Anda di halaman 1dari 2

KLINIK APOTEK DHANI

Jl. Lanto Dg. Pasewang No. 139 kelurahan Balang Toa Kecamatan Binamu, Jeneponto
Tlp. 085256317176; email: klinikapotekdhani@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. /KLIDHA/JP/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pemeriksa Klinik Apotek Dhani
Kabupaten Jeneponto, dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : ..............................................................
Umur : ...........................Tahun.............................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Atas permintaan : ...................................................................

Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

Telinga : ..............................................................

Hidung : .................................................................

Tenggorokan : ...................................................................

Kesimpulan : ...................................................................

Jeneponto,...............2022
Dokter Pemeriksa

Dr. Handayani S, Sp.THT-KL., M.Kes


KLINIK APOTEK DHANI
Jl. Lanto Dg. Pasewang No. 139 kelurahan Balang Toa Kecamatan Binamu, Jeneponto
Tlp. 085256317176; email: klinikapotekdhani@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai