F – YN - 01

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING KECAMATAN KEDUNGPRING
Jl. A. Yani No. 02 Desa Tlanak – Kedungpring Telp. (0322) 451809
Puskesmaskedungpring.blogspot.com email : pkmkedungpring@gmail.com

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN No. Rekam Medis

Nama Pasien : ………………...... Umur : Th JK: L DX : …………..

Pengkajian : Tanggal ..05./.April./..2023.. Jam : 07.30. WIB

Cara Masuk :  Jalan  Kursi Roda  Brancart  Lain-lain :...........................
Asal Masuk :  RGD  Ruang Rawat Jalan  Lain - lain :........................................

PENGKAJIAN
MASALAH
A. Pengkajian Fisik
GCS : 4-5-6  Hipotermi
Kesadaran : Compos Mentis  Hipertemi
TD :..120 / 70…....mmHg N : .......83.....x/menit  Penurunan Kesadaran
S : ..36,5........... ˚C RR : .........20.....x/menit  Defisit Nutrisi
BB Sebelum Sakit : …-...… Kg BB Setelah Sakit : .55.. Kg  ………………….
Tinggi Badan : …157.. Cm IMT :.22,3

Sistem Pernafasan  Bersihan Jalan Nafas Tidak

a. Keluhan Sesak  Nyeri  Tidak Efektif
b. Irama Nafas Teratur  Tidak  Gangguan pertukaran gas
c. Suara Nafas Ronchi  Wheezing  Vesikuler  Pola nafas tidak efektif
d. Terpasang O2  Ya  Tidak  ……………………
e. ………………………………….
Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada  Ya  Tidak  Gangguan Sirkulasi Spontan
b. Suara Jantung  Normal  Tidak  Penurunan Curah Jantung
c. CRT  3 Detik   3 detik  Gangguan Perfusi Jaringan
d. JVP  Normal  Meningkat  Penurunan Curah Darah
e. ……………………………………  ………………..
Sistem Persyarafan  Disrefleksia Otonom
a. Keluhan Pusing  Ya  Tidak  Gangguan Memori
b. Kesadaran  Composmentis  Omnolent  Konfusi Akut
 Apatis  Sopor  Coma  Konfusi Kronis
c. Pupil Isokor  Unisokor  Penurunan Kapasitas
d. Sklera  Ikterik  Perdarahan Adabtif Intracranial
e. Kuku Kuduk  Ya  Tidak  …………………….
f. Kelumpuhan  Ya  Tidak
g. Gangguan Persepsi Sensorik  Ya  Tidak
h. ……………………………..

Sistem Perkemihan  Gangguan Eliminasi Urine

a. Keluhan  Kencing Menetes  Mengompol  Disuri  Retensi Urine
 Oligori  Poliuri  Inkontinensia Refleks
 Retensi  Gross Hematuri  Inkontinensia Urine
 Nokturia  Incontesia  ……………
 Kateter  Cytostomi
b. Produksi Urin : .................... cc/hari. BAK : ........................x/ hari
d. Warna : .................................. Bau : .................................

Sistem Pencernaan
a. Mulut  Nyeri Tekan  Nyeri Rongga Mulut  Kekurangan/ Kelebihan
b. Abdomen  Nyeri Tekan  Distensi Cairan
 Acites  Mual  Kekurangan/ Kelebihan
 Muntah  Lain ............................... Nutrisi
c. BAB .................................Hari  Diare
d. Konsistensi  Keras  Lunak  Cair  Encer  Darah  Inkontinensia Fekal
e. Diet  Keras  Lunak  Cair  Konstipasi
f. Frekuensi ...........x /hari Jumlah :............ Jenis : ..............  .............................
 Sistem Muskuloskeletal (tulang-Otot- Integumen)  Gangguan Mobilitas di TT
a. Pergerakan Sensi  Bebas  Terbatas  Gangguan Integritas Kulit
b. Akralan  Hangat  Panas  Dingin  Gangguan Citra Tubuh
c. Patah Tulang di .........................................................................  Nyeri
d. Ekternal Fiksasi di .......................................................................  Resiko …………………..
 Peradangan  Luka  Deformitas  Nyeri
e. Kekuatan Otot  Kuat  Lemah
f. Turgor  Baik  Cukup  Jelek

Sistem Reproduksi  Disfungsi Seksual

Laki-laki
 Penis ..............................
 Scrotum ..............................
 Testis ..............................
...............................................
Perempuan  Kesiapan Persalinan
 Vagina .........................................  Pola Seksual Tidak Efektif
 Perdarahan ..................................  …………….
 Payudara ......................................
 Siklus haid : Normal / Tidak
Normal

Psikologis  Ansietas
a. Keluhan  Merasa Bingung  Sulit Tidur  Cemas  Gangguan Persepsi Sensori
 Merasa Khawatir  Sulit Konsentrasi  Nyeri  Koping Defensif
 Merasa Tidak Berdaya  Ketakutan  Keputusasaan
 .............  Gangguan Pola Tidur
 Nyeri
b. Obyektif  Tampak Gelisah  Bicara Tidak Jelas   ……………
Halusinasi
 Tampak Tegang  Amuk
 ................

Tumbuh Kembang Anak  Gangguan Tumbuh

 Pertumbuhan Kembang
 Sesuai /Tidak Sesuai ...........................................................................  Resiko Gangguan
 Perkembangan Pertumbuh
 Sesuai /Tidak Sesuai ...........................................................................  Resiko Gangguan
Lain-Lain Perkembangan
 …………..

B. Pemeriksaan Penunjang /Laboratorium

.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Kedungpring, ..........- ........................2023

Petugas

(.............................................
................)

Diisi Oleh Perawat

 F – YN - 09

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING KECAMATAN KEDUNGPRING
Jl. A. Yani No. 02 Desa Tlanak – Kedungpring Telp. (0322) 451809
Puskesmaskedungpring.blogspot.com email : pkmkedungpring@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN No. Register

Nama Pasien :
Diagnosa : Gastritis
IDENTIFIKASI NAMA
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPELEMENTASI
(DS/DO) &PARAF
05 April 2023 DS : Pasien Mengatakan nyeri Nyeri akut berhubungan 1. Lakukan Observasi TTV setiap 3 jam 1. Melaksanakan Observasi TTV
Jam 10.00 perut, pusing, mual, keringat dengan agen pencedera 2. Kaji Skala Nyeri setiap 3 Jam
dingin fisiologis peningkatan asam 3. Jaga klien agar tidak jatuh 2. Mengkaji Skala Nyeri 1-10 BMT
lambung 4. Berikan HE kepada pasien 3. Memasang pelindung tempat
DO : K/U Lemah, tampak 5. Kolaburasi dengan untuk therapy medis
tidur untuk menghindari resiko
memegang perut menahan 6. Kolaburasi dengan ahli gizi untuk diet
pasien
jatuh.
nyeri 4. Memberikan penjelasan kepada
 TD : 130/ 80 mmhg klien tentang tehnik relaksasi
 S : 36 ℃ untuk mengatasi nyeri perut.
 Rr : 20 x/m 5. Berkolaborasi dengan dokter
 SPO2 : 98 % pemberian therapi medis
 N : 88 x/m 6. Berkolaburasi dengan ahli gizi
 GCS : 4-5-6 tentang kebutuhan diet pasien
 Skala Nyeri : 7
 F – YN - 08

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING KECAMATAN KEDUNGPRING
Jl. A. Yani No. 02 Desa Tlanak – Kedungpring Telp. (0322) 451809
Puskesmaskedungpring.blogspot.com email : pkmkedungpring@gmail.com

No. Rekam Medis

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Diagnosa : Gastritis
NAMA &
No Dx Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan
PARAF
1. Nyeri akut berhubungan 05 April 2023 S: Pasien mengatakan nyeri
dengan agen pencedera Jam 13.00 perut berkurang,
fisiologis peningkatan asam
lambung O: K/u Masih lemas, wajah BMT
rileks
Tensi : 120/80 mmhg
Nadi : 88 x/menit
Skala Nyeri : 3

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kedungpring Pelaksana Asuhan Keperawatan

drg. El Aziz Muslim Basuki Margo Tomo, S.Kep.Ns

NIP. 19700315 200312 1 008 19781022 200604 1 002