Rariyosya.

com
Gedung Graha Pena Lt 6 Unit 604, Jl. Raya Kebayoran Lama No.12,
RT.2/RW.13, Grogol Utara, Kebayoran Lama,
Kota Jakarta Selatan, 12210 DKI Jakarta
HP: +62 812 9380 5002 E: info.rariyosya@gmail.com : www.rariyosya.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENDIRIAN PERKUMPULAN

1. Nama Perkumpulan* : 1)
* urutan prioritas dari 1 s/d 3 2)
3)

2. Alamat Perkumpulan :

3. Lingkup Perkumpulan : Kabupaten/kota/provinsi/nasional (coret yang bukan)

4. Email&No HP Penanggung Jawab :

5. Sumber Pendanaan* :

6. Pendiri : No. Jabatan Nama

1. Pembina
2. Pengurus
3. Pengawas

…………………, …………………2019

( …………………………………………)
Pemohon

*Pendirian diproses setelah pembayaran 50% di awal sesuai dengan invoice yang akan disampaikan kepada klien