ASUHAN KEPERAWATAN BP.

E DENGAN COLIC RENAL batu ureter

DI RUANG C RUMAH SAKIT BETHESDA

YOGYAKARTA

NAMA: Owyn Lemuel Widagdo

NIM: 2204198

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Batu ureter adalah proses terbentuknya kristal-kristal batu pada saluran perkemihan.
Batu ureter merupakan suatu keadaan terdapatnya batu (kalkuli) di saluran kemih.
Kondisi adanya batu pada saluran kemih memberikan gangguan pada sistem
perkemihan dan memberikan berbagai masalah keperawatan pada pasien. Batu ureter
merupakan suatu keadaan terjadinya terjadinya penumpukan oksalat, kalkuli (batu
ginjal) pada ureter, kandung kemih, atau pada daerah ginjal. Batu ureter merupakan
obstruksi benda padat pada saluran kemih yang terbentuk karena faktor presipitasi
endapan dan senyawa tertentu.

Penyebab terbentuknya batu dapat digolongkan dalam 2 faktor antara lain faktor
endogen seperti faktor genetik, hiperkasiuria, pH urin yang bersifat asam maupun
basa dan kelebihan pemasukan cairan dalam tubuh yang bertolak belakang dengan
keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh dapat merangsang pembentukan batu,
sedangkan faktor eksogen seperti kurang minum atau kurang mengkonsumsi air
mengakibatkan terjadinya pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat
ketidakseimbangan cairan yang masuk, tempat yang bersuhu panas menyebabkan
banyaknya pengeluaran keringat, yang akan mempermudah pengurangan produksi
urin dan mempermudah terbentuknya batu, dan makanan yang mengandung purin
yang tinggi, kolesterol dan kalsium yang berpengaruh pada terbentuknya batu.

B. ETIOLOGI

Penyebab terbentuknya batu saluran kemih sampai saat ini belum diketahui
pasti,tetapi ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu pada saluran kemih yaitu:

1. Infeksi
Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan
menjadiinti pembentukan batu saluran kemih . Infeksi bakteri akan memecah ureum
danmembentuk amonium yang akan mengubah pH urine menjadi alkali.

2. Stasis dan Obstruksi urine

Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran
kemih.

3. Keturunan

4. Air minum

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi

kemungkinan terbentuknya batu ,sedangkan kurang minum menyebabkan kadar
semua substansi dalam urine meningkat

5. Pekerjaan

Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu

daripada pekerja yang lebih banyak duduk.

6. Suhu

Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan

asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan
insiden batu saluran kemih

7. Makanan

Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka morbiditasbatu

saluran kemih berkurang. Penduduk yang vegetarian yang kurang makan putih telur
lebih sering menderita batu saluran kemih
 C. ANATOMI FISIOLOGI

Ginjal adalah bagian utama dari sistem perkemihan yang juga masuk didalamnya
ureter, kandung kemih dan uretra. Ginjal terletak pada rongga abdomen posterior,
dibelakang peritonium diarea kanan dan kiri dari kolumna vertebralis. Ginjal
dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Pada orang
dewasa normal panjangnya 12 – 13 cm, lebar 6 cm dan beratnya antara 120 -150
gram. Setiap ginjal memiliki korteks dibagian luar dan di bagian dalam yang terbagi
menjadi piramide-piramide. Pada setiap piramide membentuk duktus papilaris yang
selanjutnya menjadi kaliks minor, kaliks mayor dan bersatu membentuk ginjal tempat
terkumpulnya urine.

Ureter menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Garis-garis yang terlihat pada
piramide disebut nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal. Setiap ginjal terdiri
dari satu juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang merupakan lubang-
lubang yang terdapat pada piramide-piramide renal, membentuk simpul dan kapiler
badan satu mulpigli, kapsul bowman, tubulus proximal, ansa henle dan tubulus distal.
Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Kedua ureter
merupakan saluran yang panjangnya 10 – 12 inc. Ureter berfungsi menyalurkan urin
ke kandung kemih. Kandung kemih mempunyai tiga muara. Dua maura ureter dan
satu muara uretra. Kandung kemih sebagai tempat menyimpannya urin dan
mendorong urin untuk keluar. Uretra adalah saluran kecil yang berjalan dari kandung
kemih sampai ke luar tubuh yang disebuat meatus uretra.

Fungsi ginjal:

1. Fungsi ekskresi

a. Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 cm osmol dengan

mengubag

b. ekskresi air.
 c. Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang
normal.

d. Mempertahankan pH plasma dengan mengeluarkan kelebihan dan

membentuk

e. kembali Hco3.

f. Mengekskresikan produk ahkir nitrogen dan metabolisme protein terutama

urea,

g. asam urat dan kretinin.

2. Fungsi non ekskresi

a. Menghasilkan renin, penting untuk mengatur tekanan darah.

b. Menghasilkan eritropoitin, faktor penting dalam stimulasi produksi sel

darah

c. merah dan sumsum tulang.

d. Metabolisme vitamin D menjdai bentuk aktifnya.

e. Degradasi insulin.

D. PATOFISIOLOGI

Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan urolithiasis
belum diketahui secara pasti. Namun demikian ada beberapa faktor predisposisi
terjadinya batu antara lain: peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake
cairan yang kurang serta peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran
kemih atau statis urin menjadikan sarang untuk pembentukan batu. Supersaturasi
elemen urin seperti kalsium, fosfat dan faktor lain yang mendukung terjadinya batu
meliputi: pH urin yang berubah menjadi asam, jumlah casiran urin. Masalah-masalah
dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu asam urat. pH urin juga
mendukung pembentukan batu. Batu asam urat dan cyscine dapat mengendap dalam
urin yang alkalin, sedangkan batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin.

Imobilisasi yang lama akan menyebabkan gerakan kalsium menuju tulang akan
terhambat. Peningkatan serum kalsium akan menambah cairan yang akan
diekskresikan. Jika cairan masuk tidak adekuat maka penumpukan atau pengendapan
semakin bertambah dan pengendapan ini makin kompleks sehingga terjadi batu. Batu
yang terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi. Ada batu yang kecil, ada yang
besar. Batu yang kecil dapat keluar lewat urin dan akan menimbulkan rasa nyeri,
trauma pada saluran kemih dan akan tampak darah dalam urin; sedangkan batu yang
besar dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi
struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akan menimbulkan
terjadinya hidronefrosis karena dilatasi ginjal. Kerusakan pada srtuktur ginjal yang
lama akan mengakibatkan kerusakan-kerusakan pada organ dalam ginjal sehingga
terjadi gagal ginjal kronis karena ginjal tidak mampu melakukan fungsinya secara
normal, yang mengakibatkan terjadinya penyakit gagal ginjal kronik yang dapat
menyebabkan kematian
E. Klasifikasi
berdasarkan lokasi tertahannya batu (stone), batu saluran kemih dapat
diklasifikasikan menjadi beberapa nama yaitu:
1. Nefrolithiasis (batu di ginjal)
Nefrolithiasis adalah salah satu penyakit ginjal, dimana terdapat batu
didalam pelvis atau kaliks dari ginjal yang mengandung komponen kristal
dan matriks organik.
2. Ureterolithiasis (batu ureter)
Ureterolithiasis adalah pembentukan batu pada saluran kemih yang
disebabkan oleh banyak faktor seperti, gangguan aliran urine, gangguan
metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan lainnya
(idiopatik)
3. Vesikolithiasis (batu kandung kemih).
Vesikolithiasis merupakan dimana terdapat endapan mineral pada
kandung kemih. Hal ini terjadi karena pengosongan kandung kemih yang
tidak baik sehinggal urine mengendap dikandung kemih
F. Manifestasi Klinis
1. Nyeri/kolik
Nyeri hebat atau kolik pada sekitar pinggang merupakan penanda penting
dan paling sering ditemukan. Nyeri biasanya muncul jika pasien kekurangan
cairan tubuh entah itu karena faktor masukan cairan yang kurang atau
pengeluaran yang berlebihan. Nyeri yang dirasakan rata-rata mencapai skala
9 atau 10 diikuti keluhan mual, wajah pucat, dan keringat dingin. Kondisi
terjadi akibat batu mengiritasi saluran kemih atau obstruksi batu yang
menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal serta
ureter proksimal yang menyebabkan kolik.
2. Gangguan pola berkemih
Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan
biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Disuria, hematuria, dan
 pancaran urine yang menurun merupakan gejala yang sering mengikuti
nyeri. Terkadang urine yang keluar tampak keruh dan berbau.
3. Demam
Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran
kemih, bakteri akan terperangkap didalam air kemih yang terkumpul diatas
penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Sumbatan adalah batu yang
menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih yang
ditandai dengan demam dan menggigil.
4. Gejala gastrointestinal
Respon dari rasa nyeri biasanya didapatkan keluhan gastrointestinal,
meliputi keluhan anoreksia, mual, dan muntah yang memberikan manifestasi
penurunan asupan nutrisi umum. Gejala gastrointestinal ini akibat refleks
retrointestinal dan proksimitas anatomis ureter ke lambung, pankreas, dan
usus besar (Harmilah, 2020). Meliputi mual, muntah, diare, dan perasaan
tidak mual diperut berhubungan dengan refluks reointestinal dan penyebaran
saraf (ganglion coeliac) antara ureter dan intestinal.

G. KOMPLIKASI:
1. Obstruksi aliran urine yang menimbulkan penimbunan urine pada ureter
dan refluks kebagian ginjal sehingga menyebabkan gagal ginjal.
2. Penurunan sampai kerusakan fungsi ginjal akibat sumbatan yang lama
sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal Gangguan fungsi
ginjal yang ditandai kenaikan kadar ureum dan kreatinin darah, gangguan
tersebut bervariasi dari stadium ringan sampai timbulnya sindroma
uremia dan gagal ginjal, bila keadaan sudah stadium lanjut bahkan bisa
mengakibatkan kematian.
3. Infeksi akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi.
4. Bakteriuria asimptomatik, ISK, serta sepsis.
 H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang gangguan urolithiasis antara lain:
1. Urinalisis: warna kuning, coklat gelap, berdarah. Secara umum menunjukkan
adanya sel darah merah, sel darah putih, dan kristal (sistin, asam urat, kalsium
oksalat), serta serpihan, mineral, bakteri, pH urine asam (meningkatkan sistin
dan batu asam urat) atau alkalin meningkatkan magnesium, fosfat amonium,
atau batu kalsium fosfat.
2. Urine (24 jam): kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau sistin
meningkat.
3. Kulture urine: menunjukkan adanya infeksi saluran kemih (stapilococus
aureus, proteus, klebsiela, pseudomonas).
4. Survei biokimia: peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat,
protein dan elektrolit.
5. BUN/kreatinin serum dan urine: abnormal (tinggi pada serum/ rendah pada
urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan
iskemia/nekrosis.
6. Kadar klorida dan bikarbonat serum: peningkatan kadar klorida dan
penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal.
7. Hitung darah lengkap: sel darah putih mungkin meningkat, menunjukkan
infeksi/septikemia.
8. Sel darah merah: biasanya normal
9. Hb, Ht: abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia terjadi
(mendorong presipitasi pemadatan) atau anemia (pendarahan, disfungsi ginjal)
10. Hormon paratiroid: meningkat bila ada gagal ginjal (PTH merangsang
rabsorpsi kalsium dari tulang meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium
urine).
11. Foto rontgen: menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomis pada area
ginjal dan sepanjang ureter
 12. IVP: memberikan konfirmasi cepat urolithiasis, seperti penyebab nyeri
abdominal atau panggul. Menunjukkan abdomen pada struktur anatomis
(distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli.
13. .Sistoureteroskopi: visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat
menunjukkan batu dan efek obstruksi.
14. CT Scan: mengidentifikasi/menggambarkan kalkuli dan massa lain, ginjal,
ureter, dan distensi kandung kemih.
15. USG Ginjal: untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu
I. Pengkajian
1. Identitas
Secara otomatis, faktor jenis kelamin dan usia sangat signifikan dalam
proses pembentukan batu. Namun, angka kejadian batu ureter dilapangan
sering kali terjadi pada laki-laki dan pada masa usia dewasa. Hal ini karena
pola hidup, aktivitas, dan geografis.
2. Keluhan utama
Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit skunder yang
menyertai. Keluhan utama biasanya yang sering muncul pada pasien dengan
batu ureter adalah nyeri pada perut yang menjalar sampai ke pinggang dan
nyeri saat berkemih.
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang sering terjadi pada pasien batu ureter ialah nyeri pada saluran
kemih yang menjalar, berat ringannya tergantung pada lokasi dan besarnya
batu, dapat terjadi nyeri/kolik renal. Pasien juga mengalami gangguan
gastrointestinal.
4. Riwayat penyakit dahulu
Kemungkinan adanya riwayat gangguan pola berkemih.
5. Riwayat penyakit keluarga
Batu ureter bukan merupakan penyakit menular dan menurun, sehingga
silsilah keluarga tidak terlalu berpengaruh pada penyakit ini.
 6. Riwayat psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika pasien memiliki koping adaptif.
Namun biasanya, hambatan dalam interaksi interaksi sosial dikarenakan
adanya ketidaknyamanan (nyeri hebat) pada pasien, sehingga
fokusperhatiannya hanya pada sakitnya.
7. Pola fungsi kesehatan
a. Pola aktivitas
Penurunan aktivitas selama sakit terjadi bukan karena kelemahan otot,
tetapi dikarenakan gangguan rasa nyaman (nyeri).
b. Pola nutrisi metabolik
Biasanya pasien dengan batu ureter terjadi mual muntah karena
peningkatan tingkat stres akibat nyeri hebat. Anoreksia sering kali terjadi
karena kondisi pH pencernaan yang asam akibat sekresi HCL berlebihan.
c. Pola eliminasi
Biasanya pada eliminasi alvi tidak mengalami perubahan fungsi maupun
pola, kecuali diikuti oleh penyakit-penyakit penyerta lainnya.
d. Pola istirahat tidur
Biasanya pasien dengan batu ureter mengalami gangguan pola tidur, sulit
tidur dan kadang sering terbangun dikarenakan nyeri yang dirasakan.
e. Pola Kognitif perseptual
Biasanya pasien dengan batu ureter memiliki komunikasi yang baik
dengan orang lain, pendengaran dan penglihatan baik, dan tidak
menggunakan alat bantu.
f. Pola toleransi-koping stress
Biasanya pasien dengan batu ureter, dapat menerima keadaan
penyakitnya.
g. Persepsi diri atau konsep diri
Biasanya pasien dengan batu ureter tidak mengalami gangguan konsep
diri.
 h. Pola seksual reproduksi
Biasanya pasien dengan batu ureter mengalami gangguan ini sehubungan
dengan rasa tidak nyaman.
i. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien dengan batu ureter, memiliki komunikasi yang baik
dengan keluarga, perawat, dokter, dan lingkungan sekitar.
j. Pola nilai dan keyakinan
Biasanya pasien dengan batu ureter tidak mengalami gangguan dalam
pola nilai dan keyakinan.
8. Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum dan tanda-tanda vital
Kondisi klien batu ureter dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik
sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit
yang ditimbulkan. Pada tanda-tanda vital biasanya tidak ada perubahan
yang mencolok, hanya saja takikardi terjadi akibat nyeri yang hebat.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah
Inspeksi : warna kulit, jaringan parut, lesi, dan vaskularisasi. Amati
adanya pruritus, dan abnormalitas lainnya.
Palpasi : palpasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur, edema,
dan massa.
2) Kepala
Inpeksi : kesimetrisan dan kelainan. Tengkorak, kulit kepala (lesi,
massa)
Palpasi : dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari kebawah
dari tengah-tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui
adanya bentuk kepala pembengkakan, massa, dan nyeri tekan,
kekuatan akar rambut.
3) Mata
 Inspeksi : kelopak mata, perhatikan kesimetrisannya. Amati daerah
orbital ada tidaknya edema, kemerahan atau jaringan lunak dibawah
bidang orbital, amati konjungtiva dan sklera (untuk mengetahui
adanya anemis atau tidak) dengan menarik/membuka kelopak mata.
Perhatikan warna, edema, dan lesi. Inspeksi kornea (kejernihan dan
tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan
sinar cahaya tidak langsung. Inspeksi pupil, iris. Palpasi : ada
tidaknya pembengkakan pada orbital dan kelenjar lakrimal.
4) Hidung
Inspeksi : kesimetrisan bentuk, adanya deformitas atau lesi dan cairan
yang keluar.
Palpasi : bentuk dan jaringan lunak hidung adanya nyeri, massa,
penyimpangan bentuk.
5) Telinga
Inspeksi : amati kesimetrisan bentuk, dan letak telinga, warna, dan
lesi
Palpasi : kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak, tulang
teling ada nyeri atau tidak.
6) Mulut dan faring
Inspeksi : warna dan mukosa bibir, lesi dan kelainan kongenital,
kebersihan mulut, faring.
7) Leher
Inspeksi : bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya
pembengkakan, jaringan parut atau massa.
Palpasi : kelenjar limfa/kelenjar getah bening, kelenjar tiroid.
8) Thorak dan tulang belakang
Inspeksi : kelainan bentuk thorak, kelainan bentuk tulang belakang,
pada wanita (inspeksi payudara: bentuk dan ukuran)
 Palpasi : ada tidaknya krepitus pada kusta, pada wanita (palpasi
payudara: massa)
9) Paru posterior, lateral, inferior
Inspeksi : kesimetrisan paru, ada tidaknya lesi.
Palpasi : dengan meminta pasien menyebutkan angka misal 7777.
Bandingkan paru kanan dan kiri. Pengembangan paru dengan
meletakkan kedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta
pasien bernapas panjang.
Perkusi : dari puncak paru kebawah (suprakapularis/3-4 jari dari
pundak sampai dengan torakal 10), catat suara perkusi:
sonor/hipersonor/redup.
Auskultasi : bunyi paru saat inspirasi dan aspirasi (vesikuler,
bronchovesikuler, bronchial, tracheal: suara abnormal wheezing,
ronchi, krekels).
10) Jantung dan pembuluh darah
Inspeksi : titik impuls maksimal, denyutan apikal
Palpasi : area orta pada intercostae ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke
intercostae 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada
intercostae 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis
midklavikula kiri.
Perkusi : untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
Auskultasi : bunyi jantung I dan II untuk mengetahui adanya bunyi
jantung tambahan
11) Abdomen
Inspeksi : ada tidaknya pembesaran, datar, cekung/cembung,
kebersihan umbilikus.
Palpasi : epigastrium, lien, hepar, ginjal
Perkusi : 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
 Auskultasi : 4 kuadaran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising
usus)
12) Genitalia
Inspeksi : inspeksi (kebersihan, lesi, massa, perdarahan, dan
peradangan) serta adanya kelainan.
Palpasi : palpasi apakah ada nyeri tekan dan benjolan.
13) Ekstremitas :
Inspeksi : kesimetrisan, lesi, massa.
Palpasi : tonus otot, kekuatan otot. Kaji sirkulasi : akral
hangat/dingin, warna, Capillary Refiil Time (CRT). Kaji kemampuan
pergerakan sendi. Kaji reflek fisiologis : bisep, trisep, patela, arcilles.
Kaji reflek patologis : reflek plant
J. ANALISA DATA
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) Diagnosis keperawatan
merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap
situasi yang berkaiaitan dengan kesehatan. Jenis diagnosis keperawatan
terdiri dari diagnosis aktual, risiko, dan promosi kesehatan (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017).
Masalah keperawatan yang sering muncul pada penderita batu ureter antara
lain :
a. Nyeri akut
b. Gangguan eliminasi urine
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Gangguan pola tidur
e. Ansietas
f. Risiko perdarahan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) Intervensi keperawatan
adalah segalla treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Dari diagnosis diatas intervensi utama yang dapat diberikan adalah :
a. Manajemen nyeri, pemberian analgesik
b. Dukungan perawatan diri: BAB/BAK, manajemen eliminasi urine
c. Dukungan ambulasi, dukungan mobilisasi
d. Dukungan tidur, edukasi aktivitas/istirahat
e. Reduksi ansietas, terapi relaksasi
f. Pencegahan perdarahan
 TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 26/06/2023 Pukul : 15:00 WIB
Oleh : Owyn Lemuel Widagdo
A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : Tn. E
Tanggal lahir (usia) : 11-12-1984 ( Tahun)
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SMU
Suku/Bangsa : Jawa/Indoneisa
Tanggal Masuk RS : 23/06/2023
No RM : 02108xxx
Ruang : Ruang C/ 3C
Diagnose Kerja : Colic Renal suspect batu saluran kemih
Alamat : Sleman
2. Keluarga / penanggungjawab
Nama : Ny. A
Hubungan : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sleman
Riwayat riwayat pasien kewalik.
 3. Kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak tahu apakah ayah ibu dari pasien
mempunyai riwayat hipertensi dan DM

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Klien
: Tinggal serumah

B. Kesehatan Pasien
1. Keluhan utama saat dikaji : pasien mengatakan nyeri pada pinggang dan
perut sebelah kanan bawah
2. Keluhan tambahan saat dikaji : Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain
3. Alasan utama saat masuk RS : pasien mengatakan nyeri pada perut dan
pinggang sebelah kanan bawah setelah maghrib hari jumat tanggal
23/06/2023
4. Riwayat penyakit sekarang
 Sejak hari jumat tanggal 23/06/2023 saat sore hari setelah maghrib sekitar
jam 18.30 pasien merasakan nyeri yang hebat pada bagian perut dan
pinggang kanan bawah, lalu pasien memutuskan untuk istirahat sebentar.
Pada jam sekitar 19.45 pasien sudah tidak kuat menahan rasa sakit lalu di
bawa ke rumah sakit. Pasien tiba di IGD jam 20.12 dengan tekanan darah
137/69mmHg, Nadi 92x/menit, RR 20x/menit, SPO2 97% dan suhu 36,3 C
lalu diberikan terapi infus Ringer Laktat 20 tpm, injeksi ketorolac 2x30mg.
sampai di pindah di ruangan
5. Riwayat penyakit yang lalu
Klien menderita hipertensi sejak tahun 2013. Pasien mengatakan tidak
minum obat.
6. Alergi obat dan makanan : tidak ada
7. Nyeri:

O : Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu

P : Nyeri bertambah jika menggerakan badan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian kanan bawah.
S : Skala 4, nyeri mengganggu aktivitas.
T : Meminum obat yang sudah diberikan dokter.
U : Pasien belum pernah mengaami nyeri seperti sekarang.
V : Harapan terhadap penyakitnya semoga segera sembuh

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola nutrisi metabolik
a. Sebelum sakit
Frekuensi makan 3x sehari, komposisi tidak tentu terkadang hanya nasi
dan lauk tanpa sayur, kadang menggunakan sayur. Porsi yang dihabiskan 1
porsi. Makanan yang tidak disukai tidak ada. Pasien mengatakan tidak ada
pantangan makan, pasien biasa makan di luar seperti lamongan, dan
angkringan. Nafsu makan baik.
Banyaknya minum sekitar 2000 cc/hari, jenis minuman teh dan kopi,
pasien jarang minum air putih. Minum yang tidak disukai tidak ada,
minuman pantang tidak ada.
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : tidak berubah
b. Selama sakit
Makan 3x sehari dengan menu yang disediakan rumah sakit, porsi yang
dihabiskan setengah porsi, nafsu makan kurang akibat nyeri yang dialami.
Banyaknya minum sekitar 600 cc/hari, jenis minuman air putih.
Kebutuhan kalori :66,5 + (13,75 x berat badan dalam kilogram) + (5 x
tinggi badan dalam cm) – (6,75 x usia)
= 66,5 + (13,75 x 75) + (5 x 160) – (6,75 x 39)
= 66,5 + 1031,25 + 800 – 263,25
= 1634 kalori
Kebutuhan cairan= 30cc/kgBB/24jam
= 30 x 75
= 2250 cc/24 jam
IWL= 10-15 x Kg/BB/ 24 jam
= 15 x 75
= 1125cc/24 jam
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
(1) Buang air kecil
 Frekuensi 6x sehari @200 cc/24 jam. Warna kuning jernih, bau khas
urine. Tidak ada keluhan ketika buang air kecil.
(2) Buang air besar
Frekuensi 1 hari sekali, waktu tidak pasti, konsistensi lembek warna
kekuningan, tidak ada keluhan selama BAB.
b. Selama sakit
(1) Buang air kecil
Pasien buang air kecil 5x sehari sebanyak kurang lebih 200cc/24 jam,
warna kuning pekat, bauk has urine, tidak ada keluhan ketika buang air
kecil.
(2) Buang air besar
Pasien buang air besar 1 kali dalam 2 hari, tidak ada keluhan selama
BAB
3. Pola aktifitas istirahat tidur
a. Sebelum sakit
(1) Keadaan aktifitas sehari-hari
Kebiasaan olah raga jarang, kegiatan sehari-hari di mobil. Tidak
menggunakan alat bantu saat melakukan kegiatan.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √
 Naik tangga √

Memasak √

Belanja √

Merapikan rumah √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
(2) Kebutuhan tidur
Jumlah tidur dalam sehari :
Siang : 1 jam
Malam : 6 jam
Pasien mengutamakan tidur malam, tidak ada keluhan saat tidur.
(3) Kebutuhan istirahat
Pasien mengatakan istirahat pasien tidak tentu jika ada pekerjaan
terkadang tidak bisa istirahat seharian, kalau tidak ada pekerjaan
pasien membantu pekerjaan, klien meluangkan waktu untuk
beristirahat dan bersantai.
b. Selama sakit
(1) Keadaan aktifitas

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √
 Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di TT √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
(2) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur tidak menentu
(3) Kebutuhan istirahat
Pasien bed rest
4. Pola kebersihan diri
a. Sebelum sakit
(1) Kebersihan kulit
Kebiasaan mandi 2x sehari, menggunakan sabun, tidak ada keluhan.
(2) Kebersihan rambut
Kebiasaan mencuci rambut tiap dua hari sekali, tidak ada keluhan.
(3) Kebersihan telinga
Membersihkan telinga tiap hari dengan menggunakan cotton bud,
tidak ada keluhan.
(4) Kebersihan mata
Membersihkan mata ketika mandi, tidak ada keluhan.
(5) Kebersihan mulut
 Menggosok gigi 2x sehari, menggunakan pasta gigi. Tidak ada
keluhan.
(6) Kebersihan kuku
Memotong kuku seminggu sekali, tidak ada keluhan.
b. Selama sakit
Klien melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan dengan dibantu penuh
oleh perawat.
5. Pola pemeliharaan kesehatan
a. Penggunaan tembakau : pasien mengatakan merokok 4-7 batang sehari
b. NAPZA : pasien tidak mengonsumsi NAPZA.
c. Alkhohol : pasien tidak mengonsumsi alkohol
d. Intelektual : Pasien mengatakan sadar atas penyakit yang di deritanya
6. Pola reproduksi – seksualitas
Pasien mengatakan berhubungan seksual jika sedang istirahat bersama istri
7. Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental : Tenang
b. Berbicara : pasien dapat berbicara
c. Bahasa yang dikuasai : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
d. Kemampuan membaca : Dapat membaca
e. Kemampuan berkomunikasi: Dapat berkomunikasi.
f. Kemampuan memahami informasi: Dapat memahami informasi
g. Tingkat ansietas : pasien tenang.
h. Ketrampilan berinteraksi : Pasien dapat berinteraksi dengan perawat.
i. Pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan jelas.
j. Penglihatan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
k. Vertigo : tidak ada
l. Tak nyaman : saat menggerakan badan
 a. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri: berbaring dan
meminimalkan pergerakan badan
8. Pola konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya berharga dan beruntung masih diberikan umur
panjang dengan kondisinya saat ini.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan saat bergerak terasa nyeri di bagian perut dan
punggung bagian kanan bawah.
c) Harga diri : Pasien menerima pengobatan yang dijalani.
d) Peran diri : Pasien sebagai suami dari 2 orang anak.
a. Identitas diri : Pasien mengatakan sudah menerima penyakitnya.
9. Pola koping
a. Pengambilan keputusan : ditentukan oleh istrinya
b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah : meminta bantuan istri
dan anaknya.
10. Pola peran – hubungan
a. Status pekerjaan : bekerja
b. Jenis pekerjaan : wirausaha.
c. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat.
Klien mengikuti kegiatan di sekitar rumahnya.
d. Sistem pendukung : keluarga dan anaknya.
e. Kesulitan dalam keluarga : : hubungan dengan keluarga tidak ada
kesulitan.
f. Selama sakit
Klien masih berhubungan dengan istri dan anaknya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran TB : 160cm
2. Pengukuran BB : 75 kg
 IMT : BB/(TB)² = 75 : (1,6)² = 29.29 (obesitas)
3. Pengukuran tanda vital
a. Tekanan darah : 156/100 mmHg, diukur di tangan kanan posisi tidur,
ukuran manset dewasa.
b. Nadi : 84 x/menit, regular, teraba kuat, diukur di nadi radialis kanan,
c. Respirasi : 20 x/menit, regular, tipe pernapasan dada.
d. Suhu : 36,7 °C, diukur di dahi menggunakan thermometer non contact.

3. Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
 Total Nilai 20

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

4. Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E4 V5 M6 = 15

5. Keadaan umum : ringan
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak terdapat luka, tidak terdapat ketombe.
Pertumbuhan rambut merata.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera putih. Pupil isokor diameter
2 mm, kedua pupil bereaksi ketika diberi reflek cahaya. Tidak ada udem
palpebra.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari telinga.
d. Hidung
Posisi septum di tengah, hidung bersih, tidak keluar cairan , tidak ada
gangguan pembauan, tidak ada nyeri di area hidung.
e. Mulut dan tenggorokkan
Mukosa bibir lembab, napas tidak bau, tonsil tidak membesar (T1), lidah
merah muda, bersih.
f. Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak pembesaran kelenjar limfe di
area leher.
g. Dada
1) Inspeksi
Jenis pernapasan dada, respirasi 20 x/menit, regular, ictus cordis tidak
terlihat.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area dada, tidak ada benjolan di dada,
3) Perkusi
Batas atas jantung ICS 2-3, batas bawah jantung ICS 4-5
4) Auskultasi
Suara vesikuler pada seluruh lapang paru, terdengar suara tambahan
ronchi pada pasien, HR 84x/menit, regular.
h. Punggung
Punggung tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat benjolan pada
punggung.
i. Abdomen
1) Inspeksi
Tidak ada benjolan pada permukaan perut, tidak ada bekas luka..
2) Auskultasi
Bising usus 8 x/menit,
3) Perkusi
Suara timpani pada keempat kuadran perut. Terdapat nyeri ketuk pada
punggung kanan
4) Palpasi
 Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan di area perut kanan bawah
j. Anus dan rectum :
Tidak terdapat benjolan/hemoroid pada area anus
k. Genetalia :
Genetalia bersih, tidak terdapat infeksi tidak ada luka.
l. Ekstrimitas : tidak terdapat kelemahan anggota gerak. Kekuatan otot : kaki
kanan: 5 kaki kiri: 5 tangan kanan: 5 tangan kiri 5 Anggota gerak lengkap,
tidak terdapat udem pada kaki. Terpasang infus RL 20 tetes/menit di
tangan kiri.
E. Rencana Pulang
1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
a. Observasi tensi secara rutin.
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi : pengawasan terhadap diet pasien. Diit
rendah garam dan rendah lemak. Anjurkan untuk menghindari makanan
yang dioreng dan santan.
c. Pengaturan minum secara teratur sesuai aturan.
2. Edukasi pasien dan keluarga terkait definisi, penyebab, tanda dan gejala,
pencegahan, penatalaksanaan medis (melalui obat hipertensi yang diminum
secara rutin).
3. Edukasi obat-obatan terkait obat rutin untuk mengendalikan hipertensi dari
rumah sakit.
4. Mengatur pola makan sehat dan kurangi konsumsi garam, konsumsi garam 1
½ sendok teh/hari.
5. Kurangi merokok.
6. Mengendalikan stress.
7. Istirahat cukup dan teratur (6-8 jam sehari).
8. Jaga berat badan normal
9. Kurangi mengonsumsi kopi dan teh
F. Test diagnostik
1. Laboratorium
Tanggal 23 juni 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15.4 g/dl 13.2-17.3

Leukosit 12.96 Ribu/mmk 4.5-11.5

Eosinophil 0.2 % 0.00-0.50

Basophil 0.4 % 0-1

Sengmen netrofil 81.9 % 35-65

Limfosit 14.4 % 20-35

Monosit 3.1 % 2-6

Rasio neutrophil 5.58 < 3.13

limfosit

Hematokrit 45 % 40-54

Eritrosit 5.5 Juta/mmk 4.50-11.0

RDW 12.5 % 11.5-16.5

MCV 81.8 fL 80-100

MCH 28 Pg 27-32

MCHC 34.2 g/dl 32-36

Trombosit 328 Ribu/mmk 150-450

MPV 9.3 Fl 7.2-11.1

 PDW 10.1 FL 9-13

GDS 120 Mg/dl 70-140

Ureum 31.5 Mg/dl 15-43

Creatinine 1.10 Mg/dl 0.70-1.30

2. USG abdomen 24/06/2023

Kesan
 a. Sonoanatomis ttanda non visualized appendix

b. Tak tampak kelainan dai hepar, lien, pancreas, VF, ren bilateral, VU
dan prostat

G. Program pengobatan

1. Ketorolac secara injeksi 2 x 30mg ( 08.00 20.00)

No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi keperawatan
1 Ketorolac mengatasi nyeri pasien dengan pusing, mual, sakit Monitor TTV, Tanda
akut dan digunakan hipersensitivitas kepala, iritasi dan gejala alergi,
dalam jangka terdapat ketorolac, lambung, dan tanda dan gejala
pendek (<5 hari) riwayat perdarahan perforasi atau perdarahan
gastrointestinal, perdarahan pada
dan perdarahan saluran cerna
serebrovaskular
aktif
H. PROGRAM TINDAKAN
1. Mengganti infus RL 20 tpm.
2. Terapi ketorolac 2x30mg melalui iv
K. Analisa Data
No/Tgl Pengelompokan Data Masalah Penyebab
(P) (E)
26/06/2023 DS: Nyeri akut Agen
16.00 Pasien mengatakan nyeri di pencidera
bagian perut dan pungggung fisiologis
bagian kanan bawah
DO:
 Tekanan darah : 156/100
mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
 Respirasi : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 °C
 O : Nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu
 P : Nyeri bertambah jika
menggerakan badan
 Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 R : Nyeri dirasakan di perut
dan punggung bagian kanan
bawah.
 S : Skala 4, nyeri
mengganggu aktivitas.
 T : Meminum obat yang
sudah diberikan dokter.
 U : Pasien belum pernah
mengaami nyeri seperti
sekarang.
 V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga segera
sembuh
26/06/2023 DS: Deficit Kurang
16.00 Pasien mengatakan tidak ada pengetahuan terpapar
pantangan makanan, pasien tentang informasi
sedikit minum air putih lebih hipertensi
banyak teh dan kopi.
DO:
 Tekanan darah : 156/100
mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
  Respirasi : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 °C
 Pasien ada riwayat hipertensi
pada tahun 2013, tidak pernah
minum obat.
26/06/2023 DS: Deficit kelemahan
16.00 Pasien mengatakan takut mandi perawatan
karena takut infus basah dan lepas diri (mandi)
DO:
 Pasien di bantu keluarga dan
perawat untuk mandi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa

1 Nyeri berhubungan dengan agen pencidera fisik ditandai dengan

DS:
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut dan pungggung bagian
kanan bawah
DO:
 Tekanan darah : 156/100 mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
 Respirasi : 20 x/menit.
 Suhu : 36,7 °C
 O : Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu
 P : Nyeri bertambah jika menggerakan badan
 Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian kanan
bawah.
 S : Skala 4, nyeri mengganggu aktivitas.
 T : Meminum obat yang sudah diberikan dokter.
 U : Pasien belum pernah mengaami nyeri seperti sekarang.
 V : Harapan terhadap penyakitnya semoga segera sembuh
2 Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan
DS:
Pasien mengatakan takut mandi karena takut infus basah dan lepas
DO:
Pasien di bantu keluarga dan perawat untuk mandi
3 Deficit pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan
kurang terpapar informasi ditandai dengan
DS:
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan, pasien sedikit
minum air putih lebih banyak teh dan kopi.
DO:
 Tekanan darah : 156/100 mmHg.
 Nadi : 84 x/menit.
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN DAN
DATA PENUNJANG

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam 16.00
16.00 16.00 16.00
Nyeri berhubungan dengan labelll observasi
agen pencidera fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi :
ditandai dengan keperawatan selama 3 x 24
DS: jam Diharapkan Tingkat
Pasien mengatakan nyeri di nyeri menurun dengan
bagian perut dan kriteria :
a. Mengetahui karakteristik
pungggung bagian kanan a. Keluhan nyeri
a. Identifikasi lokasi, nyeri yang di alami pasien
bawah menurun ( skala 3)
karakteristik, durasi, b. Mengetahui skala nyeri
DO: b. Meringis menurun
frekuensi, kualitas, pasien
 Tekanan darah : c. Gelisah menurun
intensitas nyeri c. Untuk menghindari faktor
156/100 mmHg. b. Identifikasi skala penyebab nyeri
 Nadi : 84 x/menit. nyeri
 Respirasi : 20 x/menit. c. Identifikasi faktor
 Suhu : 36,7 °C yang memperberat
 O : Nyeri dirasakan
sejak 3 hari yang lalu
 P : Nyeri bertambah
jika menggerakan
badan nyeri terapeutik
 Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R : Nyeri dirasakan di
perut dan punggung
bagian kanan bawah.
a. untuk membuat pasien rilex
 S : Skala 4, nyeri
b. untuk meningkatkan
mengganggu aktivitas.
kenyamanan pasien
 T : Meminum obat
yang sudah diberikan
dokter.
 U : Pasien belum Terapeutik :
pernah mengaami nyeri
seperti sekarang. Edukasi
 V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga
segera sembuh
a. Fasilitasi istirahat dan
tidur
a. untuk mengurangi nyeri
b. Kontrol lingkungan
secara mandiri
yang menyebabkan
b. untuk mengurangi nyeri
nyeri
secara mandiri
Edukasi : Kolaborasi

a. Ajarkan terapi nafas a. untuk mengurangi nyeri

dalam dengan obat
b. Ajarkan terapi musik.

Kolaborasi :

a. Kolaborasi
pemberian obat
ketorolac 2x30mg
Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam 16.00
16.00 16.00 16.00
Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan observasi observasi
mandi berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 a. identifikasi jenis a. untuk menentukan bantuan
kelemahan ditandai dengan jam diharapkan perawatan bantuan yang di yang perlu di berikan ke pasien
diri meningkat dengan butuhkan b. mengetahui kondisi kebersihan
DS:
kriteria : b. monitor kebersihan tubuh pasien
Pasien mengatakan takut
a. kemampuan mandi tubuh terapeutik
mandi karena takut infus
meningkat terapeutik c. mempermudah pasien untuk
basah dan lepas
b. mempertahankan c. sediakan peralatan mandi
DO:
kebersihan diri mandi d. untuk meningkatkan
Pasien di bantu keluarga
meningkat d. sediakan lingkungan kenyamanan pasien dan
dan perawat untuk mandi
yang aman dan nyaman memberikan privasi pada
e. berikan bantuan sesuai pasien
tingkat kemandirian e. untuk meningkatkan
edukasi kemandirian pasien
f. ajarkan kepada keluarga edukasi
cara memandikan pasien f. untuk menambah pengetahuan
keluarga pasien
Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam Tanggal 26/06/2023 jam 17.00
17.00 17.00 17.00
Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
tentang hipertensi keperawatan selama 3 x 24 a. Identifikasi kesiapan dan a. Mengetahui siap atau tidak
berhubungan dengan jam diharapkan tingkat kemampuan menerima pasien menrima informasi
kurang terpapar informasi pengetahuan meningkat informasi Terapeutik
dengan kriteria : Terapeutik b. Untuk menentukan
ditandai dengan
a. Perilaku sesuai anjuran b. Jadwalkan pendidikan waktu yang tepat
DS: meningkat kesehatan sesuai supaya pasien bisa
Pasien mengatakan tidak b. Kemampuan kesepakatan fokus menerima
ada pantangan makanan, menjelaskan c. Berikan kesempatan informasi
pasien sedikit minum air pengetahuan meningkat untuk bertanya c. Untuk menambah
putih lebih banyak teh dan Edukasi pengetahuan pasien
kopi. d. Jelaskan faktor resiko Edukasi
DO: yang dapat d. Memberitahu pasien
 Tekanan darah : mempengaruhi tentang pantangan
156/100 mmHg. kesehatan yang harus di
 Nadi : 84 x/menit. e. Ajarkan strategi yang lakukan pasien
dapat digunakan untuk e. Untuk
meningkatkan perilaku mempertahankan
hidup bersih sehat perilaku hidup bersih
sehat pasien.
L. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari ke 1

No Diagnosa Tanggal dan Perkembangan (SOAPIE) Tangan

Keperawatan Jam Tangan

Tanggal
26/06/2023
1 Nyeri 17.00 I:
berhubungan
dengan agen
pencidera fisik

a. mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri:

O : Nyeri dirasakan
sejak 3 hari yang lalu
P : Nyeri bertambah
jika menggerakan
badan
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan di
perut dan punggung
bagian kanan bawah.
S : Skala 4, nyeri
 mengganggu
aktivitas.
17.15 T : Meminum obat
yang sudah diberikan
dokter.
U : Pasien belum
17.15 pernah mengaami
nyeri seperti
sekarang.
V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga
segera sembuh

17.20

b. mengidentifikasi
skala nyeri:
17.30

Skala nyeri: 4
17.40

20.00
c. mengidentifikasi
faktor yang
memperberat nyeri:
 Pasien mengatakan
nyeri semakin terasa
jika menggerakan
badan.

d. mengontrol
lingkungan yang
menyebabkan nyeri:
kipas angin di
ruangan pasien hidup

e. mengajarkan terapi
nafas dalam:
Pasien mengerti cara
terapi nafas dalam

f. mengajarkan terapi
musik:
Pasien mengerti cara
terapi musik

g. memberikan obat
ketorolac 30mg
melalui IV:
Obat ketorolac 30 mg
sudah masuk melalui
injeksi IV

E:
S:
O : Nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu
P : Nyeri bertambah jika
menggerakan badan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri dirasakan di perut
dan punggung bagian kanan
bawah.
S : Skala 4, nyeri
mengganggu aktivitas.
T : Meminum obat yang
sudah diberikan dokter.
U : Pasien belum pernah
mengaami nyeri seperti
sekarang.
V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga segera
sembuh

O:

a. Skala nyeri: 4
b. Kipas angin ruangan
pasien Hidup
c. Pasien mengerti cara
terapi nafas dalam
d. Pasien mengerti cara
terapi music
e. Obat ketorolac 30 mg
sudah masuk melalui
injeksi IV

TTV:
 a. Tekanan darah :
156/100 mmHg.
b. Nadi : 84 x/menit.
c. Respirasi : 20
x/menit.
d. Suhu : 36,7 °C

A : nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Tanggal
26/06/2023
2 Deficit jam 16.00 I:
perawatan diri
mandi
berhubungan
dengan
kelemahan
a. Mengidentifikasi jenis
bantuan yang di
butuhkan:

Pasien butuh bantuan

untuk mandi

b. menyediakan peralatan
 mandi:

sabun, air hangat,

washlap sudah tersedia

c. Memberikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian:

Pasien di bantu untuk

dimandikan

d. Mengajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien:

E:
S:
Pasien mengatakan sudah
merasa lebih segar setelah
 dimandikan
O:

a. Pasien sudah
dimandikan
b. Pasien terlihat bersih
dan rapi
c. Keluarga pasien
mengerti cara
memandaikan pasien
di tempat tidur

A : deficit perawatan diri

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Tanggal
26/06/2023
3 Deficit jam 19.00 I:
pengetahuan
tentang
hipertensi
berhubungan
dengan kurang
a. Jadwalkan pendidikan
terpapar
kesehatan sesuai
informasi
kesepakatan
 : pasien meminta jam
19.30

b. Jelaskan faktor resiko

yang dapat
mempengaruhi
kesehatan:

Pasien mengerti
hipertensi itu apa dan
resiko resiko komplikasi
kedepannya

c. Berikan kesempatan
untuk bertanya

Pasien bertanya tentang

makanan dan minumam
yang perlu di hindari
 E:
S:
Pasien mengatakan lebih
paham tentang hipertensi.
O:

a. Pasien mengerti
hipertensi itu apa dan
resiko resiko
komplikasi
kedepannya
b. Pasien bertanya
tentang makanan dan
minumam yang perlu
di hindari
c.

A : Deficit pengetahuan
tentang hipertensi teratasi
P: hentikan intervensi

Hari ke 2

No Diagnosa Tanggal dan Perkembangan (SOAPIE) Tangan

Keperawatan Jam Tangan
 Tanggal S:
27/06/2023 Pasien mengatakan masih
1 Nyeri 14.00 nyeri di bagian perut dan
berhubungan punggung kanan bawah,
dengan agen tetapi sudah mendingan
pencidera fisik O:
Pasien terlihat menahan rasa
sakit
A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intevensi

I:

a. mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri:

O : Nyeri dirasakan
sejak 3 hari yang lalu
P : Nyeri bertambah
14.15 jika menggerakan
badan
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
14.15 R : Nyeri dirasakan di
perut dan punggung
bagian kanan bawah.
S : Skala 3, nyeri
mengganggu
 aktivitas.
T : Meminum obat
yang sudah diberikan
15.00 dokter.
U : Pasien belum
pernah mengaami
nyeri seperti
sekarang.
V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga
segera sembuh

b. mengidentifikasi
skala nyeri:

Skala nyeri: 3

c. mengidentifikasi
faktor yang
memperberat nyeri:

Pasien mengatakan
 nyeri semakin terasa
jika menggerakan
badan.

d. mengontrol
lingkungan yang
menyebabkan nyeri:
kipas angin di
ruangan pasien hidup

E:
S:
O : Nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu
P : Nyeri bertambah jika
menggerakan badan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri dirasakan di perut
dan punggung bagian kanan
bawah.
S : Skala 3, nyeri
mengganggu aktivitas.
T : Meminum obat yang
sudah diberikan dokter.
U : Pasien belum pernah
mengaami nyeri seperti
sekarang.
V : Harapan terhadap
penyakitnya semoga segera
sembuh

O:
 a. Skala nyeri: 4
b. Kipas angin ruangan
pasien Hidup
c. Pasien mengerti cara
terapi nafas dalam
d. Pasien mengerti cara
terapi music
e. Obat ketorolac 30 mg
sudah masuk melalui
injeksi IV
f. Pasien pulang jam
15.30

TTV:

a. Tekanan darah :
136/85 mmHg.
b. Nadi : 82 x/menit.
c. Respirasi : 20
x/menit.
d. Suhu : 36,6 °C

A : nyeri akut teratasi

P: hentikan intervensi