PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
DESA CIODENG
Alamat : Jalan. Raya Munjul Km. 8 Ciodeng-Sindangresmi 42276

SURAT KETERANGAN ANGKUTAN HASIL BUMI

Nomor : 110/36-Ds.2001/AHB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciodeng Kecamatan Sindangresmi Kabupaten
Pandeglang, menerangkan bahwa :

N a m a : ...............................................................
U m u r : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Nama tersebut bermaksud membawa barang hasil bumi berupa: ........................................................

yang berasal dari Desa Ciodeng
Adapun nama dan jumlah barang/angkutan hasil bumi dimaksud yaitu sebagai berikut:

No Nama Barang/Angkutan Hasil Bumi Banyaknya Ket.

.

Barang tersebut diangkut dengan menggunakan kendaraan: ...............................................................

No. Polisi: ........................ dengan tujuan: ................................................................................... Berlaku
sampai dengan: ..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
mengetahuinya.

Ciodeng, ......................... 2022

KEPALA DESA CIODENG

BUDI KUSNADI