PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Pasundan No. 42 Kecamatan Cijulang Kode Pos 46394
Telepon (0265) 633156 Faks (0265) 633156

DAFTAR TILIK/CHEKLIST SUPERVISI

PROGRAM PENANGGULANGAN HIV/AIDS & IMS KABUPATEN PANGANDARAN

Nama Unit Layanan :

Tanggal Supervisi :
Nama Penanggung Jawab Layanan :
Petugas Pelaksana Supervisi : 1.
: 2.
: 3.
Asal Petugas Supervisi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

A. PERKENALAN DENGAN

KEPALA/PENANGGUNG JAWAB LAYANAN Sampaikan Tujuan Supervisi

B. DISKUSI DENGAN STAF PENGELOLA DATA

1. Kesertaan dalam pelatihan terkait Monev

a. Pernah Mengikuti Pelatihan Monev ........................................................................................

b. Tanggal Staf Monev ikut latihan terkait Tanggal................ / Bulan................... /Tahun...............

Monev

2. Ketersediaan Pedoman dan Juknis Isi “1” jika buku

a. Pedoman Monev Program HIV tersedia, “0” jika tidak

b. Juknis RR SIHA Versi 1.7 tersedia

c. Juknis PME NFM

d. Pedoman terkait Pelayanan Klinik yang

disupervisi (KT/IMS/PDP/PPIA/PTRM)

3. Pengetahuan Mengenai Juknis Monev Isi “1” jika paham

a. Peran sebagai monev layanan tersedia, “0” jika tidak

b. Alur pelaporan monev layanan tersedia

c. Jadwal pelaporan monev layanan

d. Indikator NFM dan definisinya

 4. Kemampuan Staf monev layanan dalam Isi “1” jika semua kolom

menjalankan peran monevnya dan data terisi lengkap, “0”

penggunaan SIHA jika tidak tersedia

a. Mengisi form individu

b. Menginstal SIHA offline

c. Menginput Form individu

d. Membuat laporan bualanan hardcopy

e. Membuat laporan bulanan softcopy

f. Mengunggah laporan bulanan ke SIHA

Online

5. Kelengkapan laporan bulanan layanan Isi “1” jika semua kolom

a. Periksa laporan bulanan layanan-hardcopy data terisi lengkap,dan

(buku register) ada buku register “0” jika

b. Periksa kelengkapan semua bulan laporan tidak tersedia

layanan

c. Alasan jika tidak lengkap

6. Kecocokan data laporan bulanan layanan, Ya Tidak

antara data hardcopy dengan data di SIHA

Periksa laporan bulanan layanan – antara

hardcopy dan SIHA

a. Sama antara hardcopy dan SIHA

b. Alasan jika ada perbedaan

C. CATATAN TAMBAHAN

1. PERMASALAHAN

a. Uraian permasalahan
 b. Penyebab terjadi permasalahan

c. Saran Perbaikan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Supervisi

Daftar tilik/checklist supervisi ini digunakan untuk supervisi PR ke SR, SR ke SSR dan SSR ke layanan
Digunakan untuk umpan balik hasil supervisi di tiap tingkatan
Digunakan juga untuk tabulasi hasil supervisi di tiap tingkatan