PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NRP/NIP : 19810714 200604 1 010
Pangkat/Gol. : Penata TK.1 III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanoyan

selaku atasan langsung dari :

Nama : Kiki Revarina Tungkagi,Amd.Keb

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Staf Puskesmas Tanoyan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota**) Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi
Utara

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanoyan, 2023
Yang menyatakan,

Herlian Mokorimban,S. Kep

NIP. 19810714 200604 1 010

*)
coret salah satu
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771