SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan berupa selalu
bolos dan tidak masuk Prakerind, dan akan mematuhi segala peraturan yang ada di Sekolah
maupun tempat Prakerind. Dan apabila saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya
bersedia dikembalikan dan dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Way Jepara, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

............................................

Disaksikan oleh :

Wali Kelas, Pembimbing Prakerind,

Fuadatul Ayunin, S.E Wahyu Sanjaya, S.A.B