PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
DESA CIODENG
Alamat : Jalan. Raya Munjul Km. 8 Ciodeng-Sindangresmi 42276

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /Ds.2001/IV/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SURTI
No. KTP : 3601310107010002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 12-03-1974
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Neglasari RT. 001 RW. 005 Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kabupaten Pandeglang 42276.
Telah meninggal dunia Pada :
Hari, Tanggal : Kamis, 11 April 2019
Pukul : 16.37 WIB
Bertempat di : Kp. Neglasari RT. 001 RW. 005 Desa Ciodeng
Dimakamkan di : TPU Kp. Neglasari
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan pelapor :
Nama : ANDI ROHAYANA
No. KTP : 3211020504930001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sumedang, 05-04-1993
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Ciodeng RT. 002 RW. 002 Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kabupaten Pandeglang 42276.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnyanya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciodeng, 13 April 2019

KEPALA DESA CIODENG

SARTAJAYA