KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia,
serta taufik dan hidayah-Nya lah saya dapat menyelesaikan Makalah Dokumentasi Keperawatan
Penyakit Stroke dengan Model SOR (Source Oriented Record), POR (Problem Oriented
Record), CBE (Charting by Exception) dan DAR (Data, Action, Response) ini sebatas
pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Dan saya berterima kasih kepada Bapak Wahyudi,
S.Kep, Ns, MH selaku dosen pengampu mata kuliah dokumentasi keperawatan semester III.
Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapatkan berbagai macam hambatan dan tantangan.
Namun, hambatan dan tantangan tersebut tidak menjadi masalah besar bagi penulis dalam
menyusun makalah, karena dukungan dari berbagai pihak, hambatan dan tantangan tersebut
dapat diatasi. Untuk itu penulis menyampaikan terimakasih kepada para dosen pengampu mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Saya mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penulisan
makalah ini. Saya juga menggunakan sumber data dari berbagai publikasi terkait makalah
penyakit stroke sebagai referensi dalam makalah ini.
Penulis menyadari, bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik dari
penyusunan maupun isi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang
bersifat membangun sebagai bahan masukan demi kesempurnaan penyusunan selanjutnya.
Harapan penulis, semoga makalah ini dapat berguna bagi kita semua.

Purwokerto, 10 Agustus 2023

Penulis
 BAB I
PEMBAHASAN
A. Kesimpulan Jurnal 1 dan Jurnal 2
Artikel 1: Hipertensi dengan masalah nyeri akut b.d agen fisiologis: Masalah utama pasien
pada artikel ini yaitu pasien dengan diagnosa medis hipertensi dengan diagnosa keperawatannya
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis. Hipertensi menggambarkan adanya kondisi
tekanan darah yang meningkat diatas 140/90 mmHg (Bulu, 2021). Gejala yang dirasakan oleh
penderita hipertensi umumnya hampir sama dengan gejala penyakit lainnya seperti pusing, sakit
kepala, hingga mata berkunang-kunang (Astuti, Tasman, & Amri, 2021). Gejala lain yang sering
dilaporkan adalah nyeri tengkuk, pusing hingga adanya pembengkakan pada pembuluh darah
kapiler (Priyanto, Mayangsari, & Nurhayati, 2020). Nyeri tekuk menjadi salah satu tanda gejala
hipertensi yang paling sering dikeluhkan. Kondisi ini diakibatkan karena adanya peningkatan
tekanan pada dinding pembuluh darah yang ada disekitar leher, dimana membantu membawa
darah ke otak. Hal ini membuat terjadi peningkatan tekanan vaskuler ke otak sehingga terjadi
penekanan pada serabut otot leher dan membuat klien merasakan nyeri (Fadlilah, 2019).
Sedangkan, nyeri akut yang terjadi pada kepala yang dirasakan pasien hipertensi juga disebabkan
oleh adanya penurunan suplai oksigen ke otak dan adanya peningkatan spasme pembuluh darah
(Fathinah, Dermawan, Keperawatan, Kesehatan, & Mulia, 2021).
Artikel 2: Hipertensi dengan masalah "Defisit pengetahuan mengenai penyakit yang
diderita b.d kurang terpapar informasi": Bahwa pengetahuan dapat meningkatkan
pencegahan terjadinya stroke dengan perawatan hipertensi. Kurangnya pengetahuan tentang
komplikasi hipertensi dapat mempengaruhi perilaku pencegahan komplikasi hipertensi yang
diakibatkan oleh perubahan life style, mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak, merokok dan
cemas yang berlebihan (Yanti et al., 2020). Beberapa penelitian menunjukkan hubungan tingkat
pengetahuan dengan perilaku pencegahan terjadinya komplikasi hipertensi yang saling
mempengaruhi. Penderita hipertensi yang berpengetahuan tinggi berpeluang sebesar 10,4%
untuk melaksanakan dalam pencegahan komplikasi hipertensi dibandingkan dengan penderita
yang berpengetahuan rendah (Simatupang, 2019; Yanti et al., 2020). Pencegahan komplikasi
hipertensi dapat dilakukan dengan meningkatkan pengetahuan. Pengetahuan yang kurang akan
mempengaruhi penderita hipertensi agar dapat menangani kekambuhan atau melakukan
pencegahan agar komplikasi tidak terjadi (Wahyuni & Susilowati, 2018).

B. Gambaran umum Jurnal 1 dan Jurnal 2

Hipertensi adalah suatu kondisi tekanan darah seseorang berada diatas angka normal
yaitu 120/80 mmHg. Hipertensi pada seseorang dengan tekanan darah 140/90 mmHg ke atas,
diukur di kedua lengan tiga kali dalam jangka beberapa minggu. Beberapa faktor pencetus
timbulnya hipertensi diantaranya adalah merokok, kurang berolahraga, kegemukan (obesitas),
jenis kelamin, asupan garam berlebih, alkohol, kafein, faktor genetik, usia, dan kolestrol tinggi.

C. Pengkajian
Nama pengkaji : Feliana Ramadhan
Tanggal pengkajian : Kamis, 10 Agustus 2023
Tempat : Ruang Lily RSUD Banyumas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. N
No. RM : 1005467
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sokaraja, Banyumas
Gol. Darah :O
Status : Sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 10 Agustus 2023

Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2023

Diagnosa Medis : Hipertensi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hub. dengan Pasien : Istri

Alamat : Sokaraja, Banyumas

2. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan tungkak leher seperti ditusuk-tusuk.
3. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 10 Agustus 2023 dengan keluhan nyeri kepala, mual dan
muntah. Pasien terjatuh dari tangga karena merasakan sakit kepala berat, pasien mengatakan
mual tetapi tidak muntah, badan klien terlihat lemas. Saat dibawa ke RSUD Banyumas.

Tekanan darah klien 170/70 mmHg.

4. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan riwayat amputasi jari kaki karena
terjatuh dari sepeda motor. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga.

6. Spiritual
Sebelum sakit dan selama sakit pasien sering beribadah.

7. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum: Pasien spine
Kesadaran: Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5
Berat Badan: 60 kg
Tinggi Badan: 160 cm
TTV : TD: 170/90mmHg,
: N: 65x/menit,
: RR: 30x/menit
: T: 360C, RR 20x/menit
: MAP: 143,3 mmHg

a. Kepala: Kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran rambut merata
berwarna hitam dan putih (uban).

b. Mata: lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih kanan dan kiri. Konjungtiva anemis
dan sclera tidak ikterik kelopak mata/ palpebral tidak ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya
pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan.

c. Hidung: Tidak ada pernafasan Cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, lubang hidung
bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan dan tidak ada
polip.
d. Mulut: Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris
ditengah .
e. Telinga: Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri, lubang telinga bersih tidak ada sermen
berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik.
f. Leher: Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea teletak ditengah tidak ada
kelainan.
Pemeriksaan Thoraks: Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris, irama nafas
teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, otot bantu pernafasan, vocal
permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada
normal, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vesikuler.
8. Pemeriksaan Jantung: Tidak ada nyeri dada, irama jantung: teratur, pulsasi: kuat, posisi ics 5
mid clavicula sinistra ics 5 mid sternalis dextra, bunyi jantung: s1 s2 tunggal, tidak ada bunyi
jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada pembesaran jvp.
9. Pemeriksaan Abdomen dan Status Nutrisi:
BB: 60 kg
TB: 160 cm
IMT: 23,4 kg/m2
BAB 1x/hari konsistensi keras, diet lunak, jenis diet: Diet TKTP rendah garam, nafsu makan
menurun, porsi makan habis ¼ porsi. Inspeksi: Bentuk abdomen bulat dan datar,
benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen,
tidak ada luka operasi. Auskultasi: peristaltic 25x/menit. Palpasi: Tegang Tidak ada nyeri
tekan, mass, Hepar Lien tidak ada kelainan Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.

10. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 10/8/2023
Leukosit 11,52 103/ul
Eritrosit 4,53 10’6/ul
Hb 13.0 g/dl 4.
Hematokrit 38,6 %

11. Penatalaksanaan/Terapi Obat

Amlodipine (Oral) 1 x 10 mg
Candesartan (Oral) 1 x mg
(IVFD) 20 tpm

12. Analisa Data

No Data (tanda dan gejala) Diagnosa keperawatan
1. DS:Klien mengatakan nyeri pada kepala dan tidak nyaman Nyeri akut b/d agen
pada tengkuk, mual tapi tidak muntah. pencedera fisiologis.

DO: klien tampak lemas dan hanya terbaring di tempat tidur

P: Adanya tekanan darah tinggiQ: Seperti ditusuk dan

ditekanR: kepala bagian belakang, leher, dan tengkukS: 3T:
Hilang timbul

- TTV

TD: 170/90 mmHgN: 65x/menit

RR:20x/menit

T :36°C

2. DS: Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah diberikan Defisit pengetahuan

pendidikan kesehatan tentang hipertensiKlien mengatakan mengenai penyakit
kurang begitu paham tentang tekanan darah yang sering tinggi yang diderita b/d
yang dideritanya kurang terpapar
informasi
DO: Klien terlihat tegang, klien hanya diam saat ditanya
tentang tekanan darah tinggi yang dideritanya

D. Model Dokumentasi Keperawatan

 Model Keperawatan SOR (Source Orinted Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tindakan
Kamis, 10 10.00 P Tn. N berusia 40 tahun berjenis kelamin laki-laki,
Agustus dengan diagnosa medis Hipertensi dengan keluhan
2023 nyeri kepala, mual, muntah, dan lemas. Dilakukan
pemeriksaan dihasilkan TD: 170/90mmHg, N:
65x/menit, RR: 30x/menit, T: 36°C, RR
20x/menit, MAP: 143,3 mmHg.
Tanda Tangan
Perawat
10.10 D Dilakukan pemasangan cairan infus (IVFD) 20
tpm, direncanakan pemberian obat-obat per oral
seperti Amlodipine (Oral) 1 x 10 mg dan
Candesartan (Oral) 1 x 8 mg. Pemberian
pendidikan kesehatan.
Tanda Tangan
Dokter
14.15 F Kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah dilakukan
pemberian obat mlodipine (Oral) 1 x 10 mg dan
18.15
Candesartan (Oral) 1 x 8 mg pada pukul
Tanda Tangan
Fisioterapi
G Pemberian diet rendah garam.
Tanda Tangan
Ahli gizi
Jumat, 11 07.00 P Kontrol tanda vital pasien, pemberian pendidikan
Agustus kesehatan.
2023
Tanda Tangan
Perawat
08.45 D Monitor tanda-tanda vital dan tekanan intrakranial
oleh dokter TTV: TD: 150/90 mmHg, N: 60x/
 menit, RR: 19x/menit, T: 36,4°C.
Tanda Tangan
Dokter
07.30 F Pemberian fisioterapi berupa teknik relaksasi nafas
dalam, menganjurkan pasien untuk meningkatkan
waktu istirahatnya.
09.00
Telah dilakukan pemberian obat mlodipine (Oral)
13.00 1 x 10 mg dan Candesartan (Oral) 1 x 8 mg.
18.00 Tanda Tangan
Fisioterapi
G Pemberian diet rendah garam
Tanda Tangan
Ahli gizi

Sabtu, 12 07.30 D Monitor tanda-tanda vital dan tekanan intrakranial,

Agustus mengkaji nyeri, di dapatkan data dengan TTV TD:
2023 140/80 mmHg, N: 68x/ menit, RR: 17 x/menit, T:
36°C. Dengan hasil masalah nyeri sudah teratasi
dan intervensi dapat dihentikan.
Tanda Tangan
Dokter
10.00 P Melakukan pemberian pendidikan kesehatan
terkait penyakit hipertensi kepada klien.
Tanda Tangan
Perawat

Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

 Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Intervensi Perkembangan
Kamis, 10 1. Nyeri akut berhubungan Intervensi: S: Klien
Agustus 2023. dengan agen panca Indera mengatakan nyeri
fisiologis. Manajemen Nyeri: pada kepala bagian
DS: Pasien belakang, dan rasa
1. Kaji secara
mengatakan nyeri tidak nyaman di
komprehensif
kepala, mual tapi leher dan tengkuk,
terhadap nyeri
tidak muntah. klien merasa mual
termasuk lokasi,
tapi tidak muntah.
DO: Pasien karakteristik,
tampak meringis durasi, frekuensi,
dan lemas. kualitas, intensitas
O: Klien terlihat
nyeri
meringis. Klien
2. Mengajarkan terlihat tegang.
cara melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam P: Adanya tekanan
darah tinggi.
3. Kaji tipe dan
sumber nyeri
4. Kolaborasi Q: Seperti ditusuk
pemberian dan ditekan.
Analgetik
5. Tingkatkan
istirahat R: Kepala bagian
belakang, leher,
6. Monitor dan tengkuk.
penerimaan pasien
S: 3
tentang
manajemen nyeri T: Hilang timbul

-TTV
TD:170/70 mmHg
N :65 x/menit
RR:20x/menit
T :36,5°C
 A: Masalah belum
teratasi
DS: Pasien Intervensi:
mengatakan P: Lanjutkan
- Edukasi
belum intervensi
Kesehatan:
mengetahui
1. Kaji nyeri
tentang penyakit 1. Berikan
yang dideritanya, penilaian tentang 2. Kolaborasi
pasien tingkat pemberian
mengatakan tidak pengetahuan analgetik
pernah pasien mengenai
3. Tingkatkan
memeriksakan proses penyakit
istirahat
kesehatannya ke
fasilitas 2. Jelaskan
kesehatan. Patofisiologi
penyakit dengan
DO: Pasien hanya cara yang tepat
diam saja ketika S:
ditanya tentang 3. Gambarkan
- Klien
penyakit tanda gejala yang
mengatakan
hipertensi yang muncul pada
sebelumnya tidak
dideritanya penyakit dengan
pernah diberikan
cara yang tepat
pendidikan
kesehatan tentang
hipertensi
-Klien bertanya
Defisit pengetahuan
mengenai penyakit yang tentang kondisi
diderita b/d kurang terpapar penyakitnya
informasi -Klien mengatakan
kurang begitu
paham tentang
penyakit yang
dideritanya
O:
- Klien terlihat
tidak tenang
- Klien hanya diam
saat ditanya
tentang penyakit
yang dideritanya
A: Masalah belum
 teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

Jumat, 11 1. Nyeri akut berhubungan Intervensi: S: Klien

Agustus 2023 dengan agen panca Indera mengatakan rasa
fisiologis - Pemantauan
berat di tengkuk
DS: Klien Tanda-tanda vital
dan kepala sedikit
mengatakan rasa monitor tekanan
berkurang.
berat dan nyeri di darah, nadi,
kepala sedikit pernapasan, dan O: Klien tampak
berkurang. suhu tubuh lebih tenang.

DO: Pasien masih - Manajemen P: Adanya tekanan

tampak sedikit Nyeri darah tinggi
lebih tenang
1. Kaji secara Q: Seperti ditusuk
komprehensif dan tertimpa beban
terhadap nyeri berat
termasuk lokasi,
R: epala bagian
karakteristik, belakang, leher,
durasi, frekuensi, dan tengkuk
kualitas, intensitas
nyeri S: 2

2. Mengajarkan T: Hilang timbul

cara melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam -TTV:
3. Kaji tipe dan TD: 150/90 mmHg
sumber nyeri
N: 60x/ menit
4. Kolaborasi
pemberian RR: 19x/menit
Analgetik
T: 36,4 OC
5. Tingkatkan
A: Masalah nyeri
istirahat
teratasi sebagian
6. Monitor
P: Lanjutkan
 penerimaan pasien intervensi
tentang
manajemen nyeri. 1. Kaji nyeri
DS: Klien 2. Kolaborasi
mengatakan pemberian
memahami analgetik
penyakit.
Intervensi: 3. Tingkatkan
DO: Klien bisa istirahat.
1. Melakukan
menjawab
pendidikan
pertanyaan terkait
kesehatan
penyakit nya.

S: Klien
mengatakan mulai
memahami tentang
proses penyakit
hipertensi yang
dideritanya
O:
- Klien
memperhatikan
penjelasan yang
2. Defisit pengetahuan diberikan
mengenai penyakit yang - Klien dapat
diderita b/d kurang terpapar menjawab
informasi. beberapa
pertanyaan yan
diajukan perawat
sesuai informasi
yang telah
disampaikan
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
- Melakukan
pendidikan
 kesehatan
Sabtu, 12 Agustus Nyeri akut berhubungan Intervensi: S: Klien
2023 dengan agen panca Indera mengatakan rasa
fisiologis - Monitor berat di tengkuk
DS: Pasien pemeriksaan TTV dan kepala sudah
mengatakan rasa
- Manajemen hilang
berat di kepala
Nyeri:
sudah hilang.
1. Kaji secara
DO: Pasien sudah
komprehensif O: Pasien sudah
terlihat lebih
terhadap nyeri dapat duduk dan
sehat. terlihat lebih segar
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas -TTV
nyeri
TD: 140/80 mmHg
2. Mengajarkan
N: 68x/ menit
cara melakukan
teknik relaksasi RR: 17 x/menit
nafas dalam
T: 36°C
3. Kaji tipe dan
sumber nyeri A: Masalah nyeri
sudah teratasi
4. Kolaborasi
pemberian P: Hentikan
Analgetik intervensi.

5. Tingkatkan
istirahat
6. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri.
DS: Pasien
mengatakan
memahami
Intervensi:
informasi yang
diberikan. 1. Melakukan
pendidikan
DO: Pasien dapat
kesehatan terkait
menjawab
penyakit pasien S: Klien
pertanyaan terkait
penyakit yang mengatakan sudah
dideritanya. mualai paham
mengenai penyakit
hipertensi yang
dideritanya
O: Klien dapat
mengulang
beberapa informasi
2. Defisit pengetahuan tentang penyakit
mengenai penyakit yang hipertensi yang
diderita b/d kurang terpapar telah disampaikan
informasi. perawat
A: Masalah
teratasiP: Hentikan
Intervensi

3. Model Dokumentasi (DAR)

Tanggal Jam D: Data A: Action R: Response
Kamis, 10.00 - 1. Nyeri akut - Pemantauan Tanda- - TTV
10 14.00 berhubungan dengan tanda vital monitor
TD:170/70 mmHg
Agustus agen panca Indera tekanan darah, nadi,
2023 fisiologis. pernapasan, dan suhu N :65 x/menit
tubuh
DS: RR:20x/menit
- Manajemen Nyeri
- Klien mengatakan T :36,5°C
nyeri pada kepala dan 1. Mengkaji secara
tidak nyaman pada komprehensif terhadap - Klien mengatakan
tengkuk belakang nyeri termasuk lokasi, nyeri pada kepala
karakteristik, durasi, dan tengkuk
- Klien mengatakan belakang seperti
frekuensi, kualitas,
mual tapi tidak ditusuk-tusuk.
intensitas nyeri
muntah.
2. Mengajarkan cara P: Adanya tekanan
DO: darah tinggi.
melakukan teknik
- Klien tampak lemas relaksasi nafas dalam Q: Seperti ditusuk
dan ditekan.
- Klien hanya 3. Kaji tipe dan sumber
terbaring di atas nyeri R: Kepala bagian
tempat tidur. belakang, leher, dan
4. Kolaborasi
 - Klien tampak pemberian Analgetik tengkuk.
tegang
5. Tingkatkan istirahat S: 3.
- Klien tampak
6. Monitor penerimaan T: Hilang timbul.
meringis
pasien tentang
- Pasien memerasa
manajemen nyeri
nyaman dengan
terapi.
- Pasien merasa
nyeri menurun.

- Klien kurang
2. Defisit - Edukasi Kesehatan:
paham mengenai
pengetahuan
1. Memberikan penyakitnya.
mengenai penyakit
penilaian tentang
yang diderita b/d - Klien hanya
tingkat pengetahuan
kurang terpapar terdiam jika diberi
pasien mengenai proses
informasi. pertanyaan terkait
penyakit.
penyakitnya
DS: Pasien
2. Menelaskan
mengatakan tidak
Patofisiologi penyakit
pernah
dengan cara yang tepat
memeriksakan
kesehatannya ke 3. Menggambarkan
fasilitas kesehatan. tanda gejala yang
muncul pada penyakit
DO: Pasien hanya
dengan cara yang tepat.
diam saja ketika
ditanya tentang
penyakit hipertensi
yang dideritanya

Jumat, 11 07.00- 1. Nyeri akut - Pemantauan Tanda- -TTV:

Agustus 14.00 berhubungan dengan tanda vital monitor
TD: 150/90 mmHg
2023 agen panca Indera tekanan darah, nadi,
fisiologis. pernapasan, dan suhu N: 60x/ menit
tubuh
DS: Klien RR: 19x/menit
mengatakan rasa - Manajemen Nyeri
berat dan nyeri di T: 36,4 OC
1. Kaji secara
kepala sedikit - Klien mengatakan
komprehensif terhadap
berkurang. rasa berat di
nyeri termasuk lokasi,
tengkuk dan kepala
 DO: Pasien masih karakteristik, durasi, sudah hilang.
tampak sedikit lebih frekuensi, kualitas,
P: Adanya tekanan
tenang intensitas nyeri
darah tinggi,
2. Mengajarkan cara berkurang
melakukan teknik
Q: Seperti ditusuk
relaksasi nafas dalam
dan tertimpa beban
3. Kaji tipe dan sumber berat
nyeri
R: Kepala bagian
4. Kolaborasi belakang, leher, dan
pemberian Analgetik tengkuk
5. Tingkatkan istirahat S: 2
6. Monitor penerimaan T: Hilang timbul
pasien tentang
manajemen nyeri.

2. Defisit
pengetahuan
mengenai penyakit Melakukan pendidikan
yang diderita b/d kesehatan terkait - Pasien memerasa
kurang terpapar penyakit pasien nyaman dengan
informasi. terapi.

DS: Klien - Pasien merasa

mengatakan nyeri menurun.
memahami penyakit. - Klien
DO: Klien bisa memperhatikan
menjawab pertanyaan penjelasan yang
terkait penyakit nya. diberikan
- Klien dapat
menjawab beberapa
pertanyaan yan
diajukan perawat
sesuai informasi
yang telah
disampaikan
Sabtu, 12 07.30 - 1. Nyeri akut Monitor pemeriksaan -TTV
Agustus 10.00 berhubungan dengan TTV
TD: 140/80 mmHg
2023 agen panca Indera
- Manajemen Nyeri:
fisiologis.
 DS: Pasien 1. Kaji secara N: 68x/ menit
mengatakan rasa komprehensif terhadap
RR: 17 x/menit
berat di kepala sudah nyeri termasuk lokasi,
hilang. karakteristik, durasi, T: 36°C
frekuensi, kualitas,
DO: Pasien sudah - Pasien mengatakan
intensitas nyeri
terlihat lebih sehat. rasa berat di
2. Mengajarkan cara tengkuk dan kepala
melakukan teknik sudah hilang
relaksasi nafas dalam
- Pasien sudah dapat
3. Kaji tipe dan sumber duduk dan terlihat
nyeri lebih segar
4. Kolaborasi
pemberian Analgetik
5. Tingkatkan istirahat
6. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.

2. Defisit
pengetahuan Melakukan pendidikan Klien dapat
mengenai penyakit kesehatan terkait mengulang beberapa
yang diderita b/d penyakit pasien. informasi tentang
kurang terpapar penyakit hipertensi
informasi. yang telah
disampaikan
DS: Pasien
perawat.
mengatakan
memahami informasi
yang diberikan.
DO: Pasien dapat
menjawab pertanyaan
terkait penyakit yang
dideritanya.

4. Model Dokumentasi (CBE)

Tn. N berusia 44 tahun datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan utama pasien
mengatakan nyeri pada kepala dan tungkak leher seperti ditusuk-tusuk.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Pasien supine
Kesadaran: Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5
Tanda-tanda Vital
TD: 170/90mmHg
N: 65x/menit
RR: 30x/menit,
T: 36°C,
RR 20x/menit
MAP: 143,3
Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala: Bersih, tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata, ada uban
Mata: Konjungtiva anemis, simetris kanan dan kiri.
Telinga: Bersih
Hidung: Tidak ada cuping hidung
Mulut: Keadaan mukosa bibir kering dan pucat.
Wajah: Pucat, tampak meringis kesakitan.

Pemeriksaan leher: Getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea teletak ditengah tidak ada
kelainan.
Pemeriksaan dada
Paru: Vesikuler dan simetris
Jantung: Tidak ada sianosis, irama teratur, tidak ada nyeri dada.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: Tidak ada kelainan, simetris
Palpasi: Tegang, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Peristaltic 25×/menit
Perkusi: Tympani
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit 11,52 103/ul
Eritrosit 4,53 10’6/ul
Hb 13.0 g/dl 4.
Hematokrit 38,6 %

Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan agen panca Indera fisiologis.
Defisit pengetahuan mengenai penyakit yang diderita b/d kurang terpapar
informasi

Intervensi keperawatan:
Manajemen Nyeri:
Kaji secara komprehensif terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Ajarkan cara melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Kaji tipe dan sumber nyeri
Kolaborasi pemberian Analgetik
Tingkatkan istirahat
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien mengenai proses penyakit
Jelaskan Patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat
Gambarkan tanda gejala yang muncul pada penyakit dengan cara yang
tepatMelakukan pendidikan kesehatan.

Implementasi:
Mengkaji nyeri dan mengukur TTV pada pasien
Mengajarkan teknik relaksasi napas
 Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan obat mlodipine (Oral)
1 x 10 mg dan Candesartan (Oral) 1 x 8 mg.
Melakukan pendidikan kesehatan
Evaluasi:
S: Pasien merasa nyeri pada kepala dan tengkuk belakang seperti ditusuk-tusuk.
O: Pasien menyeringai, TD:170/70 mmHg
N :65 x/menit, RR:20x/menit, T:36,5°C,
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Intervensi
Mengkaji nyeri dan monitor TTV pada pasien
Mengajarkan teknik relaksasi napas
Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan obat analgesik sesuai
kebutuhan
Melakukan pendidikan kesehatan
Evaluasi:
S: Klien mengatakan rasa nyeri/berat di tengkuk dan kepala sedikit berkurang.
O: Klien tampak lebih tenang, TD: 150/90 mmHg, N: 60x/ menit, RR: 19x/menit,
T: 36,4°C.
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kriteria hasil:
Intervensi
Kaji nyeri dan monitor TTV pasien
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai instruksi dokter
Melakukan pendidikan kesehatan
Tingkatkan istirahat pasien.
Evaluasi:
S: Klien mengatakan rasa berat di tengkuk dan kepala sudah hilang
 O: Pasien sudah dapat duduk dan terlihat lebih segar, TD: 140/80 mmHg, N: 68x/
menit
RR: 17 x/menit, T: 36°C
A: Masalah nyeri sudah teratasi
P: Hentikan intervensi.

Daftar Pustaka
Sulastri, N., & Hidayat, W. (2021). Hubungan Tingkat Pengetahuan tentang Hipertensi dengan
Perilaku Pencegahan Terjadinya Komplikasi Hipertensi. Jurnal Keperawatan Florence
Nightingale, 4(2), 89-93. (Sumber Artikel 2)
Mauliddia, W. U., Khasanah, S., & Burhan, A. (2022). Penerapan Kompres Hangat dan Tarik
Nafas dalam Mengatasi Nyeri Akut Pasien Hipertensi. ABDISOSHUM: Jurnal Pengabdian
Masyarakat Bidang Sosial dan Humaniora, 1(3), 374-380. (Sumber Artikel 2)
Sari, N.P. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi Yang Di Rawat Di Rumah Sakit.
Journal Of Chemical Information And Modeling, 2020, 53.9