Gambar 49.4Pada saat perbaikan hernia epigastrium, foto operatif ini
tograph menunjukkan herniasi lemak properitoneal melalui cacat fasia
kecil di alba linea.
persimpangan linea semicircularis, linea semilunaris, dan
batas lateral otot rektus abdominis. Ini biasanya melibatkan
ketiadaan atau pelemahan otot transversus abdominis dan
otot miring internal. Hernia ini lebih sering terjadi pada anak
perempuan dan terjadi secara merata di kedua sisi perut.25,26
Cacat hernia berkisar dari ukuran 1-3 cm.27Nyeri di area
dengan perasaan penuh atau massa yang sebenarnya adalah
gejala yang paling umum. Mereka kadang-kadang dikaitkan
dengan kelainan tulang28dan juga dapat dikaitkan dengan
kriptorkismus ipsilateral.29
Ultrasonografi dapat membantu diagnosis. Dalam kasus tertentu,
computed tomography mungkin diperlukan.
Perbaikan terdiri dari insisi melintang di atas defek dengan
eksisi kantung hernia dan penutupan defek. Seringkali, kantung
ditemukan di bawah otot miring eksternal dan mungkin
membutuhkan jaring jika cacatnya besar. Penutupan tanpa
ketegangan penting untuk mencegah kekambuhan di area ini
yang memiliki tingkat ketegangan otot yang tinggi.
Hernia Lumbal
Hernia lumbal biasanya muncul pada usia 2 tahun sebagai
tonjolan yang terlihat di daerah yang dibatasi oleh tulang rusuk
ke-12, otot sacrospinalis, dan otot oblik internal.30Kadang-
kadang, mereka meluas ke bawah ke puncak iliaka. Hernia ini
cenderung berkembang di tempat penetrasi saraf dan pembuluh
interkostal, atau saraf ilioinguinal, iliohypogastric, dan lumbar.
Tonjolan ini biasanya disebabkan oleh lemak preperitoneal yang
mengalami herniasi. Temuan fisik termasuk massa lunak yang
mudah direduksi. Meskipun sering tanpa gejala, perbaikan
disarankan karena cacat tidak pernah sembuh secara spontan
dan penahanan mungkin terjadi.
Perbaikan terkadang memerlukan penguatan prostetik pada fasia atau
penutupan otot karena jaringan yang tersedia untuk perbaikan biasanya
tipis dan lemah. Menggunakan jaring biosintetik yang dapat diserap yang
tidak akan menyebabkan skoliosis nantinya lebih disukai
anak yang sedang tumbuh. Kekambuhan tidak jarang, tetapi
beberapa operasi mungkin diperlukan. Hernia lumbal bilateral
dapat dikoreksi dengan penutupan bertahap atau simultan,
tergantung pada preferensi ahli bedah dan keluarga.
Referensi
1. Arias E. Tabel Kehidupan Amerika Serikat, 2011.Natl Vital Stat Rep Cent Dis
Control Prev Natl Cent Health Stat Natl Vital Stat System. 2015;64:1–63.
2. Keshtgar AS, Griffiths M. Penahanan hernia umbilikalis pada anak-anak:
apakah trennya meningkat?Eur J Pediatr Surg. 2003; 13:40–43.
3. Crump EP, Hernia Umbilical I. Terjadinya tipe infantil pada bayi
dan anak Negro.J Pediatr. 1952;40:214–223.
4.Evans AG. Perbandingan kejadian hernia umbilikalis pada bayi
berwarna dan putih.J Natl Med Assoc. 1941;33:158–160.
5. Vohr BR, Rosenfield AG, Oh W. Hernia umbilikalis pada bayi berat lahir
rendah (kurang dari 1.500 gm).J Pediatr. 1977;90:807–808.
6. Smith DW, Jones KL. Dinding perut. Dalam: Jones KL, ed.Pola
Malformasi Manusia Smith yang Dapat Dikenali. edisi ke-4
Philadelphia: Saunders; 1988:778.
7. Tangki ES, Penetasan DA. Hernia komplikasi dialisis peritoneal rawat jalan
kronis pada anak-anak.J Pediatr Surg. 1986; 21:41–42.
8. Hutan GE. Beberapa pengamatan tentang hernia umbilikalis pada bayi.Anak
Arch Dis. 1953;28:450–462.
9. Heifetz CJ, Bilsel ZT, Gaus WW. Pengamatan hilangnya hernia
umbilikalis pada masa bayi dan anak-anak.Kebidanan Surg
Ginecol. 1963;116:469–473.
10. Pejalan SH. Sejarah alami hernia umbilikalis. Tindak lanjut enam
tahun dari 314 anak Negro dengan cacat ini.Klinik Pediatr (Phila).
1967; 6:29–32.
11. Hall DE, Roberts KB, Charney E. Hernia umbilikalis: apa yang terjadi setelah
usia 5 tahun?J Pediatr. 1981;98:415–417.
12. Sibley WL, Lynn HB, Harris LE. Sebuah studi dua puluh lima tahun tentang hernia
umbilikalis infantil.Operasi. 1964;55:462–468.
13. Mac NK. Insiden hernia umbilikalis di Afrika.Timur Afr Med J. 1945;
22:369–371.
14.Haworth JC. Pengikat perekat untuk hernia umbilikalis pada bayi;
uji klinis.Br Med J. 1956;2:1286–1287.
15. Blumberg NA. Hernia umbilikalis infantil.Kebidanan Surg Ginecol.
1980;150:187–192.
16. Halpern LJ. Penyembuhan spontan hernia umbilikalis.JAMA.
1962;182:851–852.
17. Zendejas B, Kuchena A, Onkendi EO, dkk. Pengalaman lima puluh tiga tahun
dengan perbaikan hernia umbilikalis anak.J Pediatr Surg. 2011;46: 2151–
2156.
18. Lassaletta L, Fonkalsrud EW, Tovar JA. Penatalaksanaan hernia
umbilikalis pada masa bayi dan anak-anak.J Pediatr Surg. 1975;10:
405–409.
19. Cordes EJ, LaPlant M, Saltzman DA. Dermatofasiolisis umbilikal radial
untuk membalikkan kulit setelah herniorrhaphy umbilikal.J Pediatr
Surg. 2018;53(6):1250–1251.
20. Merei JM. Perbaikan hernia umbilikalis pada anak-anak: apakah pembalut tekanan
diperlukan.Pediatr Surg Int. 2006;22:446–448.
21. Jamra FA. Rekonstruksi umbilikus dengan prosedur V--Y ganda.
Plast Reconstr Surg. 1979;64:106–107.
22. Reyna TM, Hollis HW, Smith SB. Manajemen bedah hernia
proboscoid.J Pediatr Surg. 1987;22:911–912.
23. Koshy CE, Taams KO. Umbilikoplasti.Plast Reconstr Surg.
1999;104:1203–1204.
24. Coats RD, Helikson MA, Burd RS. Presentasi dan pengelolaan hernia
epigastrium pada anak-anak.J Pediatr Surg. 2000;35:1754–1756.
25. Hernia Spangen L. Spigelian.Surg Clinic North Am. 1984;64:351–366.
26. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Spigelian hernia pada anak: laporan
kasus dan tinjauan literatur.Burut. 2002;6:191–193.
27. Kelly KB, Ponsky TA. Cacat dinding perut anak.Surg Clinic North
Am. 2013;93:1255–1267.
28. Aksu B, Temizöz O, Inan M, dkk. Hernia spigelian bilateral bersamaan
dengan beberapa anomali tulang dan aplasia fibular pada anak.
Eur J Pediatr Surg. 2008;18:205–208.
29. Balsara ZR, Martin AE, Wiener JS. Hernia spigelian kongenital dan
kriptorkismus ipsilateral: meningkatkan kesadaran di kalangan ahli
urologi. Urologi. 2014;83:457–459.
30. Rotan KN, Agarwal A, Dhiman A. Hernia lumbal kongenital:
pengalaman 15 tahun di satu pusat tersier.Int J Pediatr.
2016;2016:7162475.
BAGIAN V
Daerah Inguinalis dan
Skrotum

783
 50 Hernia Inguinalis
CHARLES L. SNYDER, MARIA ESCOLINO, dan CIRO ESPOSITO
Hernia inguinalis telah didokumentasikan sejak awal sejarah
yang tercatat. Istilah "hernia" berasal dari bahasa Yunani
hernia,berarti cabang atau pucuk. Karena hernia inguinalis
terjadi pada banyak spesies hewan yang berbeda, terutama
primata, manusia prasejarah kemungkinan juga menderita
kondisi ini.
Papirus Ebers Mesir dari tahun 1550smmenjelaskan
diagnosis dan pengobatan hernia inguinalis.1Juga,
mumi (misalnya, Ramses V, 1157sm) dari Mesir kuno
telah ditemukan memiliki hernia inguinalis.2Hernia
disebutkan dalam Korpus Hipokrates di Yunani kuno.2
Selama Kekaisaran Romawi, Celsus (c. 25smke c. 50iklan)
menggambarkan pengurangan dan pengobatan hernia (ligasi,
hemat testis) di de Re Medica.2Galen (lahir 129iklan) kemudian
menjelaskan prosesus vaginalis dan mendefinisikan hernia
sebagai ruptur peritoneum.3Dia menyarankan ligasi kantung dan
tali pusat dengan mengorbankan testis. Rekomendasi Galen
diikuti selama berabad-abad. Ahli bedah Arab (Albucasis,
1114-1187) merekomendasikan pengobatan hernia inguinalis
dengan kauterisasi, dan teknik ini diadopsi oleh beberapa ahli
bedah Barat selama Abad Pertengahan.2Ambrose Paré (1510–
1590) merekomendasikan perawatan konservatif tetapi juga
menjelaskan ligasi hernia inguinalis pada masa kanak-kanak dan
menganjurkan untuk tidak mengangkat testis.1
Munculnya anestesi dan antisepsis pada pertengahan 1800-an
membuka jalan bagi perbaikan dalam pengobatan hernia inguinalis.
Bassini menggambarkan pengetatan cincin inguinal internal dan
penguatan kanal posterior pada tahun 1887.4Tingkat kekambuhan
dan infeksi setelah lebih dari 200 perbaikan adalah sekitar 5%. Gross
melaporkan tingkat kekambuhan 0,45% dalam serangkaian besar
perbaikan hernia pada 3874 anak pada tahun 1953.5Perbaikan hernia
laparoskopi pertama dilaporkan oleh Ger pada tahun 1982.2
Insidensi dan Epidemiologi
Insiden seumur hidup keseluruhan hernia inguinalis diperkirakan
sekitar 5% untuk laki-laki. Hernia inguinalis pada laki-laki 5-10 kali
lebih sering terjadi daripada perempuan. Usia saat terjadinya
hernia inguinalis juga bervariasi berdasarkan jenis kelamin.
Tinjauan basis data terhadap hampir 80.000 anak dari Taiwan
menemukan insiden puncak hernia inguinalis pada laki-laki di
bawah usia 1 tahun dan 4,7 tahun pada perempuan.6Dalam
penelitian tersebut, hernia jauh lebih umum terjadi di bawah usia
1 tahun, dengan insiden yang menurun setelahnya. Penahanan
ditemukan sama umum pada pria dan wanita.
Hernia sekitar dua kali lebih umum di sebelah kanan7,8dan bilateral
pada sekitar 10% pasien.6,7Hernia bilateral hampir dua kali lebih
umum pada anak perempuan.6Sebuah studi berbasis populasi Swedia
menemukan bahwa ada peningkatan dua kali lipat dalam
kemungkinan berkembangnya hernia inguinalis ketika saudara
kandung ditemukan memiliki hernia inguinalis.9Sejarah keluarga
784
hernia inguinalis ditemukan pada 10-25% anak dengan hernia
inguinalis.10–12Ada peningkatan insiden pada kembar, lebih
sering pada kembar laki-laki.13
Embriologi
Rongga perut dilapisi oleh peritoneum parietal, dan kantong
di depan testis dan gubernaculum pada anak laki-laki, yang
dikenal sebagai prosesus vaginalis, pertama kali terlihat pada
bulan ke-2 atau ke-3 kehamilan.14Sel germinal ditemukan di
punggungan urogenital pada minggu ke-6 kehamilan. Pada
minggu ke-7, testis sudah mulai berdiferensiasi.15Penurunan
testis terjadi dalam dua tahap: yang pertama adalah fase
perut (kehamilan 8-15 minggu) dengan pembengkakan dan
penguatan gubernaculum distal di bawah pengaruh insulin-
like hormone 3 (Insl3).16Pembengkakan menyebabkan
gubernaculum mempertahankan panjang tetap pada jantan.
Pada saat yang sama, testosteron janin menyebabkan regresi
ligamen suspensori kranial. Testis dengan demikian berlabuh
ke cincin internal sementara rongga perut bertambah besar.
Pada 25-35 minggu (fase inguinoscrotal), gubernaculum
meluas ke dasar skrotum. Hormon androgenik menyebabkan
pelepasan neurotropin yang mengatur cabang sensorik saraf
genitofemoral. Pelepasan peptida terkait gen kalsitonin
(CGRP) memberikan gradien kemotaktik lokal untuk
memandu gubernaculum.16Testis kemudian melewati kanalis
inguinalis dan akhirnya mencapai dasar skrotum. Bagian
betina dari prosesus vaginalis adalah kanal Nuck, sebuah
struktur yang mengarah ke labia mayora. Ini juga menutup
sekitar 7 bulan kehidupan janin, dan penurunan ovarium
ditahan di panggul.
Setelah penurunan testis selesai, pemusnahan paten
processus vaginalis (PPV) biasanya terjadi. Penutupan awal
cincin inguinalis interna diikuti oleh obliterasi bagian
prosesus vaginalis superior dari testis. Ruang sisa antara
bagian kranial dan kaudal (proses yang digerakkan oleh
kabel) biasanya adalah yang terakhir untuk dilenyapkan.14
Kegagalan obliterasi menyebabkan hernia inguinalis indirek
atau hidrokel (Gambar 50.1). Faktor-faktor yang mendorong
penutupan PPV tidak sepenuhnya dipahami. Gangguan
dengan peningkatan tekanan/cairan perut (misalnya, asites,
batuk kronis) berhubungan dengan peningkatan insidensi
hernia inguinalis indirek serta bilateral. Prematuritas
mengakibatkan persalinan sebelum selesainya penurunan
normal dan obliterasi, dan berhubungan dengan peningkatan
insidensi hernia inguinalis mulai dari 10-30%, tergantung
pada derajat prematuritas.
Lapisan dinding perut berkontribusi pada lapisan
testis dan korda spermatika saat gonad turun. Fasia
spermatika interna merupakan kelanjutan dari fasia
transversalis, otot cremaster berasal dari interna

Peritoneal
rongga
Proses
vaginalis
Normal Hidrokel
Gambar 50.1Dari kiri, konfigurasi hidrokel dan hernia sehubungan dengan patensi prosesus vaginalis.
Kotak 50.1Kondisi yang Berhubungan Dengan
Hernia Inguinalis
Prematuritas
Sejarah keluarga
Fibrosis kistik dan peritonitis mekonium
Hidrosefalus (shunt ventrikuloperitoneal)
Dialisis peritoneal
Asites
Kelainan genitourinari
Gangguan jaringan ikat
Mucopolysaccharidoses
Penyakit penyimpanan
glikogen Cacat dinding perut
Penyakit paru-paru kronis
miring, dan fasia spermatika eksternal berasal dari
aponeurosis miring eksternal. Processus vaginalis
menyelubungi testis sebagai lapisan visceral dan parietal
dari tunika vaginalis.17
Asosiasi dan Faktor Risiko
Banyak kondisi yang berhubungan dengan hernia
inguinalis (Kotak 50.1). Asosiasi yang paling umum adalah
prematur karena gangguan proses normal penurunan
testis serta komorbiditas (misalnya, penyakit paru-paru
kronis) pada populasi ini.
Cystic fibrosis (CF) membawa peningkatan kejadian (15%) dari
hernia inguinalis.18Peningkatan risiko hernia inguinalis pada ayah
dan saudara kandung yang tidak terpengaruh dari anak-anak ini
menunjukkan faktor genetik mungkin terlibat selain efek mekanis
dari penyakit paru kronis dan peningkatan tekanan intra-
abdomen. Abnormalitas vasal yang diketahui dengan baik pada
anak-anak dengan CF mendukung komponen embriologi.19–21
Seiring dengan banyak kondisi lain diKotak 50.1, CF juga
merupakan faktor risiko bilateral dan kekambuhan.22
Kadang-kadang, vas kecil atau tidak ada ditemukan selama
perbaikan hernia inguinalis pada laki-laki. USG ginjal (US)
harus diperoleh secara elektif untuk mengevaluasi terkait
agenesis ginjal ipsilateral.23,24Kelainan vas juga harus
mendorong evaluasi untuk CF (Gambar 50.2). Absen bawaan
50 •Hernia Inguinalis 785
Berkomunikasi Hernia inguinalis Menyelesaikan
hidrokel hernia inguinalis
(bilateral atau unilateral) vas adalah kelainan heterogen, sebagian
besar disebabkan oleh mutasi pada gen CF.21Genotipe yang
berbeda dicatat dengan tidak adanya vas kongenital sebagai
entitas yang terisolasi versus tidak adanya vas kongenital yang
berhubungan dengan anomali ginjal.20
Shunts ventriculoperitoneal (VPSs) untuk hidrosefalus
berhubungan dengan peningkatan kejadian hernia inguinalis
(15-25%)25,26dan tingkat bilateralitas, penahanan, dan kekambuhan
yang lebih tinggi. Hernia inguinalis lebih mungkin berkembang pada
neonatus dibandingkan pada anak yang lebih tua yang menjalani VPS
dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Waktu rata-rata dari pemasangan VPS hingga perbaikan hernia
inguinalis adalah sekitar 5–12 bulan.26,27Kondisi lain di mana terdapat
kelebihan cairan intra-abdomen (dialisis peritoneal, asites, hidrops)
memiliki hubungan yang serupa.
Klasifikasi
Istilah hernia inguinalis meliputi hernia inguinalis tidak langsung,
hernia langsung, dan hernia femoralis. Hernia inguinalis tidak
langsung, lateral pembuluh epigastrium inferior, yang paling sering
terjadi pada anak-anak. Bahkan pada dewasa muda (usia 16-18
tahun), hernia inguinalis langsung jarang terjadi. Hernia femoralis (di
bawah ligamen inguinalis) (Gambar 50.3) menyumbang kurang dari
1% dari hernia inguinalis pediatrik.7,28,29
Sliding hernia adalah mereka yang jeroan (usus, kandung
kemih, struktur reproduksi) menyusun bagian dari kantung
hernia (Gambar 50.4). Pantaloon (istilah ini berasal dari celana
longgar yang berkumpul di pergelangan kaki) hernia terdiri dari
hernia inguinalis langsung dan tidak langsung dan lebih sering
terjadi pada neonatus.7,30Hernia inguinalis eponymous termasuk
Amyand (usus buntu di kantung hernia) (Gambar 50.5), Littre
(Meckel diverticulum in the sac), dan Richter (ischemic
antimesenteric bowel border pada hernia) hernia.1,31,32
Temuan Klinis
Diagnosis hernia inguinalis bersifat klinis dan didasarkan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Presentasi hernia yang biasa terjadi
pada anak adalah tonjolan inguinalis unilateral yang asimtomatik,
intermiten (Gambar 50.6). Pada kesempatan, bayi atau anak kecil
786 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft

SEBUAH B

Gambar 50.2Anak dengan fibrosis kistik ini sedang menjalani laparoskopi diagnostik. Perhatikan vas deferens (panah) adalah atrofi di kedua sisi.(SEBUAH)Kiri,(B)Benar.
Ini biasanya terlihat pada anak laki-laki dengan cystic fibrosis.

Gambar 50.3Pasien berusia 15 tahun ini datang dengan tonjolan inguino-

femoralis kiri yang dicurigai sebagai hernia femoralis kiri. Femoralis kiri
hernia dikonfirmasi dengan laparoskopi diagnostik. Dia menjalani
perbaikan McVay dan pulih dengan lancar. Perhatikan cincin inguinal
internal tertutup (panah).

dapat hadir dengan hernia inguinalis bilateral (Gambar 50.7). Aktivitas

yang meningkatkan tekanan intra-abdomen (menangis, batuk, mengejan,
dll.) dapat menimbulkan hernia. Sebagian besar ditemukan oleh orang tua
atau dokter anak pada pemeriksaan fisik rutin.
Karena penonjolan inguinalis bersifat intermiten, biasanya
pemeriksaan normal dan riwayat sugestif. Pendokumentasian
gambar handphone oleh orang tua sudah menjadi hal yang
lumrah. Riwayat yang meyakinkan dapat diterima sebagai
indikasi untuk operasi, terutama ketika laparoskopi diagnostik
pada kasus yang dipertanyakan memungkinkan diagnosis dan
perbaikan yang pasti.
Unsur-unsur yang relevan dari riwayat termasuk prematuritas
sebelumnya, riwayat keluarga, anomali genitourinari sebelumnya
Gambar 50.4Anak perempuan 6 bulan ini datang dengan tonjolan inguinal
kiri. Isi hernia tidak dapat dikurangi, dan ovarium kiri yang dipenjara
dicurigai. Dia menjalani perbaikan terbuka pada hari berikutnya,
dan inkarserata ovarium (tanda bintang) divisualisasikan saat
membuka kantung hernia inguinalis. Ovarium dikurangi, dan ligasi
tinggi hernia inguinalis dilakukan. Dia pulih dengan lancar.
(testis tidak turun, hipospadia, hidrokel), dan ada
tidaknya faktor terkait (lihatKotak 50.1). Diagnosis
banding meliputi retractile testis, limfadenopati,
hidrokel, varikokel, dan lemak prapubertas.

Rujukan yang sering adalah anak dengan nyeri inguinal, tidak ada
riwayat melotot atau bengkak, dan pemeriksaan fisik normal. Sumber
lain seperti ketegangan muskuloskeletal, gastrointestinal, atau
penyebab genitourinari harus disingkirkan sebelum intervensi
operasi. Laparoskopi diagnostik berguna pada mereka dengan
pemeriksaan samar-samar atau gejala terus-menerus dan tidak ada
penyebab lain yang jelas.
Temuan pemeriksaan yang paling umum adalah tonjolan inguinal
atau skrotum yang dapat direduksi, lebih menonjol selama manuver
Valsava. Membuat anak mengangkat kepala sambil terlentang, atau
"meniup balon" dengan ibu jari di mulut, mungkin bisa dilakukan
Gambar 50.5Bayi ini menjalani perbaikan terbuka pada hernia inguinalis
kanan yang besar. Setelah mobilisasi kantung hernia, usus buntu bisa
dapat dilihat melalui dinding kantung. Eponim untuk temuan ini adalah
hernia Amyand.
SEBUAH
Gambar 50.7Bayi dengan hernia inguinalis bilateral ini ditempatkan di meja ruang operasi. Hernia inguinalis bilateral besar terlihat di sebelah kiri(SEBUAH).
Sebelum persiapan dan tirai, hernia berkurang(B).
50 •Hernia Inguinalis 787
membantu pada anak kecil. Berdiri anak tegak juga dapat membantu
menunjukkan hernia. The "silk glove sign'" (merasakan penebalan
peritoneum dari prosesus paten saat tali pusat teraba) bergantung pada
pemeriksa tetapi dapat memiliki sensitivitas lebih dari 90% di tangan yang
berpengalaman.33Pada anak perempuan, massa yang keras terkadang
dapat dirasakan jika ovarium menonjol ke dalam kantung.
Penilaian radiologis biasanya tidak diperlukan atau membantu. US
dapat digunakan untuk mengidentifikasi PPV secara tidak langsung
melalui pelebaran cincin inguinal internal (lebih dari 4-5 mm positif), tetapi
teknik ini sangat bergantung pada operator dan tidak banyak digunakan
pada anak-anak. Dalam beberapa laporan, US telah digunakan untuk
mengidentifikasi PPV kontralateral.34–36
Gambar 50.6Bayi ini disajikan dengan cara yang khas dengan intermiten,
tonjolan inguinal (kanan) unilateral yang dapat direduksi.
B
788 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft
HIDROKEL
Adanya cairan di skrotum atau kanalis inguinalis pada anak laki-laki
atau di daerah inguinal/labial pada anak perempuan menunjukkan
hidrokel (Gambar 50.8). Ini biasanya terlihat pada masa bayi, dengan
puncak kedua pada remaja laki-laki.
Hidrokel pada bayi biasanya ditangani secara ekspektatif tanpa
adanya bukti komunikasi yang menunjukkan PPV (Gambar 50.9).
Faktor-faktor yang menunjukkan komunikasi termasuk
perkembangan hidrokel baru setelah lahir, bertambahnya dan
berkurangnya ukuran kumpulan cairan, dan kegagalan untuk
sembuh pada usia 1-2 tahun. Sebagian besar ahli bedah
mengamati hidrokel nonkomunikan sampai anak mencapai usia
1-2 tahun.
Hidrokel komunikan pada bayi diperlakukan sebagai hernia
dan diperbaiki secara elektif setelah didiagnosis oleh beberapa
ahli bedah,37sedangkan yang lain menganjurkan observasi dan
manajemen ekspektasi.38,39Survei ahli bedah anak di Amerika
Utara pada tahun 1996 dan 2003 menemukan bahwa
pengamatan untuk hidrokel komunikan hanya disukai oleh
sepertiga pada tahun 1996 dan 54% pada tahun 2005.40,41Sebuah
survei tahun 2017 di Inggris mencatat bahwa sebagian besar
(61%) ahli bedah anak dan ahli urologi tidak membedakan antara
hidrokel komunikan dan nonkomunikan, dan sebagian besar
menunda perbaikan sampai usia 2-3 tahun.42Penyelesaian
hidrokel asimtomatik yang tampaknya berkomunikasi dilaporkan
pada 60-90% kasus.38,39
Hidrokel pada korda disebabkan oleh obliterasi prosesus
proksimal dan distal, dengan retensi kantung berisi cairan di
sepanjang korda spermatika. Pada pemeriksaan, massa
bergerak jaringan sosis halus teraba di kanalis inguinalis.
Gambar 50.8Anak berusia 5 tahun ini mengalami komunikasi kiri yang besar
hidrokel dan menjalani perbaikan hernia inguinalis kiri dan
hidrokelektomi.
Kadang-kadang sulit untuk membedakan hidrokel tali
pusat dari hernia inguinalis inkarserata, terutama pada
bayi yang rewel yang telah menjalani reduksi oleh
pemeriksa lain. AS dapat membantu dalam situasi ini.
Seperti halnya hidrokel komunikans pada bayi,
pengelolaan hidrokel tali pusat masih kontroversial,
dengan beberapa operasi mendukung dan observasi
lainnya.37,41–43Hidrokel raksasa (tidak ada definisi obyektif)
dianggap sebagai indikasi operasi oleh beberapa ahli
bedah, bahkan tanpa bukti komunikasi.
Hidrokel abdominoscrotal adalah entitas yang tidak biasa.
Ini adalah massa skrotum besar dengan komponen
inguinoskrotal dan perut dalam konfigurasi halter. Diagnosis
disarankan dengan tanda “springing back ball”: fluktuasi
silang di mana kompresi komponen skrotum menyebabkan
penonjolan komponen perut dan sebaliknya. Laparoskopi
dapat menjadi konfirmasi.44Perawatan berkisar dari aspirasi/
observasi hingga eksplorasi inguinal hingga kombinasi
pendekatan inguinoscrotal dan laparoskopi.45–47
Sebagian besar hidrokel remaja tidak menular.48
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengecualikan
komunikasi.49Jika tidak ada penyebab yang jelas
teridentifikasi, US dapat dilakukan. Hidrokelektomi
transskrotal tepat dilakukan pada remaja tanpa tanda-
tanda PPV atau tumor.50
PENAHANAN
Insiden inkarserasi pada hernia inguinalis bervariasi dan bergantung
pada usia (memuncak pada tahun pertama kehidupan), dan berkisar
antara 3-16%.51,52Sebagian besar penelitian menunjukkan distribusi
jenis kelamin yang relatif sama sebanding dengan distribusi jenis
kelamin hernia pada umumnya.6,8Prematuritas, meskipun merupakan
faktor risiko munculnya hernia, mungkin atau mungkin tidak terkait
dengan peningkatan risiko inkarserata.6,51,53
Meningkatkan waktu tunggu untuk perbaikan hernia elektif pada masa
bayi meningkatkan risiko inkarserata.54,55Banyak rangkaian hernia
inkarserata mencatat riwayat sebelumnya dari hernia inguinalis yang tidak
diperbaiki, beberapa bahkan dengan riwayat inkarserata.51,54,56
Pada beberapa pasien, inkarserasi mungkin merupakan tanda yang muncul
dari hernia inguinalis. Seperti yang disebutkan sebelumnya, itu bisa
Gambar 50.9Bayi ini mengalami hidrokel kanan yang dicatat
saat lahir dan perlahan sembuh. Hidrokel diamati dan diselesaikan
pada usia 1 tahun.

sulit membedakan hidrokel tali pusat dari hernia inkarserata.
Bayi yang bahagia tanpa kelembutan menunjukkan diagnosis
sebelumnya, tetapi jika beberapa pemeriksa telah berusaha
keras untuk mengurangi hidrokel, perbedaannya bisa sulit
dan US mungkin bisa membantu. Jika testis yang robek ada di
diferensial, AS juga diindikasikan. Gejala penahanan sering
bermanifestasi sebagai bayi yang rewel atau tidak dapat
dihibur dengan sakit perut dan muntah yang hilang timbul.
Pasien verbal yang lebih tua akan mengeluh sakit parah dan
nyeri tekan. Massa tak tereduksi yang lembut dan terkadang
eritematosa terlihat di selangkangan (Gambar 50.10). Perut
Gambar 50.10Bayi ini mengalami nyeri, massa inguinal kanan
yang nyeri dan tidak dapat direduksi. Dia dibawa ke ruang operasi
darurat dan ditemukan memiliki iskemia / infark buku jari usus
kecil. Melalui sayatan inguinal, reseksi usus segmen pendek
dilakukan dengan anastomosis primer. Dia pulih dengan lancar.
SEBUAH
Gambar 50.11Kedua bayi ini menjalani perbaikan laparoskopi darurat untuk hernia inguinalis kanan inkarserata. Di kiri(SEBUAH)usus bisa
berkurang dan perbaikan hernia laparoskopi dilakukan. Di kanan(B)usus dapat dikurangi, tetapi sebagian pendeknya mengalami infark. Usus
dieksteriorisasi dengan memperbesar sayatan pusar, dan dilakukan reseksi usus ekstrakorporeal. Kedua bayi pulih dengan lancar.
50 •Hernia Inguinalis 789
distensi, obstruksi usus, dan tinja berdarah adalah tanda-tanda yang
terlambat. Tanda-tanda peritoneal menunjukkan usus tercekik. Loop
usus yang terisi gas dapat dilihat di skrotum pada film biasa.
Kadang-kadang dinyatakan bahwa usus gangren atau
iskemik tidak dapat dikurangi, tetapi pengecualian membuat
aturan ini berbahaya untuk diandalkan.57Adanya peritonitis,
ketidakstabilan hemodinamik, atau syok septik merupakan
kontraindikasi mutlak untuk upaya reduksi. Gejala obstruksi
usus adalah kontraindikasi relatif. Sedasi sadar yang dipantau
digunakan setelah akses intravena dan rehidrasi. Tekanan
tegas dan terus menerus diterapkan di sekitar penahanan.
Pengurangan yang berhasil biasanya dikonfirmasi dengan
"pop" tiba-tiba dari isi kembali ke rongga peritoneal.
Pengurangan yang dipertanyakan atau tidak lengkap harus
dieksplorasi. Pengurangan massa, di mana isi hernia
direduksi ke dalam rongga peritoneal tetapi usus tetap
terkurung di dalam kantung hernia, merupakan kejadian
yang sangat jarang, tetapi ahli bedah harus menyadari
kemungkinan ini.
Setelah pengurangan hernia inkarserata, penundaan 24-48
jam untuk memungkinkan resolusi edema sebelum perbaikan
terbuka secara historis telah direkomendasikan. Penundaan
kurang penting jika pendekatan laparoskopi direncanakan.
Keandalan keluarga serta riwayat klinis (reduksi yang sangat
sulit) dan pertimbangan geografis dapat menentukan
perlunya masuk dan observasi sebelum perbaikan definitif.
Diperkirakan 70-95% hernia inkarserata dapat berhasil
direduksi.51,58Dalam satu laporan dari 743 hernia inkarserata,
hanya 8% yang memerlukan operasi darurat dan 2 anak
memerlukan reseksi usus.8
Operasi mendesak diperlukan jika pengurangan isi hernia
tidak berhasil atau tidak lengkap. Kami lebih memilih
pendekatan laparoskopi untuk hernia inkarserata (Gambar
50.11), dan terdapat bukti bahwa pendekatan laparoskopi
dikaitkan dengan komplikasi yang lebih sedikit.59–63Dengan
menggunakan traksi laparoskopi dan tekanan eksternal
manual, biasanya isi hernia dapat dikurangi. Usus atau
apendiks dapat dikeluarkan melalui umbilikus untuk
pemeriksaan atau untuk melakukan reseksi usus atau
apendektomi jika diperlukan reseksi yang jarang terjadi.64,65
Kadang-kadang, hernia dapat berkurang secara spontan
dengan induksi anestesi umum. Jika laparoskopi direncanakan,
itu harus dilanjutkan. Setelah isi hernia berkurang, perbaikannya
seperti yang dijelaskan di bagian lain bab ini. Dalam sebuah
B
790 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft
perbaikan terbuka, cairan berdarah atau isi enterik dari
mandat pemeriksaan tambahan kantung terbuka.
Laparoskop dapat dimasukkan melalui kantung atau
melalui umbilikus untuk mengevaluasi cedera usus.
Alternatifnya, insisi terpisah atau manuver La Roque (insisi
di transversalis melalui insisi kulit inguinal yang sama, di
atas cincin inguinal interna) akan memungkinkan
pemeriksaan isi peritoneal.
Dengan perbaikan terbuka, jika usus masih terkurung setelah
anestesi diinduksi, kantung dibuka dan usus yang layak
dikurangi, setelah itu dilakukan perbaikan standar (ligasi tinggi).
Kantung hernia seringkali cukup bengkak dan rapuh, dan
perbaikan hernia bisa sangat sulit. Mungkin perlu untuk
membuka cincin inguinalis interna secara lateral untuk
mengecilkan usus. Hernia sliding lebih sering terjadi pada hernia
inkarserata, terutama pada anak perempuan.61Usus iskemik
dapat direseksi melalui insisi inguinal dan dilakukan anastomosis
(lihatGambar 50.10), atau pendekatan laparoskopi atau perut
terbuka juga dapat digunakan (lihatGambar 50.11). Bahkan
dengan penahanan, cedera usus yang memerlukan reseksi
jarang terjadi (1-2%).8,60
Komplikasi pasca operasi meningkat secara signifikan
pada hernia inkarserata dibandingkan dengan perbaikan
elektif.51,56,66,67Risiko kekambuhan meningkat secara
signifikan dengan adanya penahanan.7,22,65Infeksi luka
meningkat,51seperti luka yang tidak disengaja pada vas
deferens dan organ lainnya.56
Orang tua dari anak laki-laki dengan hernia inkarserata
harus diberi konseling sebelum operasi tentang
kemungkinan kehilangan testis atau cedera karena
inkarserata mengganggu suplai darah ke organ akhir ini.
Gambar 50.12). Testis pada sisi inkarserata pada laki-laki
sering mengalami edema dan agak kebiruan. Bahkan testis
iskemik yang terancam harus dipertahankan kecuali jelas
nekrotik. Insiden atrofi testis adalah 2-3%.58,63,67,68
Pada anak perempuan yang mengalami hernia inkarserata,
ovarium dan/atau tuba falopi lebih sering terlibat daripada
usus (lihatGambar 50.4).61Jika ovarium dipenjara pada
pemeriksaan pada bayi asimptomatik, suplai darahnya
biasanya tidak terpengaruh. Namun kebanyakan pediatrik
Gambar 50.12Bayi ini mengalami hernia inguinalis kiri inkarserata
dan menjalani operasi darurat. Ususnya bisa
berkurang dan layak. Namun, testis kiri mengalami infark akibat
tekanan dari hernia inguinalis kiri inkarserata.
ahli bedah akan segera (tetapi tidak darurat) memperbaiki hernia
pada anak perempuan dengan inkarserasi ovarium yang tidak
nyeri dan asimtomatik.41,69,70Ovarium lebih mungkin
dikompromikan dari torsi, dibandingkan dengan kompresi
pembuluh darah dengan penahanan.61,71–73
WAKTU PERBAIKAN
Kehadiran hernia inguinalis merupakan indikasi untuk perbaikan
elektif. Tidak perlu membatasi aktivitas anak tanpa gejala
sebelum operasi. Perbaikan segera dapat mengurangi
penahanan, terutama pada anak yang sangat muda. Sebuah
penelitian di Kanada menemukan bahwa anak-anak di bawah
usia 1 tahun memiliki risiko penahanan dua kali lipat ketika
perbaikan dilakukan lebih dari 2 minggu setelah diagnosis.54
Hernia inguinalis umum terjadi di unit perawatan intensif
neonatal (NICU), tetapi waktu perbaikan sangat bervariasi di
antara ahli bedah dan antar institusi dan kontroversial pada
bayi prematur.74Perbaikan hernia inguinalis sesaat sebelum
pelepasan neonatal ("awal") dapat lebih menuntut secara
teknis, memiliki tingkat kekambuhan dan komplikasi yang
lebih tinggi, dapat memperpanjang ventilasi mekanis dan
lama tinggal di NICU, dan dikaitkan dengan peningkatan
risiko apnea dan bradikardia.66,75
Sebaliknya, perbaikan yang "terlambat" (setelah 55 minggu
usia postconceptual) membawa peningkatan risiko penahanan
(10-30%), kunjungan dan penerimaan kembali ke unit gawat
darurat dan klinik yang lebih sering, dan potensi kegagalan
keluarga untuk menindaklanjuti.55,74,75Kekhawatiran tentang
risiko perkembangan saraf jangka panjang anestesi pada bayi
prematur,76jika dibuktikan, akan mendukung pendekatan yang
terlambat. Dalam survei database baru-baru ini, sekitar 40% bayi
prematur menjalani perbaikan dini, tetapi variabilitas antar
rumah sakit signifikan.55
Teknik Operasi
BUKA PERBAIKAN
Perbaikan terbuka hernia inguinalis indirek (OHR) pada anak-anak
berpusat pada ligasi kantung hernia yang tinggi (cincin inguinalis
interna). Sayatan lipatan inguinalis transversal digunakan. Kanal
inguinalis lebih lateral dari yang diharapkan, temuan yang
terlihat dengan perbaikan hernia laparoskopi. Fasia Scarpa
dibuka, dan aponeurosis miring eksternal diidentifikasi.
Aponeurosis ini dibuka sepanjang arah serat-seratnya. Perawatan
diambil untuk mengidentifikasi dan melestarikan saraf
ilioinguinal, yang memasok sensasi kulit ke kulit paha anterior.
Kantung hernia anteromedial dipisahkan dengan hati-hati dari
struktur tali pusat pada anak laki-laki (Gambar 50.13). Pada anak
perempuan, itu hanya dimobilisasi ke cincin selangkangan bagian
dalam. Kantung dapat meluas ke bawah ke dalam skrotum pada
anak laki-laki. Itu dijepit setelah memastikan tidak adanya vas dan
pembuluh testis, dibagi, dan diikuti secara proksimal ke cincin
inguinal internal, di mana diikat ganda dengan jahitan yang dapat
diserap. Kantung distal harus dibuka secara luas tetapi tidak
perlu diangkat. Jika ada hidrokel, itu dievakuasi, tetapi eksisi
kantung hidrokel tidak diperlukan. Kantung besar atau tebal
dapat dibalik di balik kabelnya (prosedur Botol).77Dalam kasus
kantung buntu, seluruh kantung dapat direseksi setelah ligasi
tinggi. Perbaikan formal dari
 50 •Hernia Inguinalis 791

SEBUAH B C

Gambar 50.13Foto-foto operatif ini menggambarkan fitur yang menonjol dengan perbaikan inguinal terbuka. Kantung hernia telah dipisahkan dari korda
spermatika yang berdekatan(SEBUAH). Pembuluh testis ditandai dengan panah padat dan vas deferens ditandai dengan panah putus-putus. Di(B), ligasi tinggi
dari kantung hernia telah dilakukan dengan menggunakan jahitan Vicryl 2-0 diikuti dengan jahitan pengikat Vicryl 2-0 ditempatkan distal ke dasi. Kantung yang
berlebih kemudian diamputasi. Di kanan(C)insisi inguinal kiri 2 cm telah ditutup.

Kantung hernia

Melintang
pangkal paha

irisan
Vas deferens
SEBUAH B Kapal dari kabelnya
C

Gambar 50.14 (SEBUAH)Setelah dilakukan insisi inguinal kanan pada bayi laki-laki, kantung dipisahkan dari vas dan pembuluh darah dengan menggenggam kantung dan
melepaskan struktur tali pusat. Kantung hernia, yang terletak anteromedial ke kabelnya, telah dipisahkan dengan hati-hati dari vas dan pembuluh darah (vessel loop) dan
dijepit dalam persiapan untuk pembagian kantung.(B)Dalam persiapan laparoskopi diagnostik untuk mengevaluasi cincin internal kontralateral, kantung dibuka. Lingkaran
kapal ada di sekitar struktur kabel.(C)Sebuah kanula telah dimasukkan ke dalam kantung hernia yang terbuka, dan kantung tersebut telah diikat (panah padat) untuk menjaga
agar perut tetap terisi. Struktur kabel (panah putus-putus) ditarik dengan loop kapal.

SEBUAH B

Gambar 50.15Evaluasi laparoskopi daerah inguinal kontralateral digunakan oleh banyak ahli bedah anak.(SEBUAH)Tampilan cincin internal kiri menunjukkan
V terbalik dari pembuluh gonad yang terletak di lateral dan vas medial. Di puncak dariV,cincin inguinal internal kiri benar-benar tertutup.(B)Proses
vaginalis paten kanan terlihat pada pasien berusia 7 tahun dengan hernia inguinalis kiri.

lantai jarang diperlukan pada anak-anak. Jika ada
hernia geser, ligasi inversi setelah menempatkan
jahitan pursestring proksimal relatif mudah.
Secara historis, eksplorasi inguinalis terbuka kontralateral
adalah umum untuk hernia inguinalis unilateral, terutama pada
bayi dan anak yang lebih muda.78Selama 20 tahun terakhir,
terdapat laporan yang menggambarkan penggunaan laparoskopi
untuk mengevaluasi cincin inguinalis kontralateral pada saat
perbaikan hernia inguinalis terbuka.79,80Lingkup 70 derajat kecil
dapat dimasukkan melalui port 2 mm yang ditempatkan melalui
kantung hernia ipsilateral (setelah insuflasi) untuk mencari
PPV kontralateral (Gambar. 50.14–50.16). Ada kejadian kecil,
tapi pasti (1-2%), berkembangnya hernia kontralateral bahkan
setelah evaluasi negatif (Gambar 50.17).81,82
Indikasi (atau ketiadaan) untuk evaluasi kontralateral kontroversial,
tetapi dengan meningkatnya penggunaan perbaikan laparoskopi
transumbilikal, ini mungkin dengan cepat menjadi titik diperdebatkan.
Studi dan meta-analisis yang lebih baru cenderung berpendapat
bahwa evaluasi kontralateral mungkin tidak diperlukan (pengobatan
berlebihan).83–85Pada saat yang sama,
792 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft

SEBUAH B C

Gambar 50.16 (SEBUAH)Dalam sebagian kecil kasus, selubung peritoneum akan menutupi cincin internal kontralateral dan mengaburkan temuan laparoskopi
sehingga ahli bedah tidak sepenuhnya yakin apakah ada prosesus vaginalis paten kontralateral (CPPV). Dalam situasi ini, telah dilaporkan suatu teknik untuk
menarik kembali selubung jaringan.(B)Probe perak dimasukkan di kontralateral perut bagian bawah/sisi dan digunakan untuk menarik cadar secara medial
bahwa teleskop 70 derajat kemudian dapat melihat kemungkinan CPPV.(C)Pada pasien ini, CPPV yang signifikan divisualisasikan setelah selubung peritoneum
ditarik ke medial. (Diadaptasi dari Geiger JD. Probing laparoskopi selektif untuk prosesus vaginalis paten kontralateral mengurangi kebutuhan eksplorasi
kontralateral pada kasus yang tidak meyakinkan. J Pediatr Surg 2000;35:1151–1154.)

Gambar 50.18Tampilan laparoskopi ini menunjukkan bukti hernia pantalon

(hernia-en-pantaloon) yang terdiri dari hernia langsung (tanda bintang) dan tidak
langsung (panah) di sisi yang sama.

Gambar 50.17Pada usia 1 tahun, bayi ini menjalani perbaikan hernia

inguinalis kiri dengan laparoskopi diagnostik untuk mengevaluasi paten
processus vaginalis (PPV) kanan. Pada laparoskopi, dirasakan kontralateral
PPV tidak ada. Ini adalah foto yang diambil saat itu. Namun, 2 tahun
kemudian, ia mengalami gejala hernia inguinalis kanan. Insiden
evaluasi negatif palsu untuk hernia kontralateral menggunakan
laparoskopi adalah sekitar 1%.82
dalam satu studi, ketika diberi pilihan perbaikan unilateral
saja versus perbaikan unilateral dengan evaluasi
kontralateral, orang tua sangat memilih evaluasi
kontralateral dengan laparoskopi.86
PERBAIKAN LAPAROSKOPI
Munculnya teknik akses minimal telah mengubah pendekatan
LIHR pada anak-anak pertama kali diperkenalkan sebagai
alternatif OHR konvensional oleh Montupet pada tahun 1993.32,89
Keuntungan yang diusulkan dari pendekatan laparoskopi
termasuk visualisasi PPV kontralateral, identifikasi hernia yang
kurang umum (langsung, femoralis, pantalon) (Gambar 50.18),
berkurangnya nyeri pasca operasi, lebih cepat kembali ke fungsi
normal, dan perbaikan kosmetik. Kelemahan potensial termasuk
kemungkinan peningkatan lama waktu operasi dan biaya, kurva
belajar yang pasti, dan kebutuhan intubasi orotrakeal untuk
anestesi.32,90
Sebagian besar studi perbaikan hernia inguinalis yang diterbitkan
dalam 20 tahun terakhir difokuskan pada pendekatan laparoskopi,
dengan banyak teknik berbeda yang sekarang digunakan untuk LIHR.
90Pilihan perbaikan yang berbeda dapat dikategorikan sebagai

konvensional untuk pengobatan hernia inguinalis pada intracorporeal atau extracorporeal/perkutan.

banyak bayi dan anak.87,88Deskripsi akurat tentang keadaan Laporan Montupet tahun 1993 menggambarkan teknik
perbaikan hernia inguinalis laparoskopi pediatrik saat ini intracorporeal, dengan jahitan purse-string ditempatkan di
(LIHR) adalah target yang bergerak. periorificial peritoneum setinggi cincin inguinal interna.
 50 •Hernia Inguinalis 793

SEBUAH B C

Gambar 50.19Foto-foto operatif ini menggambarkan teknik intracorporeal untuk perbaikan hernia inguinalis laparoskopi seperti yang awalnya dijelaskan oleh Montupet.
Jarum telah dimasukkan melalui dinding perut(SEBUAH). Jahitan purse-string kemudian ditempatkan di sekitar lubang cincin inguinalis internal(B).
Jahitan purse-string telah diikat intracorporeal dan hernia ditutup(C).

SEBUAH B

Gambar 50.20Kedua foto operatif ini menggambarkan teknik laparoskopi perbaikan hernia inguinalis seperti yang dijelaskan oleh Schier. Jahitan berbentuk N
telah ditempatkan pada peri-orificial peritoneum di cincin internal terbuka(SEBUAH). Di kanan(B)jahitan telah diikat dan cacat ditutup.

simpul menggunakan teknik perkutan. Banyak variasi dari

Gambar 50.21Sebuah modifikasi dari teknik asli Montupet adalah menoreh
peritoneum peri-orificial di sekitar cincin inguinalis interna menggunakan
kauter monopolar sebelum penutupan pursestring.
(Gambar 50.19).91Pada tahun 1998, Schier melaporkan penggunaan
jahitan berbentuk N pada peri-orificial peritoneum.Gambar 50.20).92
Pada tahun 1999, Montupet dan Esposito memodifikasi dua aspek
penting dari teknik ini: sebelum menutup defek, periorificial
peritoneum di sekitar cincin inguinalis interna dipotong.Gambar 50.21
) dan jahitan yang tidak dapat diserap digunakan untuk memperbaiki
cacat hernia.93
Pendekatan ekstrakorporeal melibatkan penempatan
jahitan melingkar di sekitar cincin internal dan mengikat
pendekatan ini telah dijelaskan (Gambar 50.22).94–98
Baru-baru ini, Ostlie dan Ponsky meninjau literatur dan menyatakan bahwa
tidak ada cukup bukti untuk mendukung satu pendekatan dibandingkan
pendekatan lainnya.90
Kami lebih memilih pendekatan transperitoneal untuk LIHR
menggunakan tiga port.99Ahli bedah diposisikan di kepala
pasien, dan operator kamera kontralateral dengan sisi
patologi. Kolom video diposisikan di kaki pasien. Pasien
ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kecenderungan
Trendelenburg 15°-20° dari meja operasi untuk mengurangi
isi perut. Tekanan intra-abdomen rata-rata adalah 6-8 mmHg
pada pasien di bawah usia 1 tahun dan 8-10 mmHg pada
anak yang lebih tua. Kandung kemih harus dikosongkan
sebelum memulai operasi.
Teleskop 0°, 5- hingga 10-mm dimasukkan melalui port
umbilical, memungkinkan visualisasi yang baik dari cincin
inguinal dalam (internal). Penggunaan teleskop 5 atau 10 mm
meninggalkan bekas luka tak terlihat yang hampir sama di
umbilikus. Pemilihan optik 5 atau 10 mm tergantung pada
preferensi ahli bedah. Dua port 3-mm kemudian ditempatkan
dalam triangulasi untuk ergonomi yang baik. Beberapa ahli
bedah lebih suka menggunakan kanula tipe sekrup untuk lubang
3 mm (Gambar 50.23). Keuntungan menggunakan port sekrup
paling jelas pada bayi di bawah 10 kg di mana kulit dan jaringan
di bawahnya sangat tipis dan kanula halus sering tergeser, yang
dapat menyebabkan emfisema subkutan. Port sekrup lebih stabil
dan memungkinkan penggantian instrumen dengan cepat, tanpa
794 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft

1 2

3 4

5 6

7 8

Gambar 50.22 (1)Bayi berusia 2 bulan ini mengalami hernia inguinalis kanan.(2)Saline ditanamkan secara transabdominal tepat di luar peritoneum
yang melapisi vas deferens dan pembuluh testis untuk menciptakan ruang untuk menempatkan jahitan di sekitar lubang hernia. Port 5 mm dan
teleskop telah dimasukkan ke umbilikus, dan instrumen pembedahan Maryland telah dimasukkan melalui sayatan tusukan di perut kanan atas (panah).
(3)Sayatan kecil dibuat di kulit setinggi cincin dalam, dan jahitan 3-0 Ethibond (Ethicon, Inc., Somerville, NJ) yang telah diulir
melalui mata penusuk kemudian dimasukkan secara ekstrakorporeal di sekitar aspek medial cincin dalam yang terbuka(4). Penusuk kemudian ditarik dan dimasukkan kembali
dengan jahitan 3-0 Ethibond lainnya, dan penusuk ditempatkan secara ekstrakorporeal di sekitar aspek lateral dari cincin dalam yang terbuka.(5). Jahitan ini kemudian
digunakan untuk membantu mengeksteriorisasi jahitan pertama. Jahitan Ethibond pertama diikat di sekitar prosesus vaginalis(6), dan hernia telah diperbaiki(7). Tampilan
eksternal menunjukkan Steri-Strip ditempatkan di atas dua sayatan tusukan sisi kanan dan penutupan cacat fasia umbilikal dan kulit(8).
 50 •Hernia Inguinalis 795

SEBUAH B

Gambar 50.23Foto ini menunjukkan kanula tipe sekrup 3 mm(SEBUAH)yang menguntungkan untuk bayi di bawah 10 kg yang kulit dan dasarnya
jaringan sangat tipis. Kanula halus sering tergeser, yang dapat menyebabkan emfisema subkutan. Jika hanya tersedia kanula halus, sepotong Nelaton
(panah) dapat ditempatkan di sekitar kanula, yang kemudian dijahit ke kulit untuk menstabilkan porta.(B).

SEBUAH B

Gambar 50.24Saat menggunakan pendekatan intracorporeal, jarum dimasukkan melalui dinding perut ke dalam rongga perut. Itu bisa terjadi
diangkat baik secara transperitoneal atau melalui port umbilical seperti yang terlihat pada dua foto ini. Di sebelah kiri, jarum divisualisasikan di ujung
kanula(SEBUAH). Di kanan(B), instrumen telah dimasukkan melalui port untuk memegang jarum dan mengeluarkannya melalui port.

pelepasan kanula atau kebocoran gas. Jika hanya lubang halus yang
tersedia, sepotong kateter Nelaton dapat ditempatkan di sekitar kanula,
yang kemudian difiksasi pada kulit untuk menstabilkan lubang tersebut
(lihatGambar 50.23). Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan
instrumen tanpa lubang melalui sayatan tusukan.
Pendekatan laparoskopi memungkinkan konfirmasi diagnosis.
Langkah pertama dari prosedur laparoskopi terdiri dari
memeriksa patensi hernia yang diketahui serta pemeriksaan sisi
kontralateral untuk adanya PPV kontralateral (CPPV). Jika terdapat
hernia inkarserata, isi inkarserata dapat dikeluarkan sebelum
defek ditutup. Langkah selanjutnya adalah memotong
peritoneum periorificial secara melingkar, distal dari cincin
inguinal interna, dengan menggunakan kauter kait monopolar
(lihatGambar 50.21). Bagian dari peri-orificial peritoneum adalah
bagian penting dari teknik ini karena memungkinkan kolaps
kantung distal dan akibatnya tidak ada tekanan pada garis jahitan
saat menutup defek dengan jahitan purse-string. Juga, dalam
penelitian kelinci, ditunjukkan bahwa trauma dan jaringan parut
pada cincin internal dapat menyebabkan perbaikan laparoskopi
lebih tahan lama.100Penting juga untuk menutup bagian medial
cincin dengan baik, khususnya peritoneum di antara pembuluh
sperma bagian dalam
dan vas, karena ini adalah lokasi yang paling sering
kambuh.30
Cincin bagian dalam kemudian ditutup dengan jahitan yang
dapat diserap atau tidak dapat diserap, melakukan jahitan
pursestring seperti yang dijelaskan oleh Montupet (lihatGambar
50.19), atau jahitan berbentuk N seperti yang dijelaskan oleh
Schier (lihatGambar 50.20). Secara umum, jika diameter orifisium
inguinalis 10 mm atau lebih besar, jahitan purse-string lebih baik.
Untuk bukaan internal sekitar 5 mm atau lebih kecil, jahitan
berbentuk N dan jahitan purse-string sama manjurnya. Jarum
dimasukkan secara transperitoneal ke dalam rongga perut dan
kemudian dikeluarkan secara transperitoneal atau melalui port
umbilikal (Gambar 50.24). Jarum yang disukai adalah 3/8
lingkaran dengan jarum 20 hingga 22 mm. Untuk penutupan
unilateral, panjang jahitan harus 13-15 cm. Untuk perbaikan
bilateral, sebaiknya 15-20 cm, tetapi ini dapat bervariasi sesuai
dengan preferensi ahli bedah. Situs kanula ditutup dengan
jahitan halus, strip perekat, atau lem.
Dalam pendekatan preperitoneal (pendekatan needlescopic),
kait kecil atau penusuk (lihatGambar 50.22) dimuat dengan
jahitan dilewatkan di sekitar cincin dalam setelah membuat
sayatan kulit inguinal kecil. Lintasan jahitan diamati melalui an
796 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft

SEBUAH B C

Gambar 50.25Pada bayi, untuk memasukkan kanula dan stilet tajam dengan aman, kadang-kadang lebih baik memasukkan stilet di port kerja melalui
kanula port optik umbilikal— “trocar in trocar.”(SEBUAH)Trokar dan kanula yang berfungsi akan menembus peritoneum.(B)Ujung
trocar telah menembus peritoneum.(C)Untuk mencegah cedera pada usus di bawahnya, kanula dan trocar ditempatkan ke dalam kanula
optik untuk melindungi usus di bawahnya. Trocar kemudian dilepas, dan instrumen dimasukkan melalui kanula.

endoskopi melalui port umbilikal. Ligatur kemudian dibawa

secara ekstrakorporeal dan diikat, sehingga menutup lubang
hernia (lihatGambar 50.22).101.102
Teknik yang saat ini lebih disukai untuk pengelolaan hidrokel
terisolasi tanpa hernia adalah dengan mengobatinya melalui
pendekatan inguinal terbuka. Dalam kasus hidrokel yang
berkomunikasi, pendekatan LIHR dapat digunakan. Pada pasien
ini, cairan diaspirasi dan PPV ditutup dengan teknik
intracorporeal atau ekstrakorporeal.
Perbaikan Hernia Inguinalis pada Bayi
Laparoskopi memiliki beberapa keuntungan jika dibandingkan
dengan open repair pada penanganan hernia inguinalis pada
bayi. Pertama, dengan laparoskopi, terjadi penurunan infeksi
pasca operasi. Hal ini dapat terjadi karena bekas luka laparoskopi
terletak lebih tinggi dibandingkan dengan sayatan inguinal (di
dalam area popok), yang dapat terkontaminasi urin atau feses.
Laporan terbaru menemukan lebih sedikit infeksi luka setelah
perbaikan laparoskopi dibandingkan perbaikan terbuka pada bayi
dengan usia yang sama (0 vs 2,3%).68.103
Tantangan teknis utama LIHR pada bayi adalah ruang kerja
yang sangat terbatas akibat distensi usus. Akan sangat
membantu untuk melakukan persiapan usus dengan
simetikon dan satu atau dua enema sehari sebelum operasi
untuk mengosongkan loop usus untuk menciptakan ruang
kerja yang lebih besar.104Pada bayi kecil, tidak ada triangulasi
yang benar antara teleskop dan kanula karena dua situs port
operasi terletak lebih tinggi dari biasanya dan diposisikan
pada bidang umbilikal pada tingkat yang sama dengan
teleskop untuk menetapkan jarak kerja yang memadai dari
cincin inguinalis interna. .
Pada bayi kadang-kadang lebih baik untuk
memasukkan port bekerja melalui kanula port optik
umbilical— "trocar in trocar" (Gambar 50.25) untuk
mencegah cedera pada usus. Selain itu, panjang jarum
harus maksimal sekitar 17-20 mm karena jarum yang lebih
besar sulit dimanipulasi pada bayi dan mungkin memiliki
risiko komplikasi yang lebih tinggi.
Perbandingan Perbaikan
Terbuka Versus Laparoskopi
Pendukung teknik LIHR mengutip visualisasi yang lebih baik dari
struktur kabel vital, sehingga membuat pembedahan struktur ini
lebih aman. Tidak ada diseksi dinding perut atau struktur korda
spermatika, sehingga secara teoritis mengurangi risiko atrofi
testis, kriptorkismus sekunder, atau komplikasi lainnya.
Komplikasi intraoperatif yang serius seperti cedera atau ruptur
kandung kemih, yang dapat terjadi dengan perbaikan terbuka
dengan mobilisasi kantung yang berlebihan, lebih kecil
kemungkinannya dengan teknik laparoskopi karena visualisasi
anatomi yang lebih baik.
Keuntungan lain dari laparoskopi adalah identifikasi dan
pengobatan CPPV, yang terjadi pada setengah dari pasien,
terutama yang lebih muda.Tabel 50.1).105Perbaikan CPPV, jika
diperlukan, harus ditawarkan kepada semua keluarga, karena
90% menginginkan agar CPPV diperbaiki pada pengaturan
operasi yang sama.86
Apakah teknik laparoskopi lebih unggul OHR saat ini
banyak diperdebatkan dalam literatur. Perlu dicatat bahwa
literatur hernia inguinalis baru-baru ini yang menjelaskan
hasil setelah OHR sangat sedikit, dan kejadian komplikasi
OHR yang sebenarnya mungkin diremehkan. Untuk
mengklarifikasi dampak nyata laparoskopi pada perbaikan
hernia inguinalis pediatrik, 90 penelitian ditinjau. Tiga puluh
delapan makalah berfokus pada waktu operasi (Tabel 50.2).
Waktu operasi sangat bervariasi, tergantung pada teknik dan
pengalaman operasi. Waktu operasi rata-rata untuk OHR
hernia inguinalis unilateral adalah 30,1 menit, dibandingkan
23,7 menit melalui laparoskopi. Dalam sebagian besar studi
laparoskopi, tidak ada konversi (lihatTabel 50.2).89,92,93,106–110
Dalam ulasan kami, tingkat kekambuhan rata-rata serupa
antara OHR dan LIHR, keduanya berkisar antara 0-6%. Pada
bayi, tingkat kekambuhan tampaknya lebih tinggi setelah
OHR dibandingkan dengan LIHR.68.103.110Infeksi luka, hidrokel
pasca operasi, kriptorkismus iatrogenik, dan atrofi testis
secara signifikan lebih tinggi setelah OHR daripada LIHR.
59,68,101,111,112Hernia langka diidentifikasi di
 Tabel 50.1Insiden Hernia Langka dan Prosesus Vaginalis Paten Kontralateral Diidentifikasi Selama Perbaikan Hernia Laparoskopi

Referensi Pasien Hernia Langka Persen Insiden CPPV (%)

Gorsler dan Schier 200388 403 11 JH 2.7 45.2
Parelkar dkk. 2010105 576 19.9
Esposito dkk. 2009161 315 1 DH 0,3 39
Schier 200689 22 57.1
Becmeur et al. 2004181 96 3 HH 3.1 7.3
Ehsan et al. 2009177 363 39.7
Esposito dkk. 2013114 1 1H
Tsai dkk. 2010111 100 31
Shalaby dan Desoky 2002108 169 7.2
Schier et al. 2002115 933 22 JH 2.3 38
Ek et al. 2004109 110 24.5
Spurbeck dkk. 200594 120 33.3
Chan dkk. 2007170 451 39
Lipskar dkk. 2010172 241 34
Montupet dan Esposito 2011173 596 15.9
Esposito dkk. 2012103 89 2 HH 2.2 44.9
Yerkes dkk. 1998174 759 42
Saha et al. 2013110 30 66
Nah dkk. 201159 63 54
Becmeur et al. 2007117 212 3 JH, 2 FH 2.3
Schier dan Klizaite 2004118 275 10 JH* 7.2
Handa dkk. 2006178 171 22.2
Steinau dkk. 2008179 368 6
Kalantari et al. 2009180 301 9.3
Valusek et al. 200680 1603 40.1
Bhatia dkk. 2004119 284 29.9

* AH, amyand hernia; CPPV, prosesus vaginalis paten kontralateral; DH, hernia langsung; FH, hernia femoralis; HP, hernia en pantalon; IH, hernia tidak langsung. Juga:
5 FH, 3 HP, 1 IH+FH, dan 1 IH+DH+FH.

Tabel 50.2Waktu Operasi dan Tingkat Konversi Perbaikan Hernia Dilakukan melalui Pendekatan Terbuka atau Laparoskopi*

Referensi LIHR OHR Unilat LIHR (menit) Bilat LIHR (menit) OHR Unilat (menit) Bilat OHR (menit) Mengubah (%)

Gorsler dkk. 200388 403 14 21 1,0–0,25

Parelkar dkk. 2010105 576 23 29
Esposito dkk. 2009161 315 18.5 30.5
Schier 200689 712 20
Schier 199892 22 18 0
Becmeur et al. 2004181 96 25.5 35
Montupet 199993 47 30 0
Bharathi et al. 2008162 51 34 25.3 30.6
Alzahem 2011163 1300 1399 10 30 14 28
Kaya dkk. 200663 29 0
Koivusalo et al. 2007107 18 15 39 29 0
Niyogi dkk. 2010101 58 248 42.2 37.5 45.1 66
Shalaby et al. 2006102 186 13.2 25.6
Esposito dkk. 2012103 67 22
Esposito ans Montupet 1998122 225 0
Chan dkk. 2005164 42 44 14.7 20.1 12 26.2
Tsai dkk. 2010111 100 57 36 45.5 46 62
Misra et al. 1995165 16 20
Kamaledeen dkk. 1997166 24 30
Usang et al. 2008167 104 41 58
Shalaby dan Desoky 2002108 169 12.6 14 0
Chan 2007146 5 15.2 35
Chang dkk. 2008168 52 31.2
Yamoto dkk. 2011169 92 22.4 30.5
Schier et al. 2002115 933 16 23
Ek et al. 2004109 110 25 35 0
Spurbeck dkk. 200594 120 38 47
Chan dkk. 2007170 451 15.7 19.7
Bharathi et al. 2008162 180 25 40 1.0–0.9
Dutta dan Albania 2009171 275 17
Lipskar dkk. 2010172 241 20.8 26.7 3.0–1.7
Montupet 2011173 596 18.5 25.5
Esposito dkk. 2012103 89 11 17.5 20
Shalaby et al. 2012112 125 125 11.1 14.1 17.3 29.1
Yerkes dkk. 1998174 627 132 44.8 51.6 42.2 48.3
Saha et al. 2013110 30 32 47.6 57.1 28.7 33.5
Yang dkk. 2011175 1543 657 15 20 19 35
Shalaby et al. 2007176 250 10

* Kolom 3, 4, 5, dan 6 mencerminkan waktu operasi rata-rata dalam menit.

798 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft

studi LIHR, dengan kejadian berkisar 0,3-7,2% (lihatTabel 50.1
).88,93,113–118Hernia “jarang” yang paling umum adalah hernia
langsung (81,5%), diikuti dengan urutan frekuensi oleh hernia
femoralis (10%), hernia pantaloon (4,3%), kombinasi hernia
tidak langsung dengan hernia femoralis (1,4%), hernia tidak
langsung hernia dengan hernia direk dan femoralis (1,4%),
dan hernia Amyand/Littre (1,4%). Tidak ada hernia langka
yang dilaporkan dalam studi OHR.
Dua puluh tiga studi melaporkan koeksistensi hernia
inguinalis unilateral dengan CPPV (lihatTabel 50.1), untuk
kejadian patensi kontralateral yang sangat bervariasi antara
19,9% dan 66%. Lebih banyak CPPV dilaporkan pada bayi
yang lebih kecil.110.119
Singkatnya, tidak ada kesimpulan pasti dalam literatur saat ini
tentang teknik mana yang lebih disukai untuk perbaikan hernia
inguinalis pada bayi dan anak-anak. Dokter bedah harus memberi
tahu orang tua dari anak dengan hernia inguinalis bahwa ada
dua pendekatan yang berbeda, dan menyadari keuntungan dan
kerugian dari setiap pilihan.
medial ke pembuluh femoralis dan di bawah ligamen inguinalis harus
mengingatkan dokter untuk kemungkinan ini. Hernia femoralis bilateral
pada 10-20% kasus.29Seri Denmark mengevaluasi 3970 perbaikan hernia
femoralis dewasa dan menemukan bahwa perbaikan laparoskopi memiliki
risiko operasi ulang yang lebih rendah dibandingkan dengan perbaikan
terbuka.125Seri pediatrik kecil telah mendokumentasikan tingkat
kekambuhan yang rendah juga.126–128Perbaikan terbuka dengan jaring
atau sumbat jala atau perbaikan ligamen Cooper (McVay) merupakan
alternatif dari perbaikan laparoskopi.
GANGGUAN PERKEMBANGAN SEKSUAL
Sindrom insensitivitas androgen lengkap (penampilan wanita
normal dan alat kelamin luar, dengan kariotipe XY) jarang terjadi
(1 dari 20.000–60.000 kelahiran hidup). Biasanya berhubungan
dengan hernia inguinalis.129Insiden kelainan ini pada anak
perempuan pramenstruasi dengan hernia inguinalis (terutama
bila bilateral) dapat mendekati 1-2% (Gambar 50.27).129.130Gonad
abnormal pada kantung hernia seharusnya

Keadaan Khusus
HERNIA INGUINAL LANGSUNG

Hernia inguinalis langsung jarang terjadi pada anak-anak, bahkan

pada remaja yang lebih tua.29Insiden berkisar antara 2-4% pada seri
laparoskopi besar (di mana lebih mudah terdeteksi).113.115
Hernia langsung dan femoral sering tidak dikenali sebelum operasi.
120–122Beberapa kekambuhan setelah perbaikan hernia inguinalis tidak

langsung adalah hernia inguinalis langsung.22,29,122

Hernia inguinalis langsung pada anak-anak dan remaja
dapat dikelola dengan perbaikan McVay terbuka (perkiraan
lengkungan aponeurotik transversalis dan aponeurosis
oblikus internal ke saluran ileopubik anterior dan tepi rak
ligamen inguinalis), pendekatan Bassini, atau dengan jaring.

Perbaikan laparoskopi hernia inguinalis langsung juga Gambar 50.26Anak kecil ini menjalani perbaikan terbuka pada hernia inguinalis
merupakan pilihan yang menarik.113Namun, teknik laparoskopi kanan tidak langsung. Perhatikan jahitan yang tidak dapat diserap pada tingkat
berbeda untuk perbaikan hernia inguinalis langsung karena cincin internal kanan (panah padat). Namun, tonjolan inguinal anak tetap
ada. Laparoskopi diagnostik dilakukan, yang menunjukkan hernia femoralis
terdapat lipoma besar yang melekat pada kantung hernia dengan
kanan sebagai penyebab tonjolan (panah putus-putus).
hernia langsung. Pengurangan lipoma ke dalam rongga perut
diikuti dengan eksisi menggunakan hook cautery penting dan
mudah dilakukan secara laparoskopi. Poin kunci dari perbaikan
langsung adalah eksisi lipoma, penutupan defek menggunakan
beberapa jahitan terputus yang tidak dapat diserap, dan
penggunaan ligamen vesikal untuk memperkuat penutupan
defek tanpa ketegangan.113.123
Kombinasi hernia langsung dan tidak langsung, yang disebut
hernia pantalon (lihatGambar 50.18) atau bahkan kombinasi dari
ketiga bentuk hernia (tidak langsung plus langsung plus femoralis)
jarang ditemukan pada anak-anak, dan pendekatan laparoskopi
adalah cara optimal untuk mengidentifikasi dan mengobatinya.

HERNIA FEMORAL
Hernia femoralis secara relatif terdistribusi secara merata berdasarkan
jenis kelamin, dengan usia rata-rata saat diagnosis sekitar 5-7 tahun.124–127
Mereka jarang, merupakan sekitar 0,2% dari hernia pediatrik.7,8,29
Sebagian besar tidak dicurigai sebelum operasi. Mereka sering tidak
Gambar 50.27Gadis muda ini sedang menjalani perbaikan inguinal kanan. Dengan
diidentifikasi dengan pendekatan terbuka dan dapat salah diperlakukan manipulasi kantung, testis ini (panah) diidentifikasi dalam kantung hernia.
sebagai hernia inguinalis tidak langsung (Gambar 50.26). Massa Anak ini menderita sindrom insensitivitas androgen lengkap.
 50 •Hernia Inguinalis 799

Gambar 50.28Anak laki-laki ini menjalani operasi usus buntu

laparoskopi dan ditemukan prosesus vaginalis (PPV) kanan. Sebuah
studi baru-baru ini menemukan kejadian PPV sekitar 20% di
anak yang menjalani operasi laparoskopi. Hanya 13% dari mereka yang ditemukan
memiliki PPV yang terus mengembangkan gejala dengan rata-rata tindak lanjut
selama 8 tahun.131Sebagian besar ahli bedah anak merekomendasikan observasi
untuk PPV asimtomatik insidental.

menjalani biopsi (dan diawetkan). Penentuan fenotip, gen Gambar 50.29Bayi ini menjalani orchiopexy kiri. Pasien juga
reseptor androgen (AR), dan USG abdomen dapat menjadi tes memiliki hernia inguinalis kiri, yang telah diperbaiki. Istirahat adrenal ini (di
tambahan yang membantu. Perbaikan hernia laparoskopi ujung forsep) diidentifikasi di sepanjang korda spermatika kiri.
memungkinkan identifikasi kelainan interseks, dan
identifikasi ada tidaknya tuba falopi, ovarium, dan rahim.
(MelihatBab 62untuk informasi lebih lanjut tentang
perbedaan perkembangan seksual.)

PROSES VAGINALIS PATEN INSIDENTAL

Seringkali PPV insidental ditemukan pada anak yang menjalani
laparoskopi untuk masalah yang tidak terkait (misalnya usus
buntu) (Gambar 50.28).131.132Dalam serangkaian 1548 bayi dan
anak-anak, kejadian PPV adalah 20% (72% laki-laki, dengan usia
rata-rata 4,8 bulan; kebanyakan lebih muda dari usia 1 tahun).131
Hanya 13% dari mereka yang ditemukan memiliki PPV
mengembangkan hernia klinis dan rata-rata 9 bulan dari laparoskopi
awal. Dokter bedah harus memberi tahu keluarga tentang temuan
tersebut, tetapi sebagian besar ahli bedah anak merekomendasikan
observasi untuk PPV asimtomatik insidental.
Gambar 50.30Jarang, fusi sphenogonadal ditemukan pada saat ingui-
perbaikan hernia akhir. Sisa limpa (panah putih) dan testis (panah hitam)
menyatu. Masalah limpa telah dieksisi dengan aman.
KONDISI LAIN
Nodul kuning yang ditemukan secara kebetulan di sepanjang mekanismenya tidak diketahui. Beberapa orang berpikir itu mungkin
korda spermatika atau testis disebabkan oleh istirahat adrenal ( dimulai saat masuknya apendiks ke dalam kanalis inguinalis yang
Gambar 50.29). Dalam satu penelitian, kejadiannya adalah 1,7% mengganggu suplai darah ke apendiks dan meningkatkan
pada tahun 1862 perbaikan hernia pediatrik.133Ini harus dihapus kerentanannya terhadap trauma (eksternal atau internal),
jika memungkinkan. Fusi splenogonadal adalah entitas yang mengakibatkan peradangan dan pertumbuhan bakteri yang
sangat langka yang mungkin sulit dibedakan sebelum operasi berlebihan. Pendekatan laparoskopi adalah pilihan yang aman dan
dari neoplasma (Gambar 50.30). Ini mungkin terus menerus efektif untuk pengobatan temuan langka ini.
(testis cryptorchid, ketika pita menempel gonad ke limpa) atau
terputus-putus (biasanya di skrotum). Sisi kiri biasanya
ANESTESI
terpengaruh. Konfirmasi bagian beku dapat bermanfaat.
Pelestarian gonad penting.134 Sebagian besar bayi dan anak-anak menjalani perbaikan hernia
Kehadiran apendiks yang meradang akut di kantung hernia inguinalis dengan anestesi umum. Anestesi regional adalah sebuah
inguinalis adalah entitas yang sangat langka. Pasien sering mengeluh alternatif, menarik minat bangkit kembali karena masalah
kram, tumpul, nyeri perut bagian bawah yang dikombinasikan perkembangan saraf tentang anestesi umum pada bayi baru lahir dan
dengan massa yang tidak dapat direduksi dan lunak di dalam atau di anak-anak hingga usia 4 tahun.76.135.136Sebuah metaanalisis Cochrane
dekat kanalis inguinalis. Karena presentasi nyeri yang tidak spesifik, 2015 menemukan bukti berkualitas sedang bahwa pemberian
diagnosis apendisitis jarang dipertimbangkan. Tepat anestesi spinal, bila dibandingkan dengan anestesi umum
800 Bedah Anak Holcomb dan Ashcraft
tanpa pemberian obat penenang pra operasi atau
intraoperatif dapat mengurangi risiko apnea pasca operasi
hampir setengahnya pada bayi prematur yang menjalani
herniorrhaphy inguinalis pada usia pascamatur.136Kombinasi
analgesia kaudal, dexmedetomidine (berpotensi
neuroprotektif), dan agen lain telah digunakan sebagai
alternatif anestesi umum atau spinal.137
Perbaikan hernia inguinalis untuk anak sehat atau bayi cukup
bulan adalah prosedur rawat jalan. Namun, semakin rendah usia
pascakonseptual pada saat operasi, semakin tinggi risiko apnea
pascaoperasi pada bayi prematur (korelasi terbalik). Juga, bayi
dengan komorbiditas kompleks, anemia, riwayat apnea, atau
berat badan lahir rendah dan bayi yang membutuhkan oksigen
tambahan atau memiliki penyakit paru-paru kronis juga memiliki
peningkatan risiko apnea pasca operasi.66,75
Pemantauan semalam mungkin diperlukan pada pasien berisiko
tinggi, tetapi risiko keseluruhan apnea yang signifikan tampaknya
rendah (2-5%).66.138–140Usia postconceptual sebelum masuk dan
pemantauan diperlukan bervariasi antara institusi, biasanya
antara 50-60 minggu.66.139–141
Komplikasi
Komplikasi relatif jarang terjadi setelah perbaikan hernia
inguinalis. Orang tua sering khawatir tentang memar dan
bengkak di skrotum atau daerah labial, tetapi ini biasanya
bersifat sementara dan kecil. Hematom/seroma skrotum
yang besar dapat mengganggu aliran darah ke testis, dan
USG Doppler mungkin berguna untuk menentukan sifat
pembengkakan dan mengevaluasi iskemia. Hematoma harus
segera dievakuasi jika ada bukti gangguan aliran darah ke
testis. Hidrokel asimtomatik residual sering terjadi, terutama
jika hidrokel besar muncul sebelum operasi. Sebagian besar
pada akhirnya akan diserap kembali, tetapi jika menetap
selama 6-12 bulan, aspirasi dapat diindikasikan. Jarang
hidrokelektomi formal diperlukan.
Hernia berulang terlihat pada kurang dari 2% perbaikan
tanpa adanya faktor predisposisi,142.143seperti prematuritas,
inkarserata, proses penyakit yang meningkatkan tekanan
intraabdominal (CF, VPSs, ascites), gangguan jaringan ikat,
dan pasien remaja.7,8,22,128,129Banyak penulis menganjurkan
pendekatan laparoskopi untuk hernia berulang karena
kesulitan teknis dan risiko cedera pada struktur tali pusat
kemungkinan meningkat pada bekas luka, saluran inguinalis
yang sebelumnya dioperasikan. Waktu operasi berkurang
dengan pendekatan laparoskopi untuk kekambuhan, dan
komplikasi minimal pada beberapa seri kecil.144.145
Akhirnya, untuk kekambuhan hernia inguinalis setelah pendekatan
inguinal terbuka, laparoskopi kemungkinan merupakan pendekatan
terbaik untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab kekambuhan.146
Cedera pada vas atau testis merupakan komplikasi yang jarang
terjadi, baik di bawah 1%. Dalam rangkaian perbaikan hernia
inguinalis terbuka Ein 6361, cedera vasal ditemukan pada 0,6 per
seribu dan atrofi testis tercatat pada 0,3%.8Angka serupa
ditemukan di laporan lain.147–149Insiden cedera vasal mungkin
diremehkan karena manipulasi instrumen pada kabelnya
menyebabkan cedera mikroskopis dan jaringan parut pada
model hewan.150–152Tindak lanjut jangka panjang setelah
perbaikan laparoskopi belum tersedia. Di era terbuka, review dari
7314 spesimen hernia anak laki-laki ditemukan baik vas deferens
atau epididimis di 0,53% dari spesimen.153Namun,
beberapa di antaranya mungkin merupakan sisa-sisa daripada luka yang
sebenarnya. Seperti yang telah dibahas, cedera iskemik pada testis atau
ovarium meningkat secara dramatis dengan penahanan, tetapi
pemeliharaan gonad harus menjadi aturannya.
Dalam meta-analisis dewasa, tidak ada bukti hubungan
antara perbaikan hernia inguinalis sebelumnya (tanpa
mesh) dan infertilitas pria atau azoospermia obstruktif.154
Sebaliknya, pada orang dewasa yang memiliki azoospermia
obstruktif, perbaikan hernia inguinalis pediatrik adalah penyebab
umum.155Keberhasilan perbaikan vasal pada masa dewasa
bervariasi, dengan tingkat patensi vas sekitar 60-65% dan tingkat
kehamilan 25-40%.19.156
Kriptorkidisme iatrogenik, atau naiknya testis, merupakan
komplikasi lain yang jarang terjadi pada perbaikan hernia
inguinalis.7Dalam laporan terbaru, Wang et al. meninjau lebih
dari 17.000 perbaikan hernia inguinalis pediatrik (kira-kira dibagi
rata antara perbaikan terbuka dan laparoskopi) dan menemukan
kejadian sebesar 0,058%.157Ini disebabkan oleh adhesi tali pusat
yang memperbaiki posisi testis. Orkidopeksi reoperatif biasanya
diperlukan.
Bayi kecil dengan hernia inguinalis yang sangat besar mungkin
mengalami insufisiensi pernapasan akibat hilangnya domain
perut setelah usus berkurang. Meskipun jarang, kekhawatiran ini
perlu dipertimbangkan, khususnya pada bayi NICU dengan
hernia besar yang sudah bergantung pada oksigen atau
ventilator. Perbaikan hernia bilateral bertahap mungkin
diperlukan pada pasien tersebut.158
Nyeri kronis setelah perbaikan hernia inguinalis secara luas diakui pada
orang dewasa (10-15%), tetapi lebih sedikit pada anak-anak. Beberapa
penelitian menilai inguinodynia pada anak-anak, tetapi dalam dua
penelitian, kejadiannya sekitar 5%, yang merupakan setengah dari
kejadian pada orang dewasa.159.160Kematian yang berhubungan langsung
dengan hernia inguinalis atau perbaikannya sangat jarang (<1%).
Referensi
1. Lau WY. Sejarah pengobatan hernia pangkal paha.World J Surg.
2002;26:748–759.
2. Van Hee R. Riwayat perbaikan hernia inguinalis.J Surg. 2011;7:301–
319.
3. Lascaratos JG, Tsiamis C, Kostakis A. Bedah hernia inguinalis pada
masa Bizantium (324-1453 M): deskripsi ilmiah pertama.World J Surg.
2003;27:1165–1169.
4. Bassini E. Nuovo Metodo Operativo per la Cura dell'Ernia Inguinale. R
Stabilimento Prosperini. 1889.
5. RE kotor.Pembedahan Bayi dan Anak. Philadelphia: WB:
Saunders; 1953.
6. Chang SJ, Chen JYC, Hsu CK, dkk. Insiden hernia inguinalis dan
faktor risiko terkait penahanan pada hernia inguinalis pediatrik:
studi berbasis populasi longitudinal nasional.Burut.
2016;20:559–563.
7. Erdogan D, Karaman I, Aslan MK, dkk. Analisis 3776 kasus hernia
inguinalis pediatrik dan hidrokel di pusat tersier.J Pediatr Surg.
2013;48:1767–1772.
8. Ein SH, Njere I, Ein A. Enam ribu tiga ratus enam puluh satu hernia
inguinalis pediatrik: ulasan 35 tahun.J Pediatr Surg. 2006;41:980–
986.
9. Zöller B, Ji J, Sundquist J, dkk. Kerentanan keluarga bersama dan tidak bersama
terhadap hernia inguinalis yang dirawat dengan pembedahan, hernia femoralis,
hernia insisional, hernia epigastrium, dan hernia umbilikalis.J Am Coll Surg.
2013;217:289–299.e1.
10. Ikeda H, Suzuki N, Takahashi A, dkk. Risiko manifestasi kontralateral
pada anak dengan hernia inguinalis unilateral: haruskah hernia pada
anak ditangani secara kontralateral?J Pediatr Surg. 2000;35:1746–
1748.
11. Maddox MM, Smith DP. Analisis prospektif jangka panjang untuk
hernia inguinalis unilateral pediatrik: haruskah laparoskopi atau hal
lain memengaruhi pengelolaan sisi kontralateral?J Pediatr Urol.
2008;4:141–145.