Tanggal :

Berita Acara
Kelurahan : RW / RT :
Kecamatan: Jumlah RT :
Cabang : Jumlah HP :

Nama Pejabat (RW/RT):

Alamat Rumah RW/RT:

Alamat Kantor / Sekretariat:

Telepon RW/RT:

Saya selaku ketua RW/RT:___pada hari ini, Tanggal,_____Bulan,___________ Tahun,________

dengan ini mengijinkan PT. MNC Kabel Mediacom (MNC PLAY) untuk :
1. Menempatkan infrastruktur fiber optic di lingkungan dan/atau pada pelanggan.
2. Menjalankan aktifitas penjualan Produk MNC Play.
3. Melakukan pemeliharaan jaringan kabel fiber optik yang telah ditempatkan di lingkungan
dan/atau pada pelanggan.
4. Berkoordinasi dengan pengurus lingkungan (RW maupun RT).

Kami akan menempatkan jaringan sesuai kondisi serta menjaga estetika lingkungan.

Petugas pelaksana yang dapat dihubungi di lapangan adalah :

Sdr:___________________________________ No HP:_____________________________________
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MNC Kabel Mediacom Ketua RW/RT

(.....................................) (......................................)
 Tanggal :
Berita Acara
Kelurahan : RW / RT :
Kecamatan: Jumlah RT :
Cabang : Jumlah HP :

Nama Pejabat (RW/RT):

Alamat Rumah RW/RT:

Alamat Kantor / Sekretariat:

Telepon RW/RT:

Pada hari ini,_________________Tanggal,_______Bulan,___________________ Tahun,_________

yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MNC Kabel Mediacom Ketua RW/RT

(.....................................)
(....................................)
 LEMBAR PERSETUJUAN
IMPLEMENTASI PEMBANGUNAN JARINGAN FIBER OPTIK

Komplek : ………………………… RW: ......... Kelurahan : …………………... Kecamatan : …………………………

No Nama Pengurus RT Tanda Tangan Tanggal Keterangan
1

10