SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN DOKUMEN

PENDAFTAR PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB)

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ______________________________________________

NIK : ______________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________
Alamat (Sesuai KTP) : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Nomor Kontak : ______________________________________________
Asal Pondok Pesantren : ______________________________________________
Alamat Pesantren : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Provinsi Asal Pesantren : ______________________________________________
Nama Pengasuh Pesantren : ______________________________________________
Nomor Telepon Pesantren : ______________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Bahwa data yang saya isikan pada sistem pendaftaran online dan
dokumen yang saya serahkan sebagai persyaratan pendaftaran Program
Beasiswa Santri Berperstasi (PBSB) adalah benar sesuai dengan
nyatanya.
2. Bahwa saya bersedia tanpa syarat untuk digugurkan dari mahasantri
penerima beasiswa Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) jika
ternyata terdapat penyimpangan dari data dan dokumen yang telah
diisikan pada formulir pendaftaran online.
3. Bahwa saya bersedia mengembalikan dan mengganti seluruh dana
beasiswa Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) yang sudah saya
terima jika ternyata di kemudian hari terdapat penyimpangan dari data
dan dokumen yang telah saya berikan, dan/atau ternyata melanggar
pernyataan yang telah saya sampaikan.

Demikian Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen ini saya buat
dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

............................................ 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(………………………………..)