LAPORAN PBL

(PROBLEM BASED LEARNING)

“ STROKE HEMORAGIK “

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal

Bedah Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
KELOMPOK III

Haniah, S. Kep NIM: 11194692110102

Hifzhi Padliannor, S. Kep NIM: 11194692110103
Mitha Ariani, S. Kep NIM:11194692110108
Nola Cristina Natalia p, S.Kep NIM: 11194692110112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan berkatNya, laporan hasil diskusi Problem Based Learning (PBL) ini
dapat terselesaikan. Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Rifa’atul
Mahmudah, S. Kep., MSN selaku dosen pembimbing dalam diskusi PBL ini,
sehingga diskusi dapat berjalan dengan lancar. Ucapan terima kasih juga
penulis sampaikan kepada berbagai pihak yang ikut serta dalam lancarnya
pembuatan laporan hasil PBL ini.
Dalam diskusi kali ini, penulis membahas mengenai kasus seorang pria
berumur 61 tahun, dirawat di ruang resusitasi intslasi gawat darurat dengan
keluhan penurunan kesadaran.

Penulis ingin mengucapkan permintaan maaf apabila dalam laporan hasil

diskusi PBL ini terdapat kata-kata yang kurang berkenan dalam penulisan
sebuah laporan. Penulis membuka diri atas kritik dan saran dari para
pembaca, guna mengembangkan penulis dalam membuat laporan yang lebih
baik di masa depan. Semoga laporan hasil diskusi ini dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Banjarmasin, Maret 2022

Kelompok IV
 LATAR BELAKANG

Di negara-negara maju maupun berkembang seperti Indonesia, stroke

merupakan penyakit neurologis yang serius dan paling banyak dijumpai serta
angka kematian cukup tinggi. Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyakit
yang menyebabkan kematian nomor 3 setelah penyakit jantung dan kanker.
Setiap tahun, lebih dari 700.000 orang Amerika mengalami stroke, 25% di
antaranya berusia di bawah 65 tahun dan 150.000 orang meninggal akibat
stroke atau komplikasi segera setelah stroke. Berdasarkan penelitian
Riskesdas Departemen Kesehatan tahun 2008, stroke di Indonesia
merupakan penyebab nomor satu kematian, baik di perkotaan maupun
pedesaan, khususnya pada kelompok umur 55-64 tahun.

Penyakit serebrovaskular (CVD) atau stroke adalah setiap kelainan otak

akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak. Proses ini dapat
berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli,
pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding
pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah itu sendiri.
Perubahan dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya dapat
bersifat primer karena kelainan kongenital maupun degeneratif atau sekunder
akibat proses lain, seperti peradangan, hipertensi, arteriosklerosis dan
diabetes mellitus

Menurut (Corwin, 2017) Stroke dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu

stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke hemoragik memiliki
angka mortalitas lebih tinggi dari pada stroke non hemoragik. Stroke
hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan
cerebrospinal di otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada jaringan
otak menyebabkan terganggunya sirkulasi di otak yang mengakibatkan
terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak mendapat darah lagi, serta
terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan (Caplan
dalam Gapar, 2015)

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2018). Secara
garis besar, stroke dibagi menjadi stroke hemoragik (stroke perdarahan) yang
ditandai dengan terlalu banyak darah dalam rongga tengkorak tertutup, dan
stroke non hemoragik (stroke iskemik) yang ditandai dengan terlalu sedikit
darah untuk memasok oksigen dan nutrisi supaya cukup ke bagian otak.
Pembedaan antara stroke hemoragik dengan stroke non hemoragik dalam
mendiagnosis sangatlah penting untuk manajemen stroke dan penentuan
terapi.

Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat

meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti
mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas
fisik, dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke
(Aulia dkk, 2016). Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit
yang menyerang usia produktif, karena generasi muda sering menerapkan
pola makan yang tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan
tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat. Selain banyak mengkonsumsi
kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan
menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya penumpukan energi
dalam tubuh (Dourman, 2018).
 LAPORAN TUTORIAL KLINIK

TAHAP 1 : KASUS

Klien Tn. H, 61 ahun, RMK 1 48 XX XX, alamat Tanjung, sudah kawin, suku
Banjar/Indonesia, masuk rumah sakit tanggal 23 Maret 2022, pukul 06.12
dengan diagnose hemiperase sinistra & CVA. Hasil assessment awal jam 08.00
didapatkan data sbb:

A. Anamnesa
1) Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
2) Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin, pasien mengeluh kepalanya terasa berat dan tidak lama
kemudian pasien jatuh/pingsan dirumah dan langsung dibawa ke RS
Pertamina tanjung setelah selang 3 jam pasien dirujuk ke RSUD Ulin.
Pasien datang dengan keluhan kelemahan setengah badan bagian sinistra
dan penurunan kesadaran dan hasil dari pengkajian didapatkan pasien
tampak terbaring lemah, penurunan kesadaran TTV : TD : 168/99 mmHg,
nadi : 133x/menit, RR : 32x/menit, suhu : 37,4° C dan SPO2 : 94%.
3) Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami stroke ringan
pada tahun 2018.
4) Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dari ayah pasien.
B. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Tanda – tanda vital

TD : 168/99 mmHg
Nadi : 133x/menit
Respirasi : 32x/menit
T : 37.40C
SPO2 : 97 % terpasang oksigen
Tingkat Kesadaran : Samnolen
GCS : E:2 ; V: 2; M: 5
TB pasien selama di RS : 173cm
 BB pasien selama di RS : 67 kg
IMT Pasien selama di RS : 22,49 (Indeks Massa Tubuh pasien berat
badan berlebih)
b. Kulit
Kulit pasien tampak pucat dan kering, tidak tampak adanya lesi/luka,
sianosis (-), bekas luka operasi, akral teraba hangat, CRT > 2 detik
c. Kepala dan Leher
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata dan tampak
rambut berawrna hitam, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada peningkatan JVP dan tidak ada gangguan menelan.
Palpasi : Tidak terdapat luka di area kepala dan tidak terdapat massa
serta nyeri tekan dan pada leher, palpasi arteri carotis seimbang antara
sinistra dan dextra, pada trakea tidak ada pergeseran dan tidak ada nyeri
tekan
d. Penglihatan dan Mata
Mata pasien tampak simetris, sklera mata tidak ikterik, pupil isokor,
konjungtiva tampak anemis dan tidak ada gangguan penglihatan.
e. Penciuman dan Hidung
Hidung pasien tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung,
pasien dapat mencium aroma minyak kayu putih, dan pasien terpasang
oksigen RM
f. Pendengaran dan Telinga
Telinga pasien tampak simetris dan bersih, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga pasien, dan pasien masih dapat mendengar suara perawat
maupun keluarga.
g. Mulut dan Gigi
Warna bibir pasien kemerahan, mukosa bibir pasien kering, tidak ada
mucositis, kondisi umum gigi pasien tampak bersih
h. Dada dan Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada klien simetris, perkembangan dada saat bernapas
simetris antara dextra dan sinistra. Tidak tampak adanya retraksi dinding
dada serta otot bantu nafas tambahan dan respirasi 18x/menit
Palpasi : Taktil fermitus antara thorax kiri dan kanan depan seimbang.
Perkusi : Suara paru : sonor
Auskultasi : vesikuler
 i. Jantung dan Sirkulasi:
Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada lesi dan iktus
kordis tidak telihat
Palpasi : iktus kordis teraba dan ada getaran taktil
primitus disisi sinistra dan dextra
Perkusi : batas jantung normal dan tidak ada pelebaran
pada jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal dan tidak ada suara
bunyi jantung tambahan
Sirkulasi : respirasi pasien teraba cepat dan dangkal dan
nadi teraba cepat kuat

j. Abdomen

Diisi hasil pengkajian yang meliputi:

Inspeksi : Perut tidak ada mengalami perbesaran,

Auskultasi : bising usus 6x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani

k. Genetalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki laki dan sudah menikah dan tidak ada
kelainan pada reproduksi pasien.

l. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstremitas superior dan inferior dextra dapat bergerak melawan
gravitasi dan melawan sedikit tahanan, ekstremitas superior dan
inferior sinistra tidak dapat digerakkan dan mengalami hemifarase
(kelemahan).
Superior

Dextra 4444 1111 Sinistra

4444 1111

Inferior
C. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
a. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan
di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Kelurga pasien mengatakab selama di rumah dapat
melakukan aktivitas secara mandiri dan istirahat cukup
7 jam sehari.

Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit

pasien hanya tidur dan dapat membuka mata apabila
dirangsang dengan nyeri/dipanggil.

b. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien selama di rumah dapat melakukan personal
hygiene secara mandiri, mandi 2 kali sehari, mampu
berpakaiai secara mandiri

Di RS : Pasien selama di rumah sakit tidak dapat melakukan

personal hygiene secara mandiri dan harus dibantu
oleh keluarga.

c. Nutrisi
Di Rumah : Sebelum pasien sakit, pasien makan 3 kali sebanyak
10 sendok makan dan minum 2-3 liter perhari.

Di RS : keluarga pasien mengatakan selama dirumah sakit

tidak bisa makan karena pasien tidak sadar dan
pasien hanya dapat terapi cairan dari infus.

d. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : BAB : sebelum sakit BAB pasien normal 3 kali/hari
dalam konsitas lembek
BAK : sebelum sakit BAK pasien normal 3-5 kali/hari
± 1000 cc/hari

Di RS : BAB : keluarga pasien mengatakab selama di RS

pasien belum ada BAB
 BAK : setelah dirawat di RS pasien di pasangkan DC
dan input urine : 1300cc output urine selama 6
jam : 600cc IWL : 27cc/ perjam

e. Seksualitas
Keluarga mengatakan pasien sudah 2 hari dirawat di RS sehingga
seksualitas pasien tidak terpenuhi.

f. Syarat 12 kranial
1. Nervus Olfaktori/ N. I (Saraf sensorik, penciuman)
- Penciuman (+/+)
2. Nervus Optikus/N. II (Saraf sensorik, pengelihatan) N. II
- Penglihatan (+/+)
3. Nervus Okulomotoris/ N. III (Saraf motoric, kelopak mata,kontraksi
pupil) nervus trokhlearis (N. IV) dan nervus Abdosen (N.IV) di kaji
bersama
Dextra Sinistra

+ +
+ +
+ +
+ + + +
+ + + +
+ +
4. Nervus Trochlearis/ N. IV (Saraf motoric, gerakan
mata kebawah dan kedalam)
Pergerakan mata dan bola mata (-/-)
5. Trigeminus/ N. V (Saraf mororik, gerakan mengunyah, sensai
wajah, lidah dan gigi, reflex kornea dan rerfleks kedip)
- Sensasi wajah (+)
- Reflex kornea (+/+)
- Motorik (+/-)
6. Nervus Abdusen/ N. VI (Saraf motoric, deviasi mata ke lateral)
- Gerakan mata (+/+)
7. Nervus Fasialis/ N.VII (Saraf motoric, ekspresi wajah)
- Menutup mata (+/+)
- Bentuk wajah simetris (pelo)
- Tersenyum (-/-)
- Angkat alis (-/-)
 8. Nervus Verstibulocochlearis/ N. VIII (Saraf Sensorik, pendengaran
dan keseimbangan)
- Pendengaran (+/+)
9. Nervus Glosoffaringeus/ N. IX (Saraf Sensorik, untuk sensasi rasa)
- Menelan saliva (-)
10. Nervus Vagus/ N. X (Saraf swnsorik dan motoric, reflex
muntah dan menelan)
- Reflex muntah (-)
11. Nervus Asesoris N. XI (Saraf motoric, menggerakkan
bahu)
- Mengangkat bahu (-/-)
- Mengangkat kepala (-)
- Kaku kuduk (+)
12. Nervus Hipoglosus N. XII (Saraf motoric, gerakan lidah)
- Menjulurkan lidah (-)
- Menggerakkan lidah kelateral (-)

g. Reflek Patologis

a. Reflek hoffmann tromer

Pada pemeriksaan ini tangan respon jari tangan kanan yaitu fleksi
jari-jari yang lain, aduksi dari ibu jari positive dengan rangsangan
nyeri dan tangan kiri negative

b. Grasping reflek

Pada pemeriksaan ini pada tangan kanan timbul genggaman dari

jari pasien dan tidak dapat membebaskan jari pemeriksa dan pada
tangan kiri negative

c. Reflek Babinski

Pada pemeriksaan ini timbul respon jempol kaki kanan

dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain membuka dan kaki kiri
negative

d. Reflek Mendel-Bacctrerew

Pada pemeriksaan ini pasien diberikan pukulan telapak kaki dan

pada kaki depan kanan pasien terdapat respon fleksi jari- jari kaki

e. Reflek Rossolimo
 Pukulkan hammer reflek pada dorsal kaki pada tulang cuboid kaki
kanan positif dan terjadi fleksi jari-jari kaki dan kaki kiri negative.

h. Psikososial

Psikologis:
Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas √
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu √
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah √
3 Ketakutan √
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur √
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi √
- Daya Ingat Buruk √
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat √
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
 - Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil √
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah √
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras √
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak √
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan √
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni √
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
 - Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering √
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah √
- Tidak Tenang √
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat √
- Muka Merah
Total Skor 18 = kecemasan ringan

Keterangan: Total Skor:

Skor: 0 = tidak ada kurang dari 14 = tidakada
1 = ringan kecemasan
2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

i. Sosial : pasien selalu ditemani oleh keluarga pasien, hubungan keluarga pasien
dan tenaga medis baik
j. Spiritual

Selama sakit pasien tidak dapat mampu melaksanakan ibadah sholat 5

waktu karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
Nama Dosis Cara Komposisi Golonga Indikasi/ Efek
No Obat Pemberian n Kontraindikasi Samping
(Isi) Obat
1. NaCl Dosis IV NaCI 0.9%. Obat NaCl 0.9% Detak jantung
tergantung Setiap 500 mL Keras merupakan cepat demam
pada usia, mengandung : sediaan infus steril gatal-gatal
berat badan, 4,5 Natrium yang mengandung atau ruam
kondisi klinis, Klorida (NaCl) elektrolit untuk suara serak
dan Air untuk injeksi mengganti cairan iritasi nyeri
penentuan ad 500 mL tubuh yang hilang sendi, kaku,
hasil karena beberapa atau bengkak
laboratorium faktor, misalnya dada sesak
pasien. dehidrasi,kerja otot pembengkaka
 jantung serta n pada wajah,
menjaga bibir,
keseimbangan tenggorokan,
kadar air dalam atau lidah
tubuh.
2. Sukralfat Suspensi 500 Injeksi IV Sucralfate 500 Obat Untuk mengatasi Konstipasi, sakit
mg/5 cc mg resep tukak lambung, kepala, mulut
ulkus duodenum, kering, pusing,
atau gastritis diare, insomnia,
kronis. Obat ini perut kambung,
akan menempel di mual muntah.
bagian lambung
atau usus yang
luka dan
melindunginya dari
asam lambung,
enzim pencernaan,
dan garam
empedu.
3. Omeprazole Dosisnya 40 Injeksi IV Tiap ml Resep Merupakan terapi Sakit kepala,
mg, sehari mengandung: Dokter pilihan untuk kondisi- diare, nyeri
sekali. Omeprazole kondisi berikut yang abdomen, mual,
sodium 42,6 mg tidak dapat muntah, infeksi
setara dengan menerima saluran nafas
omeprazole 40 pengobatan peroral: atas, vertigo,
mg ulkus duodenum, ruam,
ulkus gaster, konstipasi,
esofagitis ulseratif batuk, astenia,
dan sindrom nyeri tulang
Zolinger-Ellison. belakang, dan
lain-lain.
4. Citicoline Dosis 3x25mg Injeksi IV Kandungan: Obat Citicoline - Sakit kepala
Citicoline 500 keras merupakan - Insomnia
mg; Citicoline suplemen otak. - Kegelisaha
1.000 mg. Obat ini bekerja - Konstipasi
dengan - Diare
melindungi dan - Mual dan
mempertahanka muntah
n fungsi otak,
serta
mengurangi
jaringan yang
rusak pada otak
akibat cedera.

Terapi Farmakologi

TAHAP 2 : HYPOTESIS
No DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS: Gangguan Gangguan mobilitas
- Keluarga pasien neuromuskular fisik
mengatakan tangan kiri
tidak bisa di gerakkan
 DO:
- GCS : 10 ( Samnolen )
- Nervus Asesoris N. XI
(Saraf motoric,
menggerakkan bahu) (-)
- Reflek hoffmann tromer
(rangsangan nyeri tangan
kiri negative)
- Grasping reflek tidak
dapat membebaskan jari
pemeriksa pada tangan
kiri negative
- Reflek Babinski Pada
pemeriksaan ini timbul
respon jempol kaki
kanan dorsofleksi,
sedangkan jari-jari lain
membuka dan kaki kiri
negative
- Reflek Rossolimo
Pukulkan hammer reflek
pada dorsal kaki pada
tulang cuboid kaki kanan
positif dan terjadi fleksi
jari-jari kaki dan kaki kiri
negative.
- Tampak hemiparese
sinistra
- Skala otot

0000 4444
4444 4444

2. DS: Kurang terpapar Manajemen

- Keluarga pasien informasi kesehatan tidak efektif
 mengatakan pernah
sroke ringan pada tahun
2018
- Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
rutin minum obat
hipertensi
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
sering minum kopi dan
makan makanan yang
berlemak
DO:
- GCS (Samnolen) ; E = 3,
V = 2, M = 5
- Pasien tidak rutin minum
obat hipertensi
- Pasien sering
mengkonsumsi makanan
yang berlemak
- TTV
TD ; 195/137 mmHg
N ; 126x/menit
R ; 30x/menit
S ; 380C
3. DS: Stroke Risiko perfusi serebral
- Keluarga pasien mengatakan tidak efektif
pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami
kelemahan

DO:
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Pasien tampak gelisah
- GCS (Samnolen) ; E = 3, V =
 2, M = 5
- TTV
TD ; 169/99 mmHg

N ; 126x/menit

R ; 32x/menit

S ; 37.40C

TAHAP 3 MECHANISM
1. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2) Manajemen kesehatan tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar
informasi Risiko
3) Stroke berhubungan dengan risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Pathway
TAHAP 4 MORE INFO

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (23/03/2022)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
MOSTASIS
Hasil PT 11,7 9,9-13,5 detik Nephelometri
NR 1,09 - Nephelometri
Control normal PT 10,8 - Nephelometri
Hasil APTT 23,0 22,2-37,0 detik Nephelometri
Control normal APTT 24,8 - Nephelometri
KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 145 136-146 Meq/L ISE
Kalium 3.1* 3,5-5,1 Meq/L ISE
Chlorida 106 98-107 Meq/L ISE

2. Pemeriksaan Rontgen dan CT-Scan

a. Rontgen Thorak
b. CT Scan Kepala

Kesan : terdapat pendarahan diotak

TAHAP 5 DON’T KNOW

1. Mengapa bisa terjadinya stroke ?

Jawaban :
Karena terjadi penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah diotak.
Apabila terdapat penyumbatan dipembuluh darah otak menyebabkan
suplai oksigen keotak tidak terpenuhi sehingga menyababkan stroke
iskemik, dan apabila terjadi pendarahan akibat pecahnya pembuluh
diotak maka akan penyebabkan stroke homaragik.
2. Kenapa terjadi stroke berulang pada pasien?
Jawaban :
Karena pola hidup yang tidak dijaga dan pengobatan tidak terkontrol
oleh pasien sehingga menyebabkan stroke terjadi lagi, dimana pola
hidup salah satu penyebab terjadinya stroke dan ditambah lagi
bahwa pasien sudah pernah mengalami stroke dan tidak teratur
dalam meminum obat sehingga besar mengkin terjadi stroke
berulang.
3. Mengapa bisa terjadi hemifarase kiri ?
Jawaban :
Karena yang bermasalah pada bagian tubuh kanan sehingga
gangguan atau kelemahan yang muncul terjadi pada bagian tubuh
kiri pasien.
4. Selama diperjalanan apakah mungkin terjadi peningkatkan TIK pada
pasien tersebut ?
Jawaban :
Mungkin terjadi karena selama diperjalanan kepala akan tergoncang
akibat jalan yang tidak bagus ehingga akan menyebabkan
pendarahan yang lebih banyak dan akan menyebabkan terjadinya
peningkatan TIK.
5. Mengapa pasien dipasang NRM?
Jawaban :
Karena pasien datang dengan keadaan tidak sadar dan pernapasan
takikardi dengan frekunsi napas 32x/menit.
6. Apakah tindakan operasi untuk pasien yang mengalami stroke?
Jawaban :
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darah otak.
7. Komplikasi yang terjadi akibat dari stroke?
Jawaban :
a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus
normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
8. Apa faktor risiko dari stroke?
Jawaban :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung
kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi,
merokok, dan kadar estrogen tinggi)
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
9. Apa diagnosa apa yang muncul dari stroke ?
Jawaban :
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik
g. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
TAHAP 6 LEARNING ISSUE
a. Tuliskan topik – topik atau area keilmuan yang diperlukan untuk
memecahkan kasus tersebut dengan bantuan preseptor
TAHAP 7 PROBLEM SOLVING
1. Hasil Telaah Literatur
A. Anatomi

Gambar Anatomi Fisiologi Stroke Hemoragik (Feign, 2019).

Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian system
saraf pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum
cerebellum, brainstem, dan limbic system (Derrickson &Tortora, 2019). Otak
merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron
telah di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau
plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak mengambil alih
fungsi dari bagian - bagian yang rusak. Otak belajar kemampuan baru, dan ini
merupakan mekanisme paling penting dalam pemulihan stroke ( Feign, 2019).
Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf
pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan
medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST).
Fungsi dari SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP
dengan bagian tubuh lainnya (Noback dkk, 2018).
B. Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang
otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 2019). Serebrum terdiri dari dua
hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing
hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan
voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses
dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya
adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus
gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan
desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima
dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya
belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
 tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus
berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem
susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan
emosi. (Sylvia A. Price, 2019).
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 2019). Arteri karotis interna dan eksterna
bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea.
Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-
kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media.
Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur
seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna,
korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis
dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks
motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis,
parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua
arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus
berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi
dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang
sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri
posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,
sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan
organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 2019)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena
interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus,
dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer
 otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-
sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis,
dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2018).

C. Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2018).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh
darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.
Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2019).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah

sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes
ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib,
2019).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah

salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya
yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.

D. Etiologi/Penyebab
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang
 mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena,
menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

h. Hipertensi
i. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
j. Kolesterol tinggi, obesitas
k. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
l. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
m. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
n. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

E. Klasifikasi
Klasifikasi stroke non hemoragik berdasarkan waktu terjadinya adalah
sebagai berikut:
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA atau serangan iskemia sementara merupakan stroke dengan gejala
neurologis yang timbul akibat gangguan peredaran darah pada otak
akibat adanya emboli maupun thrombosis dan gejala neurologis akan
menghilang dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Pada RIND atau defisit neurologis iskemia sementara gejala neurologis
yang timbulakan menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam sampai
kurang dari sama dengan 21 hari
c. Stroke in Evolution Stroke in evolution
stroke progresif merupakan stroke yang sedang berjalan dan gejala
neurologis yang timbul makin lama makin berat.
d. Completed Stroke Completed stroke
stroke komplit memiliki gejala neurologis yang menetap dan tidak
berkembang lagi
F. Manesfestasi Klinik/Tanda dan Gejala
 Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah a. serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri
media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

G. Patofisiologi ( pathway)
Ada dua bentuk CVA bleeding
 Gambar Patofisiologi Stroke Hemoragik (Feign, 2019).

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai
kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke
2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis
dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan
lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
H. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.
J. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data
obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan ,
kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya
suara usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah Data obyektif:
 - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring)
- Obesitas ( faktor resiko )

6. Sensori neural Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata- kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi Data Subyektif:
- Perokok ( faktor resiko ) Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
 - Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9. Keamanan Data Obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
12.Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah.

K. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
f. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
 g. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

L. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis
jaringan serebral b.d keperawatan selama 1 x 24
- Monitor ukuran,
aliran darah ke otak jam diharapkan suplai aliran
kesimetrisan, reaksi dan
terhambat darah ke otak lancar
bentuk pupil
dengan kriteria hasil :
- Monitor tingkat kesadaran
1. nyeri kelapa / vertigo klien
berkurang sampai dengan - Monitor TTV
hilang - Monitor keluhan nyeri
2. berfungsinya saraf kepala, mual dan muntah
dengan baik - Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
3. tanda – tanda vital stabil
- Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen

- Bersihkan jalan nafas dari

sekret
- Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
- Berikan oksigen sesuai
instruksi
- Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
- Berikan penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
- Observasi tanda – tanda
 hipo – ventilasi
- Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
- anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

2 Kerusakan Setelah dilakukan - Libatkan keluarga untuk

komunikasi verbal membantu memahami /
tindakan keperawatan
b.d penurunan sirkulasi memahamkan informasi
selama 1 x 24 jam,
ke otak dari klien
diharapkan klien mampu2.
untuk berkomunikasi lagi - Dengarkan setiap ucapan
dengan kriteria hasil: klien dengan penuh
1. dapat menjawab perhatian
pertanyaan yang diajukan - Gunakan kata-kata
perawat sederhana dan pendek
2. dapat mengerti dan dalam komunikasi dengan
memahami pesan-pesan klien
melalui gambar
- Dorong klien untuk
3.dapat mengekspresikan
mengulang kata-kata
perasaannya secara
verbal maupun nonverbal - Berikan arahan /
perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan
klien

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan - Kaji kamampuan klien

diri keperawatan selama 1 x 24 untuk perawatan diri Pantau
jam, diharapkan kebutuhan kebutuhan klien untuk alat-
mandiri klien terpenuhi, alat bantu dalam makan,
dengan kriteria hasil: mandi, berpakaian dan
1. Klien dapat makan toileting Berikan bantuan
dengan bantuan orang lain / pada klien hingga klien
mandiri sepenuhnya bisa mandiri
2. Klien dapat mandi de-
- Berikan dukungan pada
 ngan bantuan orang lain klien untuk menunjukkan
3. Klien dapat memakai aktivitas normal sesuai
pakaian dengan bantuan kemampuannya
orang lain / mandiri
- Libatkan keluarga dalam
4. Klien dapat toileting
pemenuhan kebutuhan
dengan bantuan alat
perawatan diri klien

4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan - Ajarkan klien untuk latihan

fisik b.d kerusakan keperawatan selama 1 x 24 rentang gerak aktif pada sisi
neurovas-kuler jam, diharapkan klien ekstrimitas yang sehat
dapat melakukan Ajarkan rentang gerak pasif
pergerakan fisik dengan pada sisi
kriteria hasil : - ekstrimitas yang parese /
plegi dalam toleransi nyeri
1. Tidak terjadi
- Topang ekstrimitas dengan
kontraktur otot dan footdrop
bantal untuk mencegah atau
2. Pasien berpartisipasi
mangurangi bengkak
dalam program latihan
- Ajarkan ambulasi sesuai
3. Pasien mencapai dengan tahapan dan
keseimbangan saat duduk kemampuan klien
Pasien mampu - Motivasi klien untuk
menggunakan sisi tubuh melakukan latihan sendi
yang tidak sakit untuk seperti yang disarankan
kompensasi hilangnya - Libatkan keluarga untuk
fungsi pada sisi yang membantu klien latihan sendi
parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan - Beri penjelasan pada klien
integritas kulit b.d perawatan selama 1 x 24 tentang: resiko adanya luka
immobilisasi fisik jam, diharapkan pasien tekan, tanda dan gejala
mampu mengetahui dan luka tekan, tindakan
mengontrol resiko dengan pencegahan agar tidak
kriteria hasil : terjadi luka tekan)

1. Klien mampu menge- - Berikan masase sederhana

nali tanda dan gejala
- Ciptakan lingkungan yang
adanya resiko luka tekan
nyaman Gunakan lotion,
 2. Klien mampu berpartisi- minyak atau bedak untuk
pasi dalam pencegahan pelicin
resiko luka tekan (masase
- Lakukan masase secara
sederhana, alih ba-ring,
teratur
manajemen nutrisi,
- Anjurkan klien untuk rileks
manajemen tekanan).
selama masase Jangan
masase pada area
kemerahan utk

- menghindari kerusakan
kapiler

- Evaluasi respon klien

terhadap masase Lakukan
alih baring

- Ubah posisi klien setiap 30

menit- 2 jam Pertahankan
tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran

- Batasi posisi semi fowler

hanya 30 menit Observasi
area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium,
skapula)

6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control

berhubungan dengan perawatan selama 1 x 24 Management :
penurunan tingkat jam, diharapkan tidak terjadi
- Monitor tingkat kesadaran,
kesadaran aspirasi pada pasien
reflek batuk dan
dengan kriteria hasil :
kemampuan menelan
1. Dapat bernafas dengan
Pelihara jalan nafas
mudah, frekuensi
pernafasan normal - Lakukan saction bila
 2. Mampu menelan,
diperlukan Haluskan
mengunyah tanpa terjadi
makanan yang akan
aspirasi
diberikan Haluskan obat
sebelum pemberian

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan dengan tindakan perawatan
- menyediakan
penurunan tingkat selama 1 x 24 jam,
lingkungan yang aman
kesadaran diharapkan tidak terjadi
bagi pasien
trauma pada pasien
- memberikan informasi
dengan kriteria hasil:
mengenai cara
1. bebas dari cedera
mencegah cedera
mampu menjelaskan
- memberikan
2. factor resiko dari
penerangan yang cukup
lingkungan dan cara untuk
menganjurkan keluarga
mencegah cedera
untuk selalu
3. menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada - menemani pasien

8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status

efektif berhubungan perawatan selama 1 x 24 Management
dengan penurunan jam, diharapkan pola nafas - Pertahankan jalan nafas
kesadaran pasien efektif dengan yang paten Observasi
kriteria hasil : tanda-tanda hipoventilasi
- Menujukkan jalan nafas - Berikan terapi O2
paten ( tidak merasa Dengarkan adanya
tercekik, irama nafas kelainan suara tambahan
normal, frekuensi nafas
- Monitor vital sign
normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
DAFTAR PUSTAKA