SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Nomor : 067.5/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN KOMITE ETIK PENELITIAN
DI RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Menimbang: a. Bahwa dengan berlakunya Peraturan Mentri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2016 tentang Komisi
Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Nasional
b. Bahwa dalam penyelenggaraan penelitian yang melibatkan
pasien dan atau keluarga harus didasari dengan
perikemanusiaan dan pedoman etik penelitian
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut di atas, perlu
ditetapkan Komite Etik Penelitian RSUD dr. Soeselo
Kabupaten Tegal
Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 18 tahun 2002 tentang Sistem
Nasional Penelitian, Pengembangan dan Penerapan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi;
2. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. PeraturanPemerintah RI No. 39 tahun 1995 tentang
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3609);
5. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.
791/Menkes/SK/III/1999 Tentang Koordinasi
Penyelenggaraan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;

6. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 1179

 A/Menkes/SK/X/1999 Tentang Kebijakan Nasional
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;
7. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 03.05/2/6922/2011
Tentang Pedoman Manajemen Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN

KOMITE ETIK PENELITIAN DI RUMAH SAKIT DAERAH DR.
SOESELO KABUPATEN TEGAL

KESATU : Membentuk Komite Etik Penelitian di RSUD dr. Soeselo

Kabupaten Tegal sebagaimana pada lampiran I

KEDUA : Membentuk Struktur organisasi Komite Etik Penelitian

sebagaimana pada lampiran II

KETIGA : Menyusun uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak

Komite Etik Penelitian sebagaimana pada lampiran III

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tahun) sejak ditetapkan dan

dikemudian hari ternyata ada kesalahan dalam pentapannya,
akan diadakan perubahan sesuai peraturan yang berlaku.

Ditetapkan di : Slawi
Pada tanggal : 10 September 2019
Direktur RSUD dr. Soeselo
Kabupaten Tegal

Guntur Muhammad Taqwin

LAMPIRAN I : Surat Keputusan Direktur

Nomor : 067.5/2019
Tanggal: 10 September 2019
 STRUKTUR KOMITE ETIK PENELITIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Pelindung : dr Guntur Muhammad Taqwin, Sp.An

Ketua : dr. Abdul Khanis, M.Si.,Sp.A
Sekeretaris : dr. Zufrial Arief, Sp.OG
Administrasi : Lisa Nurfadilah, S.Kep.,Ns
Anggota :
1. dr. Hastim Nurwita Sari, Sp. PK
2. Moch. Nurhuda, S.Kep.,Ns, M.Kes
3. Hermi Srimanti, S.kep.,Ns
4. Slamet Tanto Indah, S.Kep.,Ns
5. Eko Prihati ,S.Fis
6. Moh. Ihsanudin, S.Si, Apt
7. Teguh Gunawan,S.ST
8. Asiswari, Amd.,Keb
9. Krisna Widiastuti, SKM
10. Tegoeh Poedjianto, Amd.,Analis

Demikian mohon untuk dikerjakan dengan sepenuh hati dan penuh

rasa tanggung jawab.

Direktur RSUD dr. Soeselo

Kabupaten Tegal

Guntur Muhammad Taqwin

LAMPIRAN II: Surat Keputusan Direktur

Nomor : 067.5/2019
Tanggal : 10 September 2019

STRUKTUR KOMITE ETIK PENELITIAN

RSUD dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Pelindung
dr. Guntur Muhammad Taqwin, Sp.An
 pelindung

Ketua
dr. Abdul Khanis, M.Si.,Sp.A

Sekretaris Administrasi
dr. Zufrial Arief, Sp.OG Lisa Nurfadilah, S.Kep.,Ns

Anggota:
1. dr. Hastim Nurwita Sari, Sp.PK
2. Moch. Nurhuda, S.kep.,Ns, M.kes
3. Hermi Srimanti, S.kep.,Ns
4. Slamet Tanto Indah, S.Kep.,Ns
5. Eko Prihati ,S.Fis
6. Moh. Ihsanudin, S.Si, Apt
7. Teguh Gunawan,S.ST
8. Asiswari, Amd.,Keb
9. Krisna Widiastuti, SKM
10. Tegoeh Poedjianto, Amd.,Analis

Direktur RSUD dr. Soeselo

Kabupaten Tegal

Guntur Muhammad Taqwin

LAMPIRAN III : Surat Keputusan Direktur

Nomor : 067.5/2019
Tanggal : 10 September 2019

URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN HAK

KOMITE ETIK PENELITIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL
1. Komite Etik Penelitian Bertugas:
a. Melakukan kajian dari aspek moral, etika, hukum, dan keari!an lokal
terhadap proposal penelitian yang mengikutsertakan manusia
sebagai subyek penelitian.
b. Membahas hasil review
c. Meneliti isi informed consent, persetujuan; beserta naskah
penjelasannya dari subyek penelitian.
d. Memberikan ethical clearance terhadap proposal penelitian yang
diajukan.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan penelitian
yang telah memperoleh ijin dari Direktur.
f. Mengusulkan pemberhentian sementara atau tetap terhadap
pelaksanaan penelitian kesehatan yang ternyata menyimpang atau
tidak sesuai dengan protokol pada saat pengajuan ijin.
g. Melakukan penilaian terhadap ethical clearence dari komisi etik
lembaga lain diluar RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal
h. Melakukan sosialisasi pedoman etika penelitian
i. Melakukan pelatihan etika penelitian di lingkungan RSUD dr. Soeselo
Slawi Kabupaten Tegal
j. Membuat laporan kegiatan Komisi Etik Penelitian kepada Direktur
RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal
k. Mengusulkan perencanaan anggaran penelitian dan pengembangan
tahunan di RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal 

l. Melaksanakan koordinasi sebagai Komite Etik Penelitian dalam

rangka memfasilitasi seluruh program penelitian di RSUD dr. Soeselo
Kabupaten Tegal yang melakukan penelitian.
m. Mengusulkan Subyek penelitian mendapat jaminan Asuransi dari
RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

2. Seksi Kesekretariatan bertugas:

a. Menerima surat permohonan penelitian dari peneliti/institusi
 b. Memeriksa kelengkapan berkas proposal penelitian dan mencatat
hal-hal penting pada format check list .
c. meminta peneliti mengisi lembar pengajuan ethical clearance kepada
Komite Etik Penelitian RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal
d. Melaksanakan kegiatan surat - menyurat yang berhubungan dengan
kegiatan Komite Etik Penelitian RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten
Tegal.
e. Menyimpan semua dokumen yang berkaitan dengan penelitian, yang
dimulai dari saat diterimanya proposal sampai berakhirnya proses
penelitian.
f. Mengurus penyelenggaraan rapat internal dan pertemuan antara
Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten
Tegal dengan pihak peneliti
g. Memfasilitasi komunikasi antara peneliti dengan anggota Komite Etik
Penelitian RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal, dan
h. Membuat laporan tentang kegiatan Komite Etik Penelitian, termasuk
laporan tertulis dari setiap rapat atau pertemuan dan rekapitulasi
ethical clearance yang telah dikeluarkan.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 3 tahun,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD dr. Soeselo

Kabupaten Tegal

Guntur Muhammad Taqwin