SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ASRUL ADIMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : MOMINIT, 28 MARET 1993
Agama : ISLAM
Alamat : Jln. Sei Sumba Kel. Guntung Manggis Landasan Ulin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Apabila saya dinyatakan Lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kota Banjarbaru, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan
jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri;
2. Saya tidak akan mengundurkan diri sebagai PNS atau mengajukan mutase keluar
dari lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru, sebelum mengabdi pada
Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru,
Yang membuat pernyataan,

MOH. ASRUL ADIMAN

BKPP Kota Banjarbaru

Jl. Panglima Batur No. 1 Banjarbaru - Kalsel

bkpp.banjarbarukota.go.id

@bkpp.bjb
 SURAT PERNYATAAN

CARA PENGISIAN :
Nama : Nama Lengkap
Contoh : MOO HAI MEEN, S.Aja
Tempat dan Tanggal Lahir : Tempat dan Tanggal Lahir.
Contoh ; BANJARBARU, 21 MEI 1995
Agama : Agama
Alamat : Alamat Lengkap

Banjarbaru, Tanggal Pendaftaran

Yang membuat pernyataan,

Tulis Nama lengkap

Cukup Cetak Halaman pertama dari dokumen ini.

Setelah di cetak, silahkan tempel Materai Rp. 10.000,- kemudian bubuhkan tanda tangan
pian. Selanjutnya scan untuk dapat diupload di SSCASN.

BKPP Kota Banjarbaru

Jl. Panglima Batur No. 1 Banjarbaru - Kalsel

bkpp.banjarbarukota.go.id

@bkpp.bjb