BORANG TEMPAHAN RUANG

BALAI ISLAM
MASJID AL JAWAHIR MUTIARA RINI
______________________________________________________________________________

SALINAN ATAU DOKUMEN YANG DIPERLUKAN :

1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon
2. Surat Rasmi sekiranya pemohon NGO, Agensi Kerajaan & Swasta

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

Tarikh Isi Borang : ………………………………

Tarikh Program/Majlis : ………………………………

Nama Pemohon : …………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………

Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………
No. Telefon H/P : …………………………………………………………………

Tujuan Tempahan : …………………………………………………………………

BAHAGIAN B : MAKLUMAT TEMPAHAN

(RM) (RM) HARGA

BIL FASILITI / KEMUDAHAN
DEPOSIT PER UNIT PENUH
RM 500.00 RM 750.00
1 DEWAN SERBAGUNA/BESAR
(Deposit + Harga Semasa)
DEWAN SEMINAR AL ZUHRY (Hanya untuk
2 kursus/Seminar/Kelas/Mesyuarat/Majlis Rasmi) … RM 250.00
BUKAN UNTUK MAJLIS PERKAHWINAN
BILIK SERBAGUNA/KULIAH (Khusus untuk
3 Kursus/Seminar/Kelas/Mesyuarat/Majlis Rasmi) … RM 250.00
BUKAN UNTUK MAJLIS PERKAHWINAN
ROOMSTAY STUDIO
4 … RM 250.00
(Queenbed+Bathroom+Pantry)
ROOMSTAY DORM
5 … RM 200.00
(Hanya Queenbed + Double Decker Bed)
KABIN SERBAGUNA/BIRU
6 … RM 60.00
(2 Katil Single)

7 LOT KHEMAH (Per Lot) … RM 20.00

Jumlah Keseluruhan
 AKUR JANJI PEMOHON

Saya akan berjanji dan bertanggungjawab keatas syarat-syarat yang diletakkan demi
kebaikan penggunaan ruang seperti berikut :

1. Saya TIDAK akan memasak di dalam setiap fasiliti seperti di dewan serbaguna, dewan
seminar, dan homestay.
2. Saya akan pastikan segala pintu dikunci semula selesai menggunakan fasiliti.
3. Saya akan pastikan lampu, kipas dan penghawa dingin dimatikan setelah menggunakan
fasiliti.
4. Saya akan pastikan untuk membuang sampah, sisa makanan dan sisa buangan ke tempat
pembuangan sampah yang disediakan.
5. Saya akan bersihkan seluruh kawasan yang digunakan tanpa meninggalkan sebarang sisa
buangan.
6. Sekiranya berlaku kerosakan dan kehilangan terhadap barangan di dalam fasiliti, saya
bertanggungjawab keatas perkara tersebut serta membayar ganti rugi.
7. Saya akan patuh dan bersetuju dengan segala syarat yang digariskan. Sekiranya saya gagal
dan tidak patuh, wang deposit TIDAK akan dipulangkan.

Saya yang bersetuju :

…………………………………………..
Nama Penuh :
Tarikh :
…………………………………………………………………………………………………………………
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENGURUSAN
Saya yang meluluskan permohonan :

…………………………………………….

Nama Pegawai :

Tarikh Kelulusan :