LEMBAR KUESIONER

SURVEY KORESPONDEN PELANGGAN AIR BERSIH

PENYUSUNAN DOKUMEN RDS KARIAN SERPONG LINGKUP KELURAHAN PONDOK AREN
1 Kuesioner ini di buat untuk mengetahui penyediaan air bersih diKelurahan Pondok Aren, Kecamatan Pondok Aren, Ko
2 Data yang diperoleh hanya digunakan untuk pekerjaan penyusunan RDS Karian Serpong saja dan tidak akandigunakan
3 Untuk maksud tersebut kami mohon bantuan pada Bapak/Ibu/Sdr/i dalam pengisiankuesioner di bawah ini.
4 Kami mengucapkan banyak terimakasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibudalam pengisian kuesioner ini.

A. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1 NAMA RESPONDEN :
2 ALAMAT :
3 UMUR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
6 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :
7 PEKERJAAN :
8 PENDAPATAN PERBULAN :

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (v) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban Bpk/Ibu?Sdr/i

B. UMUM
1 Apakah Bpk/Ibu/Sdr/I merupakan penduduk tetap kelurahan Pndok Aren ?
YA
TIDAK

2 Berapa lama anda sudah menempati di lokasi ini ?

>1 tahun
>5 tahun

3 Apakah yang di wawancara sekarang ini adalah kepala rumah tangga ?

YA
TIDAK

4 Apakah di rumah ini hanya ada 1 (satu) kepala rumah tangga

YA
TIDAK

C. PENYEDIAAN AIR BERSIH

1 Dari manakah sumber air bersih yang anda gunakan ?
(jawaban bisa lebih dari satu)
Pompa air tanah
Sumur
Air hujan
Sungai
2 Apakah sumber air bersih yang anda gunakan mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari anda ?
YA
TIDAK

3 Apakah anda dan keluarga mudah/tidak mengalami kesulitan untuk mendapatkan air bersih ?
Sangat mudah
Mudah
Cukup mudah
Kurang mudah
Tidak mudah

4 Bagaimana tingkat kebersihan kejernihan air bersih yang ada

Jernih
Kurang jernih
Tidak jernih

5 Apakah air bersih yang untuk konsumsi di masak terlebih dahulu

YA
TIDAK

6 Pada saat kapan anda menggunakan air bersih?

(jawaban bisa lebih dari satu)
Mencuci
Mandi
Kegiatan rumah tangga lain nya

7 Apabila ada penyediaan air bersih dari Pemkot Tangerang Selatan untuk kebutuhan anda dan keluarga apakah an
YA
TIDAK

8 Apakah air bersih yang akan di sediakan oleh Pemkot Tangsel akan menunjang untuk di konsumsi ?
Sangat menunjang
Kurang menunjang
Tidak menunjang

9 Berapa biaya yang anda keluarkan untuk mendapatkan air bersih untuk di konsumsi ?
<Rp 100,000,-
>Rp100,000,-
> Rp500,000,-

10 Apakah dengan biaya tersebut anda mampu membayarnya ?

YA
TIDAK
BERSIH
ELURAHAN PONDOK AREN
ren, Kecamatan Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan.
ong saja dan tidak akandigunakan untuk kepentingan lain.
nkuesioner di bawah ini.
am pengisian kuesioner ini.
hari anda ?

han anda dan keluarga apakah anda setuju ?

untuk di konsumsi ?