Indikator SPM

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
Jalan D.I. Panjaitan Nomor 40 Telp./ Faks. 0534-32253 Ketapang 78851
email : dinkes@Ketapangkab go,id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KETAPANG
NOMOR: /DINKES-B/2020
TENTANG
PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL DALAM
STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
PADA STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN KETAPANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Ketapang tentang Penetapan
Target Indikator dan Definisi Operasional dalam
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Ketapang ;
1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Undang-Undang Kesehatan ;
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3 Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah ;
4 Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 tentang
Standar pelayanan Minimal;
5 Peraturan Menteri kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu pelayanan
kesehatan dasar Pada Standar Pelayanan minimal ;
6 Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang
Rencana Pembangunan Jangka panjang Daerah
Kabupaten ketapang tahun 2005 - 2025 ;
7 Peraturan Daerah Ketapang Nomor 8 tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional
Dalam Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada SPM Bidang Kesehatan, sebagaimana
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari bagian ini.
KEDUA : Standar Pelayanan minimal yang selanjutnya
disinkat SPM Bidang kesehatan merupakan
ketentuan mengenai Jenis dan Mutu Pelayanan dasar
bagi Dinas kesehatan dalam penyediaan pelayanan
Kesehatan yang merupakan Urusan wajib Kabupaten
ketapang yang berhak di peroleh setiap warga negara
secara minimal
KETIGA : SPM Kesehatan di kabupaten ketapang terdiri atas
SPM Urusan Tambahan sesuai Kebutuhan.
KEEMPAT : Dengan adanya Diktum Kesatu SATU maka
memberikan kewajiban kepada setiap pelaksanaan
Program untuk melaksanakan dan membuat laporan
evaluasi setiap triwulan dan akhir Tahun.
KELIMA : Keputusan ini ditetapkan sejak tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di Ketapang
Pada tanggal 3 Januari
2020
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN KETAPANG
RUSTAMI,SKM.M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19630512 198511 1
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Nomor : 188/3340/415.17/2020
Tentang : Penetapan Target Indikator dan
Definisi Operasional dalam Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Ketapang
TARGET INDIKATOR SPM URUSAN WAJIB

MENURUT PERMENKES NOMOR 4 TAHUN 2019
TENTANG STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PADA PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
INDIKATOR TARGET SUMBER

NO SPM FORMULA PERHITUNGAN DATA
2019 2020 2021 2022 2023 2024
1 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu hamil yang a) PWS Ibu
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan K4 di b) LB3 KIA
Hamil Persentase ibu fasilitas pelayanan kesehatan c) SIMPUS
hamil = milik pemerintah dan swasta d) Kohort Ibu
mendapatkan X 100%
pelayanan ibu Jumlah semua ibu hamil di
hamil wilayah Kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu
yang sama
2 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah ibu bersalin yang X 100% a) LB 3 KIA
Kesehatan Ibu ibu bersalin mendapatkan pelayanan b) Laporan
Bersalin mendapatkan persalinan sesuai standar di Persalinan
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan c) SIMPUS dan
persalinan = SIRS
Jumlah semua ibu bersalin d) Kohort Ibu
yang ada di wilayah
vi
Kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun

2019 2020 2021 2022 2023 2024
3 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah bayi baru lahir usia 0- a) Kohort Bayi
Persentase
Kesehatan 28 hari yang mendapatkan b) MTBM
bayi baru
Bayi Baru pelayanan kesehatan bayi baru c) PWS KIA
lahir
Lahir lahir sesuai dengan standar (Bayi)
mendapatkan
pelayanan d) SIMPUS
= X 100%
kesehatan Jumlah semua bayi baru lahir /SIRS
di wilayah Kabupaten/kota
bayi baru
lahir
satu tahun
4 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah balita usia 0-59 a) PWS Anak
Kesehatan Persentase bulan yang mendapatkan b) LB 3 KIA
Balita anak usia pelayanan kesehatan balita c) MTBS
sesuai dengan d) Kohort Balita
059 bulan
standar dalam kurun waktu
yang e) Buku KIA
satu tahun
mendapatkan f) Laporan
= X 100% SDIDTK
pelayanan
Jumlah balita 0-59 bulan
kesehatan yang ada di wilayah kerja
balita sesuai dalam kurun waktu satu
standar tahun yang
sama
5 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah anak usia pendidikan a) Data
Kesehatan anak usia = dasar kelas 1 dan 7 yang X 100% Skrining Klas 1
pada Usia pendidikan mendapatkan pelayanan dan 7 Prog UKS
Pendidikan dasar yang skrining kesehatan di satuan b) Pemenuhan
Dasar mendapatkan pendidikan dasar UKS Kit
skrining disesuaikan
kesehatan Jumlah semua anak usia kebutuhan
sesuai standar pendidikan dasar kelas 1 dan 7 Sasaran di
yang ada di wilayah kerja di
vii
wilayah Kabupaten/kota tersebut usulkan dalam
dalam kurun waktu 1 tahun Penganggaran.
ajaran
INDIKATOR TARGET SUMBER DATA

NO SPM FORMULA PERHITUNGAN
2019 2020 2021 2022 2023 2024
6 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung usia 15-59 Skrining
Kesehatan Persentase tahun mendapatkan pelayanan dilaksanakan : a)
skrining kesehatan sesuai Skring Klas 10
pada Usia warga
standar dalam kurun waktu SMA (-IVA)
Produktif negara usia
b) Skrining
15-59 tahun satu tahun
penduduk usia
mendapatkan = X 100%
15-59 tahun
skrining Jumlah warga negara usia 15- c. Pemeriksaan
kesehatan 59 tahun yang ada di wilayah kesehatan Haji
sesuai standar kerja dalam kurun waktu d. ANC Terpadu
(IVA)
satu tahun yang sama
7 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung berusia a) Pelayanan di
Kesehatan Persentase 60 tahun keatas yang Posy Lansia,
pada Usia warga mendapatkan pelayanan b) Pelayanan di
Lanjut negara usia skrining kesehatan sesuai Posbindu
60 standar minimal 1 kali dalam c) Pelayanan di
tahun keatas kurun waktu satu tahun Poli Lansia
mendapatkan = X 100% Puskesmas
skrining Jumlah semua penduduk ber
kesehatan usia 60 tahun keatas yang ada
sesuai di wilayah Kabupaten/kota
standar tersebut dalam kurun waktu
satu tahun perhitungan
viii
8 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita Hipertensi a) LB 1
Kesehatan yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
Penderita kesehatan sesuai standar dalam b) di Prolanis :
Hipertensi Persentase kurun waktu satu tahun pasien datang
penderita sekali dalam 1
Hipertensi Jumlah estimasi pederita bulan diberi
= X 100% pelayanan
mendapatkan hipertensi berdasar angka
penanganan
pelayanan prevalensi kab/kota dalam kurun hipertensi c)
kesehatan waktu satu tahun pada tahun Data Simpus
sesuai standar yang sama kunjungan pasien
*) ( untuk di RS di
Poli Penyakit
Jantung)

2019 2020 2021 2022 2023 2024
9 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penyandang DM yang a) Di RS di Poli
Kesehatan Persentase mendapatkan pelayanan penyakit
Penderita penyandang kesehatan sesuai standar Dalam b) LB1
Diabetes DM yang dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas
Melitus (DM) mendapatkan = 100% c) Data
pelayanan SIMPUS
Jumlah
kesehatan X
sesuai standar penyandang DM
berdasar angka prevalensi DM
ix
nasional di wilayah kerja
pada tahun yang sama
10 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ODGJ berat (psikotik) LB1 Kunjungan
Kesehatan di wilayah kerja kab/kota yang Jiwa
Orang dengan Persentase mendapatkan pelayanan (Pelayanan
Gangguan ODGJ berat kesehatan jiwa promotif dalam
Jiwa (ODGJ) yang preventif sesuai standar dalam gedung dan
mendapatkan kurun waktu satu tahun Luar gedung)
pelayananan
kesehatan = X 100%
jiwa sesuai Jumlah ODGJ berat (psikotik)
standar yang ada di wilayah kerja kab /
kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
11 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang terduga TBC a) Form TB 07
Kesehatan Persentase yang dilakukan pemeriksaan di Puskesmas,
Orang terduga orang terduga penunjang dalam kurun waktu RS, Klinik dan
Tuberculosis TB Poskestren
(TB) satu tahun
mendapatkan = X
100%
pelayananan
Jumlah orang yang terduga
TB sesuai
TBC dalam kurun waktu
satu standar tahun yang sama
2019 2020 2021 2022 2023 2024
x
12 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang beresiko a) Poli VCT
Persentase
Kesehatan terinfeksi HIV yang b) Mobile VCT
orang
Orang mendapatkan pemeriksaan HIV c) PPIA
beresiko
dengan sesuai standar di fasyankes d) Poli IMS
terinfeksi
Resiko dalam kurun waktu satu tahun e) Kolaborasi
HIV dalam kurun waktu satu tahun
terinfeksi mendapatka TB -HIV
HIV n X 100%
= Jumlah orang beresiko
pemeriksaan
terinfeksi HIV yang ada di satu
HIV sesuai
wilayah kerja pada kurun waktu
standar
xi
DEFINISI OPERASIONAL DAN PEMENUHAN MUTU PELAYANAN
DASAR
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
I. PELAYANAN WAJIB
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang wajib
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar
kepada semua ibu hamil di wilayah Kabupaten Ketapang dalam
kurun waktu
kehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
dengan jadwal satu kali pada trimester pertama, satu kali pada
trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter
Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat
Tanda Register (STR)
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu :
a) Pengukuran berat badan.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas/LILA.
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin
(DJJ).
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
1
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h) Tes Laboratorium.
i) Tatalaksana/penanganan kasus.
j) Temu wicara (konseling).
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar di wilayah
Kabupaten Ketapang tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar di
wilayah kerja kabupaten tersebut
Persentase ibu hamil (Nominator) X 100%
mendapatkan =
pelayanan ibu hamil
Jumlah sasaran ibu hamil di
wilayah Kabupaten tersebut
yang sama (denominator)
Catatan :
1) Nominator yang dihitung adalah ibu hamil yang telah selesai
menjalani masa kehamilannya (bersalin) di akhir tahun
berjalan.
2) Ibu hamil yang belum selesai menjalani masal kehamilannya
pada akhir tahun berjalan tidak dihitung sebagai nominator
akan tetapi dihitung sebagai nominator dan denominator pada
tahun berikutnya.
e. Contoh Perhitungan
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat
estimasi 1000 ibu hamil dan dari hasil pendataan terdapat 750
ibu hamil. Adapaun rincian yang berkunjung ke Puskesmas
dan fasyankes swasta :
2
Jumlah Mendapat Keterangan
Mendapat
Ibu Hamil Pelayanan
Lokasi Pelayanan
di tidak
Pelayanan sesuai
Kabupaten sesuai
standar
(Proyeksi) standar
Puskesmas 350 150 100 100 ibu hamil
B, (data tidak
Jumlah Mendapat Keterangan
Mendapat
Ibu Hamil Pelayanan
Lokasi Pelayanan
di tidak
Pelayanan sesuai
Kabupaten sesuai
standar
(Proyeksi) standar
laporan mendapatkan
termasuk pelayanan
dari sesuai
poskesdes, standar
polindes, misalnya ibu
hamil tidak
Pustu, dan
mendapatkan
Fasyankes
tablet tambah
Swasta) darah.
Puskesmas 500 300 100 Fasyankes

C, (data swasta
laporan termasuk
termasuk rumah sakit
harus
dari
melapor ke
poskesdes,
Puskesmas C
polindes,
Pustu, dan
Fasyankes
Swasta)
Puskesmas 150 100 0 Tidak ada
D, (data sasyanke
laporan s swasta
termasuk di wilayah
dari Puskesmas D
poskesdes,
polindes,
Pustu, dan
Fasyankes
Swasta)
Total 1000 550 200
Kabupaten A (X) (Y) (Z)
(Total
Puskesmas
B+C+D)
3
Capaian indikator ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
standar di Kab. A
= Y x 100%
= 550 x 100% = 55%
1000
Capaian SPM Kabupaten A untuk indikator pelayanan
kesehatan ibu hamil adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% yaitu
55%, sehingga kabupaten A harus menganalisis
penyebabnya seperti :
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan antenatal
(b) Akses ke fasyankes sulit
(c) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
fasyankes swasta ke Puskesmas
(d) Ibu hamil mendapatkan pelayanan di fasyankes luar
wilayah kerja Kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah
sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM untuk
indikator pelayanan kesehatan ibu hamil mencapai
100%.
(ii)Ibu Hamil di luar wilayah kerja kabupaten tetap
dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan
4
ke Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal ibu hamil
tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1. Vaksin Tetanus 1 ampul x Pencegahan
Difteri (Td); Sejumlah sasaran Tetanus pada ibu
ibu hamil/10 dan tetanus pada
(tergantung status bayi saat
imunisasi ibu) persalinan
2. Tablet tambah 90 tablet x jumlah - Pencegahan
darah ibu hamil anemia
difisinensi besi
dan defisiensi
asam folat.
3. Alat deteksi risiko ibu hamil
a. Tes Kehamilan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
hamil atau
tidak.
b. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
anemia atau
Hb
tidak.
c. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
golongan darah golongan
darah ibu
hamil sebagai
persiapan
mencari
pendonor
darah bila
terjadi
komplikasi.
d. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
glukoprotein x 15% diabetes
urin dan risiko
pre eklamsi
dan
eklamsi.
4. Kartu ibu / rekam Sejumlah ibu hamil - Form rekam
medis ibu medis bagi ibu.
5. Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan
kesehatan ibu
5
dan anak
sampai umur 6
tahun.
- Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya
Manusia Kesehatan
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
g. Mekanisme Pelayanan :
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah Kabupaten Jombang
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data
riil yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi
dari hasil survey/riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) dengan kententuan :
(a) Satu kali pada trimester pertama
(b) Satu kali pada trimester kedua
(c) Dua kali pada trimester ketiga
3) Pemeriksaan kehamilan sesuai standar pelayanan antenatal
yang memenuhi 10 T, meliputi:
(a) Pengukuran berat badan.
(b) Pengukuran tekanan darah.
(c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
(d) Pengukluran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
(e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin
(DJJ).
(f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
(g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
6
(h) Tes Laboratorium.
(i) Tatalaksana/penanganan kasus.
(j) Temu wicara (konseking).
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas

x Jumlah Desa
Ibu Hamil hamil
x Biaya
Biaya transport x
transport frekuensi
petugas/BBM

KEGIATAN
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Penggandaan 1 form x

paket pendataan
kegiatan
pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pemeriksaan
Antenatal
1. Pelayanan petugas Pelayanan
dalam
Antenatal
gedung
7
Alat Pengadaan set 1 paket x
Kesehatan Pemeriksaan Jumlah
Puskesmas,
Kehamilan
jaringan dan
Jejaringnya
Pemeriksaan Pengadaan Set (1 Paket x

Laboratorium pemeriksaan Jumlah
Laboratorium Ibu Sasaran)/100
Hamil
Obat Pengadaan Tablet 90 tablet Fe x
Fe (90 tablet) Jumlah sasaran
Bumil
Vaksin Pengadaan Paket 1 paket x
jumlah sasaran
Imunisasi Td
ibu hamil/10
2. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

KEGIATAN
Luar Antenatal Biaya x Biaya

transport
Gedung transport x
petugas/BBM
Jumlah
Kunjungan
(rutin dan
sweeping)
Alat Pengadaan Set 1 paket x

kesehatan
Pemeriksaan Jumlah
Puskesmas,
Kehamilan
jaringan dan
(Antenatal) jejaringnya.
8
Obat Pengadaan Tblet Terintegrasi
dengan paket
Fe (90 tablet)
pengadaan
Tablet Fe
pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian Petugas Pengisian dan Terintegrasi

dan dengan
Pemanfaatan
pemanfaa pelayanan
t Buku Buku KIA Antenatal
Kia
Buku KIA Sesuai 1 buku x

jumlah Sasaran
Kebutuhan
ibu hamil
4. Pengisian Register ibu Pengadaan 1 paket x

kartu Ibu Register Kohort jumlah Desa
dan ibu (Antenatal, (integrasi untuk
Kohort bersalin, nifas) kebutuhan ibu
bersalin dan ibu

KEGIATAN
nifas)
Kartu ibu Pengadaan Kartu 1 paket x

jumlah ibu
Ibu
hamil
Formulir dan Pengadaan 1 paket x

ATK formulir kartu jumlah
ibu, form Puskesmas
pelaporan, dan
ATK
9
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas
kegawatdaruratan
x Biaya
maternal Biaya
transport Transport x
petugas/BBM
Jumlah
Rujukan
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan
pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar kepada semua
ibu bersalin di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi :
(b) Persalinan normal
(c) Persalinan komplikasi
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan
Normal
(APN) sesuai standar yaitu :
(a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari :
(i) Dokter dan Bidan, atau
(ii) Dua orang Bidan, atau
(iii) Bidan dan Perawat.
3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku
Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan
kesehatan Dasar dan Rujukan.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari
10
cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di
wilayah kerjanya tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang
persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan
di
Persentase ibu wilayah kerja kabupaten dalam
bersalin
= kurun waktu satu tahun X 100%
mendapatkan
pelayanan persalinan
Jumlah semua ibu bersalin di
wilayah kerja Kabupaten
1) Kabupaten “D” terdiri dari 3 Puskesmas A, B, dan C. Terdapat
3.500 sasaran ibu bersalin (proyeksi). Rincian ibu yang
mendapatkan pelayanan ibu bersalin di Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah sebagai
berikut :
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
Puskesmas A 800 500 0
Bersalin 0 20 Tidak
oleh tenaga dihitung,
kesehatan di karena tidak
Rumah bersalin di
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
11
fasyankes.
Tetapi
dipakai
sebagai
bahan
evaluasi dan
perencanaan
Puskesmas
selanjutnya.
Bersalin oleh 0 Tidak

dukun dihitung,
tetapi sebagai
bahan
evaluasi dan
perencanaan
berikutnya.
Bersalinan di 0 30 Tidak
Polindes dan dihitung,
poskesdes kecuali
pemerintah
daerah
menjamin
polindes dan
poskesdes
telah
dilengkapi
SDM, sarana
dan
prasarana
sesuai
standar
pelayanan
persalinan
Bersalin di 200 0 Fasyankes

fasilitas primer dan
pelayanan rujukan
kesehatan melaporkan
swasta pelayanan
persalinan ke
Puskesmas
sesuai
dengan
wilayah
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
12
kerjanya.
Total 800 700 50

Puskesmas A
Total 1300 900 100
Puskesmas B
Total 1400 1000 0
Puskesmas C
Kabupaten D 3.500 2.600 150
(Total (X) (Y) (Z)
Puskesmas
A+B+C)
*) data bersalin di rumah, Polindes, poskesdes, oleh dukun

dilaporkan ke Puskesmas walaupun tidak dihitung dalam
cakupan.
Capaian indikator Ibu Bersalin mendapat pelayanan standar di
kabupaten “D”
= Y x 100%
= 2600 x 100% = 74,3%
3500
Capaian SPM Kabupaten “D” untuk indikator Pelayanan

kesehatan Ibu Bersalin adalah 74,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “D” belum mencapai 100% (74,3%),
sehingga kabupaten “D” harus menganalisis penyebabnya
seperti :
(i) Kurangnya informasi mengenai pelayanan persalinan
(ii) Akses ke fasyankes yang sulit
(iii)Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
fasyankes swasta ke puskesmas
13
(iv) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan bukan oleh
nakes dan atau tidak di fasyankes
(v) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan di luar
wilayah kerja kabupaten
(vi) Kendala biaya
(vii) Sosial budaya

indicator pelayanan kesehatan ibu bersalin mencapai
100%.
(ii) Ibu bersalin di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani
dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan
di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke Kabupaten
sesuai dengan alamat tinggal ibu bersalin tersebut.

1. Formulir partigraf Sejumlah sasaran - Instrumen
ibu bersalin pemantauan
persalinan
2. Kartu Ibu (Rekam Terintegrasi - Form rekam medis
Medis) dengan ibu hamil bagi ibu
3. Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan
dengan ibu hamil kesehatan ibu
dan anak
sampai umur 6
tahun
- Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya manusia

Kesehatan
Tenaga kesehatan meliputi :
14
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan dan kandungan, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
g. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah kabupaten dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil
survey/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala daerah.
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinana Normal
(APN) sesuai standar.
(a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
(1) Dokter dan bidan, atau
(2) 2 orang bidan, atau
(3) Bidan dan Perawat.
3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar
dan Rujukan.

KEGIATAN
15
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas
x Jumlah Desa
Ibu Bersalin Bersalin
x Biaya
Biaya transport transport x
petugas/BBM frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan paket 1 form x

pendataan kegiatan

KEGIATAN
pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pemeriksaan Alat Pengadaan set 1 paket X
persalinan
Persalinan kesehatan Jumlah fasilitas
pelayanan
sesuai
kesehatan yang
Permenkes mampu
menolong
yang berlaku
persalinan
mengatur
tentang
Puskesmas Pengadaan set 1 paket x
*Pengadaan
Resusitasi Bayi Jumlah
alkes tidak
harus setiap Fasilitas
tahun
Pelayanan
kesehatan yang
mampu
menolong
persalinan
16
Obat Pengadaan 1 paket x
paket obat dan
Jumlah Ibu
BHP untuk
persalinan Bersalin
Formulir Pengadaan 1 Formulir x
formulir partograf
Partografi Jumlah Ibu
Bersalin
3. Pengisian Buku KIA Sesuai kebutuhan Terintegrasi
dan dengan
pemanfaata pengadaan
n Buku KIA paket buku KIA
pada Pelayanan

KEGIATAN
kesehatan Ibu
Hamil
4. Pengisian Register Pengadaan 1 paket x
Kartu Ibu Kohort ibu Register Kohort Jumlah
Puskesmas,
dan Ibu
jaringan dan
Kohort Jejaringnya
Ibu
Kartu Ibu 1 Paket x
Jumlah ibu
hamil
(terintegrasi
dengan
pengadaan
kohort ibu
hamil)
17
ATK Pengadaan ATK Sudah
terintegrasi
dengan
pengadaan ATK
ibu hmail)
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

pertolongan kegawatdaruratan x Biaya
persalinan maternal Biaya transport x
(jika transport Jumlah
diperlukan) petugas/BBM
Rujukan
Alat Set 1 paket x
kesehatan
Kegawatdaruratan Jumlah
Maternal Fasilitas
pelayanan

KEGIATAN
kesehatan yang
mampu
menolong
persalinan
Pendamping Biaya transport Jumlah

petugas/BBM
Ibu Bersalin Pendamping Ibu
Bersalin
(maksimal 2
orang) x
Biaya
Transport per
Rujukan
Rumah Biaya Paket
sewa/operasional operasional
Tunggu
(jika diperlukan) rumah tunggu
18
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
neonatal esensial sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah
pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan
mengacu kepada Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh
Bidan dan atau perawat dan atau Dokter dan atau Dokter
Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Register (STR).
2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi :
(a) Standar kuantitas
(b) Standar kualitas
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari
cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam waktu satu tahun.

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
Persentase bayi baru lahir sesuai dengan standar
lahir mendapatkan dakam kurun waktu satu tahun
= X 100%
pelayanan kesehatan
19
bayi baru lahir Jumlah sasaran bayi baru lahir
di wilayah Kabupaten tersebut
yang sama
1) Kabupaten “A” terdiri dari 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat
3.500 sasaran bayi baru lahir (proyeksi). Rincian ibu yang
mendapatkan pelayanan bayi baru lahir di Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah sebagai
berikut :
Jumlah Bayi Mendapat
Mendapat
Baru Lahir pelayanan
Lokasi pelayanan
di tidak Keterangan
Pelayanan sesuai
Kabupaetn sesuai
standar
(Proyeksi) standar
Puskesmas 350 150 100 100 bayi
B, (data beru lahir
laporan tidak
termasuk mendapatkan
dari pelayanan
poskesdes, sesuai
Jumlah Bayi Mendapat
Mendapat
Baru Lahir pelayanan
Lokasi pelayanan
di tidak Keterangan
Pelayanan sesuai
Kabupaetn sesuai
standar
(Proyeksi) standar
polindes, standar
Pustu, misalnya
Rumah sakit bayi baru
dan lahir tidak
fasyankes mendapatkan
swasta) salep mata
antibiotik.
Puskesmas 500 300 100 Rumah Sakit
C, (data dan
laporan Fasyankes
termasuk swasta harus
dari melapor ke
poskesdes, Puskesmas C
polindes,
Pustu,
Rumah sakit
dan
fasyankes
swasta)
20
Puskesmas 150 100 0 Tidak ada
D, (data fasyankes
laporan swasta di
termasuk wilayah
dari Puskesmas C
poskesdes,
polindes,
Pustu)
Total 1000 550 200

Kabupaten A (X) (Y) (Z)
(Total
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator bayi baru lahir yang mendapat pelayanan

standar di kabupaten “A”
= Y x 100%
X
= 550 x 100% = 55%
1000
Capaian SPM Kabupaten “A” untuk indikator Pelayanan

kesehatan Bayi Baru Lahir adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “A” belum mencapai 100% yaitu
55%, sehingga kabupaten “A” harus menganalisis
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan bayi baru
lahir
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
(d) Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan di luar wilayah
kerja kabupaten
(e) Kendala biaya
21
(f) Sosial budaya
indikator pelayanan bayi baru lahir mencapai 100%.
(ii) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja kabupaten tetap
pelayanan di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke
Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal bayi baru lahir
tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1. Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah Pencegahan infeksi
sasaran Bayi Hepatitis B
Baru Lahir
2. Vitamin K1 Injeksi Sejumlah Pencegahan
sasaran Bayi perdarahan
Baru Lahir
3. Salep/tetes mata Sejumlah Pencegahan infeksi
antibiotik sasaran Bayi mata
Baru Lahir
4. Formulir Bayi Baru Sejumlah - Pencatatan hasil

Lahir sasaran Bayi pemeriksaan
Baru Lahir fisik Bayi Baru
Lahir
5. Formulir MTBM Sejumlah 3x - Pencatatan hasil
sasaran Bayi pemeriksaan Bayi
Baru Lahir Baru Lahir
dengan
menggunakan
Pendekatan
MTBM untuk bayi
sehat dan sakit
6. Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan
dengan Ibu kesehatan ibu dan
Hamil anak sampai umur
6 tahun
- Media KIE bagi ibu
22
dan keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia
Kesehatan
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis anak, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kabupaten dalam
survey/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama
periode neonatal, dengan ketentuan :
(a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
(b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari (c) Kunjungan
Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
3) Standar Kualitas :
(a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam)
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi :
(i) Pemotongan tali pusat
(ii) Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
(iii)Injeksi vitamin K1
(iv)Pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(v) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis HB0)
(b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari)
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi :
(i) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI Eksklusif.
(ii) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM.
23
(iii) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
(iv) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(v) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.

KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas x
Bayi Baru Bayi Baru Jumlah Desa x

Biaya transport x
Lahir Lahir Biaya
frekuensi
transport pendataan
(Terintegrasi
petugas/BBM
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan paket 1 form x kegiatan

pendataan
pendataan x
Jumlah
24
KEGIATAN
Puskesmas
2. Formulir Pengadaan 1 paket X Jumlah

bayi baru formulir bayi
Pelayanan fasilitas
lahir baru lahir
kesehatan pelayanan
bayi baru Formulir Pengadaan kesehatan yang
formulir MTBM
lahir MTBM mampu menolong
a. Pelayanan Alat Set pelayanan persalinan
dalam kesehatan
gedung bayi baru lahir (0-
6 Jam)
Set 1 paket x jumlah
kegawatdaruratan Puskesmas dan
neonatal jejaringnya
Vitamin K1 Pengadaan Vit. 1 ampul x jumlah

injeksi
K1 injeksi Bayi baru lahir
Salep/Tetes Pengadaan 1 tube x jumlah

salep/tetes mata
mata Bayi baru lahir/5
antibiotik
antibiotik
Pedoman Pengadaan 1 paket x jumlah
pedioman Puskesmas dan
Pelayanan
pelayanan jejaringnya
Kesehatan
kesehatan
neonatal
neonatal esensial
esensial
b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

kesehatan x baiaya
luar gedung
neonatal biaya transport x
transport jumlah
petugas/BBM kunjungan
25
KEGIATAN
Formulir Pengadaan Terintegrasi

formulir MTBM dengan
MTBM
pengadaan
formulir MTBM
pada pelayanana
dalam gedung
Alat Set pelayanan Terintegrasi

kesehatan dengan
bayi baru lahir (0-
Pengadaan set
6 Jam) pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
peda pelayanan
dalam gedung
Vitamin K1 Pengadaan vit K1 Terintegrasui

injeksi dengan
injeksi
Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
Salep/Tetes Pengadaan alep/ Terintegrasi

tetes mata dengan
mata
antibiotik pengadaan set
antibiotik pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
kesehatan ibu
hamil
26
KEGIATAN
3. Pengisian Buku KIA Pengadaan buku Terintegrasi

dan dengan
KIA sesuai
pemanfaatan pengandaan
Buku KIA Kebutuhan paket buku KIA
pada Pelayanan
kesehatan ibu
hamil
4. Pencatatan Register Pengadaan 1 Paket x jumlah

register Kohort
dan Kohort Bayi Puskesmas
bayi
Pelaporan
Formulir Pengadaan 1 paket x jumlah
formulir SIP
pelaporan Puskesmas,
SIP terintegrasi
dengan
pengadaan
formulir SIP
pelaporan lainnya
Formulir Pengadaan 1 paket x jumlah

dan ATK formulir dan ATK
Puskesmas
27
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
kegawatdaruratan
pertolonga Biaya Transport x
neonatal Biaya
n kasus transport Jumlah Rujukan
petugas/BBM
komplikasi
pada bayi
baru lahir
(jika
diperlukan)

KEGIATAN
Alat Set Terintegrasi

kesehatan kegawatdaruratan dengan paket
neonatal pengadaan Set
kegawatdaruratan
neonatal pada
pelayanan
kesehatan bayi
baru lahir dalam
gedung
Pendamping Biaya transport Jumlah

petugas/BBM pendamping bayi
Bayi Baru
baru lahir
Lahir (maksimal 2
orang) x biaya
transport per
rujukan
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
28
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada semua anak balita di
wilayah kerja kabupaten dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar.
meliputi :
(a) Pelayanan Kesehatan balita sehat.
(b) Pelayanan kesehatan balita sakit
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai
dari cakupan balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita
sehat sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah balita usia 12-23 bulan
yang mendapatkan Pelayanan
Kesehatan sesuai Standar1 +
Cakupan Pelayanan Jumlah Balita usia 24-35 bulan
Kesehatan Balita mendapatkan pelayanan sesuai
sesuai Standar = standar 3 X 100%
Jumlah balita usia 12-59 bulan

di wilayah kerja Kabupaten
tersebut pada kurun waktu
Catatan :
(1) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun
berjalan, tidak di hitung sebagai cakupan. Perhitungan balita
usia 0-11 bulan dilakukan setelah balita berulang tahun yang
pertama (balita genap berusia 1 tahun / 12 bulan).
(2) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai cakupan balita usia 24-35
bulan. Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang
kedua (balita genap berusia 2 tahun / 24 bulan).
(3) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai cakupan balita usia 36-59
29
bulan. Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang
ketiga (balita genap berusia 3 tahun / 36 bulan)
1) Balita A lahir pada 1 Juni 2018, di akhir tahun berjalan
(Desember 2018) balita A berusia 6 bulan, sudah mendapatkan
penimbangan 4 kali, pengukuran panjang badan 2 kali,
pemantauan perkembangan 1 kali dan Vitamin A 1 kali,
imunisasi HB0 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib 3 kali, Polio 4 kali
dan IVP 1 kali. Balita A di akhir tahun berjalan (Desember
2018) belum dihitung sebagai cakupan, karena belum
mencapai usia 1 tahun dan belum mendapatkan pelayanan
sesuai standar;
2) Balita B lahir pada 1 Oktober 2017, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita B berusia 14 bulan. Dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita B
mendaptkan penimbangan 8 kali (4 kali dalam kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan sebanyak 2 kali,
pemantauan perkembangan 2 kali, pemberian vitamin A 2 kali
dan imunisasi dasarnya sudah lengkap. Balita B dihitung
sebagai cakupan Balita usia 12-23 bulan pada tahun 2018
karena sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar;
3) Balita C lahir pada 1 November 2016, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita C berusia 25 bulan. Dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita C
mendapatkan penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali, Imunisasi lanjutan
Campak Rubella 1 kali dan DPT-HB-Hib 1 kali. Balita C
dihitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan karena
mendapatkan pelayanan sesuai
standar.
30
4) Balita D lahir pada 1 November 2015, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), bayi D berusia 37 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita D sudah
mendapatkan penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali. Balita D dihitung
sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan karena
mendapatkan pelayanan sesuai standar.
Cara menghitung Cakupan Pelayanan :
Di Kabupaten D, terdapat Puskesmas A dan B. Jumlah sasaran
balita (0-59 Bulan) yang ada di wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama sebanyak300 orang Balita. Jumlah balita
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan rincian
sebagai berikut :
Balita
Balita
Tidak
Mendapat
Lokasi Jumlah Mendapat
Pelayanan Keterangan
Pelayanan Balita Pelayanan
sesuai
sesuai
standar
standar
Puskesmas A 200 150 50
dan
jaringannya
Puskesmas B 100 70 30
dan
Jaringannya
Jumlah 300 220 80
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Balita mendapatkan pelayanan Standar di
Kabupaten D
= Y x 100%
X
= 220 x 100% = 73,3%
300
31
Capaian SPM Kabupaten D untuk indikator pelayanan balita
adalah 73,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM Kabupaten D belum mencapai 100% yaitu
73,3%, sehingga kabupaten D harus menganalisis
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan balita
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
(d) Balita mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja

kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
indikator pelayanan Balita mencapai 100%.
(ii) Balita di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan
dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke Kabupaten
sesuai dengan alamat tinggal bayi dan anak balita tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1 Kuesioner Pra Sesuai Kebutuhan Pemerinksaan
Skrining Kesehatan
Perkembangan Balita
(KPSP) atau
instrumen standar
lain yang berlaku
2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan
hasil
pelayanan
32
3 Buku KIA Sejumlah sasaran Media
ibu hamil + jumlah informasi dan
balita yang tidak Pencatatan
mempunyai buku Kesehatan Ibu
KIA dan Anak
sampai dengan
umur 6 tahun.
4 Vitamin A Biru Sesuai standar
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin Sesuai standar Memberikan

Imunisasi kekebalan
dasar : tubuh
HB0 dari
BCG penyakit.
Polio
IPV
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
7 Vaksinasi imunisasi
Lanjutan :
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
8 Jarum suntik dan Pemberian
BHP imunisasi pada
balita
9 Peralatan anafilatik Pengobatan
bila terjadi
syok anafilatik
akibat
penyuntikan.
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya

Manusia Kesehatan
(a) Tenaga Kesehatan :
(2) Dokter, atau
(3) Bidan, atau
(4) Perawat
33
(5) Gizi
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai

kualifikasi tertentu :
(1) Guru PAUD
(2) Kader Kesehatan
1) Penetapan sasaran balita di wilayah kabupaten dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
survei / riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Pelayanan Kesehatan Balita sehat adalah pelayanan
pemantauan pertumbuhan dan perkembangan menggunakan
buku KIA dan skrining tumbuh kembang, meliputi :
(a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 - 11 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun, ii. pengukuran
panjang/tinggi badan minimal 2 kali setahun iii.
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali /tahun iv.
Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
v. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12 - 23 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun. iii. Pemantauan perkembanagan
minimal 2 kali/tahun. iv. Pemberian kapsul vitamin A
sebanyak 2 kali setahun.
v. Pemberian Imunisasi Lanjutan.
(c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24 - 59 bulan :
34
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(d) Pemantauan perkembangan balita.
(e) Pemberian kapsul Vitamin A
(f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(g) Pemberian Imunisasi lanjutan.
(h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
(i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS).

KEGIATAN
35
1. Pendataan Petugas Pendataan Jumlah
Balita 0-59 Balita petugas x
bulan petugas/BBM Jumlah Desa

x Biaya
transport x
frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS
PK)
Formulir Pengadaan Jumlah paket
formulir
x biaya per
paket x
jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan Alat kesehatan Pengadaan set 1 paket x
pemeriksaan jumlah
kesehatan
kesehatan puskesmas,
Balita Anak jaringan, dan
jejaringnya
a. Pelayanan
dalam
gedung
Pengadaan set 1 paket x
jumlah
Imunisasi
puskesmas,
jaringan, dan
jejaringnya

KEGIATAN
36
Pengadan 2 paket x
jumlah
SDIDTK Kit
puskesmas,
jaringan, dan
jejaringnya
Formulir Pengadaan 1 form x

frmulir DDTK jumlah balita
DDTK
Formulir Pengadaan
Kuisioner Pra Formulir
Skrining Kuesioner Pra 1 paket x
jumlah balita
Perkembangan Skrining
Perkembangan
b. Pelayanan luar Petugas Pelayanan Jumlah
gedung
Kesehatan Balita petugas x
Biaya transport
Transpotx
petugas/BBM (1)
Jumlah
Kunjungan
Alat Pengadaan Kit 1 paket x
Kesehatan Posyandu Jumlah
Puskesmas
Pengadaan Kit Terintegrasi
Imunisasi dengan
Pengadaan Set
Imunisasi
pada
pelayanan
dalam gedung
Pengadaan Terintegrasi
dengan
SDIDTK KIT
37
KEGIATAN
Pengadaan
SDIDTK KIT
pada
pelayanan
dalam gedung

dengan
DDTK Formulir DDTK
pengadaan
dalam gedung

dengan
Kuesioner Pra Formulir
pengadaan
Skrining Kuesioner Pra dalam gedung
Perkembangan Skrining
Perkembangan
3. Pengisian dan Buku KIA Pengadaan Terintegrasi
pemanfaatan
Buku KIA dengan
Buku KIA
pengadaan
paket buku
KIA pada
Pelayanan
kesehatan Ibu
Hamil
4. Pencatatan dan Balita Data Jumlah
Pelaporan Balita
Register Pengadaan 1 paket x
Register Kohort Jumlah Desa
Kohort
balita
bayi,
Kohort balita
dan Apras
Formulir dan Pengadaan 1 paket x
38
KEGIATAN
ATK formulir dan Jumlah

ATK Puskesmas
5. Pelayanan Petugas Melakukan Jumlah
kesehatan
Rujukan rujukan secara Petugas x
tepat sesuai Biaya
dengan Transport x
kebutuhan atau Jumlah
permasalahan Rujukan
kesehatan
balita yang
ditemukan, ke
fasilitas
pelayanan
kesehatan
lanjutan yang
mampu
menangani
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib
melakukan pelayanan kesehatan sesuai kepada anak usia
pendidikan dasar di dalam dan luar satuan pendidikan dasar di
wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu
tahun ajaran.
b. Pengertian
39
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan
kesehatan yang diberikan kepada anak usia pendidikan dasar
minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh
Puskesmas.
2) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar
meliputi :
a) Skrining Kesehatan.
b) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan :
Dilakukan pada anak usia kelas 1 sampai dengan kelas 9 di
sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia
7 sampai 15 tahun di luar sekolah.

memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
dasar sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun ajaran.
Jumlah anak usia pendidikan

dasar yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
Persentase anak standar yang ada di wilayah kerja
usia pendidikan Kabaputen Jombang dalam
dasar yang kurun waktu satu tahun ajaran
pelayanan
kesehatan sesuai Jumlah semua anak usia
standar pendidikan dasar yang ada di
wilayah kerja Kabupaten/kota
satu tahun ajaran yang sama.
Di Kabupaten ”E” terdapat 17.000 anak usia pendidikan dasar.
Rincian anak yang mendapatkan pelayanan kesehatan di satuan
40
pendidikan dasar dan di luar satuan pendidikan dasar (pondok
pesantren/ panti / LKSA /l apas / LPKA / Posyandu remaja
sebagai berikut :
Jumlah Tidak Tidak
Anak mendapa mendapat
usia t pelayanan
Pendidik pelayana kesehatan
an n
Dasar kesehata
Jumlah yang n sesuai
Anak Usia mendap standar
Pendidika at
n Dasar pelayan
Jumlah yang an
Fasilitas
Anak Usia mendapat kesehat
Pelayanan
Pendidikan pelayanan an
Kesehatan
Dasar kesehatan sesuai
sesuai standar
standar di di
sekolah/m pondok
adrasah pesantre
n/panti
/LKSA/l
apas/LP
KA/Posy
andu
remaja
Puskesmas 7.500 7.400 55 40 5
A
Puskesmas 6.000 5.750 42 200 8
B
Puskesmas 3.500 2.677 33 600 190
C
Jumlah 17.000 15.827 130 840 203
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar

di dalam satu tahun ajaran sebanyak 17.000 orang, yang
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
sebanyak 15.957 orang (jumlah anak usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sekolah sebanyak 15.827 orang + jumlah anak usia
pendidikan dasar mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar di pondok pesantren/ panti/
41
LKSA/lapas/LPKA/Posyandu remaja sebanyak 130 orang).
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”E” dalam
memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
sesuai standar : 15.957 x 100% = 93,86%.
17.000
Catatan :
Capaian Kinerja pemerintah Daerah Kabupaten ”E” belum
mencapai 100%, karena masih mendapat 1.043 anak yang
belum mendapat skrining kesehatan (penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala) sesuai dengan standar, sehingga
perlu untuk dilakukan analisis penyebab (faktor sarana
prasarana, keterbatasan tenaga kesehatan puskesmas
dan/atau kurangnya koordinasi lintas sektor, dan sebagainya).

1 Buku Rapor Sesuai jumlah Peserta - Pencatatan hasil
Kesehatanku didik di pemeriksaan
sekolah/madrasah kesehatan dan
- Media KIE
2 Buku Sesuai jumlah anak - Pencatatan hasil
usia pendidikan dasar
Pemantauan pemeriksaan
di luar satuan
Kesehatan pendididkan dasar kesehatan dan
seperti di pondok
- Media KIE
pesantren/panti/LKSA
dan lapas/LPKA/
Posyandu remaja
3 Kuesioner Sesuai jumlah anak - Pemeriksaan
42
Skrining usia pendidikan dasar kesehatan usia
kesehatan
pendidikan dasar
4 Formulir Sesuai kebutuhan - Umpan Balik hasil

dengan
Rekapitulasi skrining/penjaringa
mempertimbangkan
Hasil jumlah anak usia n kesehatan ke
Pelayanan pendidikan dasar per
sekolah / madrasah
kesehatan usia sekolah/madrasah
sekolah dan - Pencatatan dan
remaja di
pelaporan
dalam sekolah
5 Formulir Sesuai kebutuhan - Umpan balik hasil

dengan
Rekapitulasi skrining/penjaringa
mempertimbangkan
Hasil jumlah pondok n kesehatan di
Pelayanan pesantren, panti/
pondok pesantren /
kesehatan usia LKSA dan
sekolah dan lapas/LPKA/posyandu panti /LKSA
remaja di luar remaja per puskesmas
/lapas/LPKA
sekolah.
posyandu remaja
- Pencatatan dan
pelaporan

Kesehatan
a) Tenaga Kesehatan :
1) Dokter / dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
43
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu :
(1) Guru
(2) Kader Kesehatan/dokter kecil/ peer conselor.
No Kegiatan SDM Kesehatan
1 Skrining Kesehatan -
a. Pemeriksaan status gizi - Guru
- Tenaga pendamping di
Lapas/ LPKA
- Tenaga pendamping/
pekerja sosial di panti /
LKSA
- Dokter kecil, kader
kesehatan remaja
termasuk kader
posyandu remaja
b. Pemeriksaan tanda-tanda - dokter/dokter gigi/

bidan/perawat/ perawat
vital
gigi, kader posyandu
remaja
c. Pemeriksaan kebersihan - Dokter/dokter gigi/

diri serta kesehatan gigi
bidan/perawat/
dan mulut
perawat gigi/, Guru BK,
Guru
UKS.
1. Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7
sampai dengan 15 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
44
survei/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2. Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/ MI dan
SMP/MTS) dan di luar satuan pendidikan dasar seperti di
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya,
meliputi :
1) Penilaian status gizi
2) Penilaian tanda vital
3) Penilaian kesehatan gigi dan mulut
4) Penilaian ketajaman indera

3. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
1) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
2) Melakukan rujukan jika diperlukan
3) Memberikan penyuluhan kesehatan

KEGIATAN
1. Koordinasi Petugas Biaya Jumlah petugas x

dan
Puskesmas transport Jumlah
Pendataan
sasaran sekolah/madrasa
h, pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posy
andu remaja x
Biaya transport
45
2. Pelaksanaan Petugas Biaya Jumlah
transport Petugas
Skrining
petugas/BBM Puskesmas x
Kesehatan biaya

KEGIATAN
transportasi x
jumlah
sekolah/madrasa
h pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posy
andu remaja
Alat kesehatan UKS Kit Biaya UKS kit x

2 x Jumlah
puskesmas
46
Instrumen Pengadaan - Instrumen
buku
Pencatatan pencatatan
pencatatan
(buku rapor
kesehatanku
dan kuesioner
skrining) x
jumlah anak
usia pendidikan
dasar (kelas 1
sampai 9) di
sekolah/madra
s ahx biaya
pengadaan
instrumen
- Instrumen
pencatatan
(buku
pemantauan
47
KEGIATAN
kesehatan dan
kuesioner
skrining) x
jumlah anak
usia pendidikan
dasar di pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/po
syandu remaja
x biaya
pengadaan
instrumen
Formulir Pengadaan • Formulir

formulir
Reka[itulasi rekapitulasi di
rekapitulasi
hasil skrining di sekolah x
sekolah/luar
kesehatan jumlah satuan
sekolah dan
(Penjaringan di puskesmas pendidikan
Kesehtaan dan dasar
Pemeriksaan (sekolah/madra
Berkala) sah)
• Formulir
rekapitulasi di
luar sekolah x
jumlah pondok
pesantren,
panti/LKSA
dan
48
lapas/LPKA
• Formulir
KEGIATAN
rekapitulasi di
Puskesmas x
jumlah
puskesmas
3. Pelaksanaan Formulir Pengadaan Formulir rujukan

tindak lanjut rujukan x jumlah kasus
hasil yang dirujuk
skrining
kesehatan
Formulir Pengadaan Formulir
laporan/rekapi laporan/rekapitul
formulir
tulasi skrining asi x jumlah
kesehatan laporan/reka puskesmas
(penjaringan
pitulasi
kesehatan dan
kabupaten
pemeriksaan
berkala)
Petugas Biaya Jumlah petugas

puskesmas transport
puskesmas x
jumlah
sekolah/madrasa
h, pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA x
Biaya transport
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

49
Setiap warga negara usia 15 tahun sampai dengan 59 tahun
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.

pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining
kesehatan sesuai standar kepada warga negara usia 15-59 tahun
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.
2. Skrining faktor resiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
memberikan pelayanan kesehatan usia produktif dinilai dari
persentase orang usia 15-59 tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
Jumlah orang usia 15-59 tahun

di Kabupaten Jombang yang X 100%
skrining kesehatan sesuai
Persentase orang usia 1559
standar dalam kurun waktu
tahun mendapatkan = satu tahun
skrining kesehatan sesuai
standar Jumlah orang usia 15-59 tahun
yang ada di kabupaten dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama
1) Di Kabupaten ”F” terdapat 6000 warga negara berusia 15-59
tahun. Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
dengan pemerintah daerah adalah sebagai berikut :
50
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Fasilitas Warga Warga Warga yang
Keteranga
Pelayanan Negara Negara Negara Tidak
n
Kesehatan usia 15- yang yang Dilayan
59 Dilakuka Dilakuka i
(proyeksi n n
) Skrining Skrining
Sesuai Tidak
Standar Sesuai
Standar
Puskesmas 3450 650 900 650 Tidak
dan ada
Jaringanny skrining
a obesitas
Fasyankes 800 100 100 100 tidak
Swasta dilakukan
deteksi
dini
kanker
payudara
dan
kanker
leher
rahim.
Jumlah 6000 4250 750 1000
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15-59

(proyekasi) adalah sebanyak 6000 orang. Sebanyak 4250 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes
melitus, pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran
serta pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku
sesuai standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”F” dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara usia
15-59 tahun adalah 4250/6000x100% = 70,83%.
Catatan :
Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang diperlukan
rencana strategis tahun depan untuk menjangkau 1000 orang
yang belum berkunjungan. Perlu di analisis sebab-sebab
mereka belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses,
51
sudah memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan
skrining. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang harus
mempunyai strategi untuk menjangkau seluruh warga negara
usia 15-59 tahun agar seluruhnya dapat memperoleh pelayanan
skrining sesuai standar setahun sekali.

1 Pedoman dan Minimal 2 per - Panduan dalam
Media KIE Puskesmas melakukan
skrining kesehatan
sesuai standar
2 - Alat ukur Sesuai Jumlah Melakukan
berat badan, sasaran skrining
- Alat ukur kesehatan.
tinggi badan,
- Alat ukur
lingkar
perut,
- Glukometer,
- Tes strip
gula darah,
- Lancet
- Kapas
alkohol,
- KIT IVA tes.
3 Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi
Penyakit Tidak
Menular (SI
PTM)
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

Kesehatan
(a) Tenaga kesehatan :
(1) Dokter, atau
52
(2) Bidan, atau
(3) Perawat
(4) Gizi
(5) Tenaga Kesehatan Masyarakat
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu, kader kesehatan

1. Pengukuran TB, BB, Lingkar Perawat/Petugas
perut dan Tekanan Darah Pelaksana Posbindu
terlatih.
2. Pemeriksaan kadar gula Dokter/ Perawat/ Bidan/
darah
Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
3. Pemeriksaan SADANIS dan Dokter/ Bidan terlatih
IVA (bagi sasaran wanita usia
30-50 tahun)
4. Melakukan rujukan jika Nutrisi/ Tenaga Gizi/
diperlukan
Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
5. Memberikan penyuluhan Dokter/ Perawat/ Bidan/
kesehatan
petugas kesehatan
terlatih lainnya/ Petugas
Pelaksana Posbindu
terlatih
1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di
wilayah kabupaten Jombang dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS ata data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survey/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala daerah.
53
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah Edukasi yang
dilaksanakan di fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
3) Pelayanan skrining faktor risiko pada usia produktif adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi :
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.
Keterangan :
Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai
riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan
SADANIS dan Cek IVA.
KEGIATAN
1. Skrining faktor risiko PTM
a. Usia 15-59 Petugas Pelayanan

tahun
Skrining
Alat kesehatan Pengadaan
Kit Skrining
PTM
Suspek Semua
penderita orang sesuai
sasaran usia
15-59 tahun
b. Usia 30-50 Petugas Pelayanan

tahun
Skrining
54
Alat kesehatan Pengadaan Terintegrasi
Kit dengan paket
pemeriksaan pengadaan
IVA peralatan
Puskesmas
Suspek Data jumlah
penderita sasaran usia

KEGIATAN
(perempuan) 30-50 tahun
2. Konseling Petugas Pelayanan

tentang konseling
faktor risiko
PTM
Media Pengadaan 1 paket/kegiatan
konseling PTM
media x Jumlah
konseling Puskesmas
PTM
Penderita Data jumlah
penderita
dengan faktor
dengan faktor
risiko risiko
3. Pelayanan Petugas Pelayanan

kesehatan
rujukan kasus
kasus faktor
ke fasilitas risiko PTM
kesehatan
tingkat
Pertama
55
dengan faktor
penderita
risiko PTM
faktor risiko
PTM
Alat Pengadaan kit Terintegrasi
Kesehatan peralatan dengan paket
PTM pengadaan
peralatan
Puskesmas
Laboratorium Pengadaan Terintegrasi
paket dengan paket

KEGIATAN
pemeriksaan pengadaan
Laboratorium peralatan
Puskesmas
4. Pencatatan Petugas Pencatatan
dan
dan
pelaporan
pelaporan
faktor risiko
PTM
Suspek Data jumlah
orang dengan
dengan Faktor
faktor Risiko
risiko
Formulir dan Pengadaan 1 paket x jumlah
formulir& ATK
ATK Puskesmas
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan
pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar. Pemerintah
56
Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai
standar pada warga Negara usia 60 tahun ke atas di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi :
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pada warga
negara usia 60 tahun keatas atau lebih dinilai dari cakupan warga
negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah warga negara

berusia 60 tahun atau lebih
yang mendapat skrining
kesehatan
Persentase warga sesuai standar minimal 1 kali
negara usia 60 yang ada di suatu wilayah
tahun keatas = kerja kabupaten Jombang X 100% dalam
mendapatkan kurun waktu satu
skrining kesehatan tahun (Nominator)
sesuai standar
Jumlah semua warga
Negara berusia 60 tahun
atau lebih yang ada di suatu
wilayah
Kabupaten Jombang
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
(Denominator)
57
1) Di Kabupaten ”G” terdapat Puskesmas A, B, dan C. Jumlah
Usia lanjut yang ada di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama berdasar data proyeksi dari BPS sebanyak
4900 orang. Jumlah usia lanjut yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
orang
Jumlah Jumlah orang usia
Fasilitas orang usia usia lanjut lanjut
Pelayanan lanjut di yang dilayani yang Keterangan
Kesehatan Kabupaten Sesuai dilayani
Jombang Standar tidak
Sesuai
Standar
Puskesmas 2200 1570 100
A dan
jaringannya,
meliputi :
Jumlah
orang
Sesuai
Standar
490 0
1) Pelayanan di
Puskesmas A
2) Posyandu 250 40 40 tidak
Lansia/ diperiksa
Posbindu kolesterol
3) Rumah sakit 490 30 30 orang tidak
Umum Daerah diperiksa
gangguan
mental
emosional/
kognitif
58
4) Klinik Pratama 240 20 10 orang tidak
diperiksa
kolesterol, 10
orang tidak
diperiksa gula
darah.
5) Rumah sakit 100 10 10 orang tidak
Swasta diperiksa
tingkat
kemandirian
Puskesmas B 1500 1000 50 50 tidak
dan Jaringannya diperiksa
kolesterol,
gangguan
mental
emosional
Puskesmas C 1200 1000 100 100 tidak
dan Jaringannya diperiksa
kolesterol/
gangguan
mental
emosional/
gangguan
Jumlah
orang
Sesuai
Standar
kognitif.
Jumlah 4.900 3.570 250

(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Pelayanan Usia Lanjut mendapat pelayanan

standar di Kabupaten ”G”
= Y x 100%
59
= 3570 x 100% = 72,85%.
4900
Capaian SPM Kabupaten ”G” untuk indikator pelayanan

kesehatan Usia Lanjut adalah 72,85%.
Catatan :
a) Capaian SPM Kabupaten ”G” Belum mencapai 100%
(72,85%), sehingga kabupaten G harus menganalisis lebih
lanjut untuk mengetahui penyebabnya misalnya :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan kesehatan
usia lanjut
(2) Sulitnya Akses ke fasilitas pelayanan kesehatan
(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
jejaring puskesmas (seperti fasyankes sawsta dll) ke
puskesmas
(4) Adanya usia lanjut yang mendapatkan pelayanan di luar
wilayah kerja Kabupaten Jombang
(5) Terbatasnya biaya
(6) Masih rendahnya pengetahuan masyarakat yang salah
satunya disebabkan oleh faktor sosial budaya
(7) Ketersediaan sumber daya terbatas
(8) Adanya kematian/mortalitas usia lanjut
(9) Perpindahan penduduk/migrasi
Untuk itu perlu dilakukan intervensi penyelesaian masalah
sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator
pelayanan usia lanjut mencapai 100%.
b) Usia lanjut di luar wilayah kerja Kabupaten Jombang tetap
pelayanan di Kabupaten Jombang melainkan dilaporkan ke
Kabupaten/Kota sesuai dengan alamat tinggal usia lanjut
tersebut.
60

1 Strip uji Sesuai jumlah sasaran • Pemeriksaan kadar
warga negara usia gula darah dan
pemeriksaan :
lanjut (≥ 60 tahun) kolesterol dalam
• Gula darah darah
• kolesterol
2 Instrumen Sesuai jumlah sasaran • Pemeriksaan
warga negara usia kesehatan usia
Geriatric
lanjut (≥ 60 tahun) lanjut (≥ 60 tahun)
Depression meliputi
pemeriksaan
Scale (GDS),
status mental,
Instrumen status kognitif dan
tingkat
Abbreviated
kemandirian pada
Mental Test usia lanjut.
(AMT), dan
Instrumen
Activity Daily
Living (ADL)
dalam paket
Pengkajian
Paripurna
Pasien Geriatri
(P3G)
61
3 Buku Sesuai jumlah • Pencatatan hasil
kesehatan sasaran warga negara pemeriksaan
Lansia usia lanjut (≥ 60 kesehatan usia
tahun) lanjut (≥ 60 tahun)
• Media KIE

Kesehatan
(1) Tenaga Kesehatan :
(i) Dokter, atau
(ii) Bidan, atau
(iii) Perawat
(iv) Gizi
(v) Tenaga kesehatan masyarakat
(2) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu, kader kesehatan.
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah.
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia lanjut adalah

skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi :
(i) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
(ii) Pengukuran tekanan darah
62
(iii)Pengukuran gula darah
(iv) Pemeriksaan gangguan mental
(v) Pemeriksaan gangguan kognitif
(vi) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
(vii)Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
(i) Melakukan rujukan jika diperlukan
(ii) Memberikan penyuluhan kesehatan
Keterangan :
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang
digunakan :
(a) Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal : .......................................
Nama : ............................................. Umur/Jenis Kelamin :
............Tahun/ ..................
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan
perasaan Anda selama dua minggu terakhir.
NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya puas YA TIDAK

dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan YA TIDAK

banyak kegiatan dan minat /
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan YA TIDAK
anda hampa ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
NO PERTANYAAN SKOR
5 Apakah anda mempunyai semangat YA TIDAK

baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang YA TIDAK
buruk akan terjadi pada anda ?
63
7 Apakah anda merasa bahagia pada YA TIDAK
sebagian besar hidup anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak YA TIDAK

berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang tinggal YA TIDAK

di rumah daripada pergi ke luar
dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru
?
10 Apakah anda merasa mempunyai YA TIDAK
banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda YA TIDAK
sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga YA TIDAK

seperti perasaan anda saat kini ?
13 Apakah anda merasa penuh YA TIDAK

semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa YA TIDAK
keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain YA TIDAK
lebih baik keadaannya dari anda ?
TOTAL SKOR
64
Panduan pengisian instrumen GDS :
a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan
keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada
jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat
yang tertulis, tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang
jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau
tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah
jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang
bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan
besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan
depresi.
b) Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)

INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : ...................................
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :
...... tahun/ ...............
Salah Benar
=0 =1
A Berpakah umur Anda ?
B Jam Berapa sekarang ?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang ?
E Saat ini kita sedang berada di mana ?
F Mampukah pasien mengenali dokter

atau perawat ?
65
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
Salah Benar
=0 =1
H Siapa nama presiden RI sekarang ?
I Tahun berapa Anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20-1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi

pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5.
Cemas
Cara Pelaksanaaan :
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri
tanda centang (v) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1)
jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak
dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- Skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- Skor 0-3 gangguan ingatan berat
c) Form penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrumen

Indeks Barthel Modifikasi.
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ...................................
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :

...... tahun/ ...............
66
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/tak
teratur (perlu
rangsang Buang Air
pencahar)
Besar (BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x /
minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau
rangsang Buang Air pakai kateter
Kecil (BAK) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1 x
24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan

(mencuci wajah, orang lain
menyikat rambut,
mencukur kumis, 1 Mandiri
sikat gigi)
4 Penggunaan WC 0 Tergantung
(keluar masuk WC,
Pertolongan orang
melepas/ memakai
celana, cebok, lain
menyiram)
1 Perlu pertolongan
pada beberapa
kegiatan tetapi
dapat mengerjakan
sendiri beberapa
kegiatan yang lain
Mandiri
67
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makan harus
1 Perlu ditolong
berupa potongan,
memotong makanan
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu

roda ke tempat tidur 1 Perlu banyak
dan sebaliknya bantuan untuk bisa
(termasuk duduk di duduk (2 orang)
tempat tidur)
2 Bantuan minimal 1
orang
Mandiri
3
7 Berjalan di tempat 0 Tidak mampu
rata (atau jika tidak 1 Bisa (pindah) dengan
bisa berjalan, kursi roda
menjalankan kursi
2 Berjalan dengan
roda)
bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tergantung orang

(termasuk lain
memasang tali Sebagian dibantu
1
sepatu, (mis :
mengencangkan 2
mengancing baju)
sabuk)
Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidakmampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang
1 lain
Mandiri
Skor Total
68
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi :
20 : Mandiri (A
)
12-19 : Ketergantungan ringan
) (B
9-11 : Ketergantungan sedang
) (B
5-8 : Ketergantungan berat
) (C

KEGIATAN
1) Pendataan 1) Petugas Baiya Jumlah petugas x

sasaran transport
Biaya transport x
Lansia petugas/BBM
Jumlah kegiatan
untuk
pendataan
pendataan
sasaran usia
lanjut
2) Formulir Pengadaan 1 formulur x

fromulir kegitaan
pendataan
2) Skrining 1) Alat Pengadaat 3 paket (per

kesehatan
Kesehatan Lansia Kit puskesmas,
Lansia jaringannya,
serta jejaring)
dapat terintegrasi
dengan paket
pengadaan
peralatan
Puskesmas
69
Strip uji Sesuai jumlah
sasaran wraga
pemeriksaan
negara usia
kadar fula
lanjut 1 strip uji
darah dan
pemeriksaan
kolesterol
gula darah dan

KEGIATAN
kolesterol x
jumlah sasaran
usia lanjut
2) Form Instrumen Sesuai jumlah
Instrumen Geriatric sasaran usia
Pemeriksaan Depression lanjut
Scale (GDS, 1 instrumen
pemeriksaan x
Instrumen
jumlah sasaran
AbbreviatedM usia lanjut
e
ntal Test
(AMT), dan
Instrumen
Actitivity Daily
Living (ADL)
dalam paket
instrumen
P3G
70
3) Petugas Biaya Jumlah petugas x
transport
Biaya Transport x
petugas/BBM
ke Posyandu Jumlah
lansia/Posbin
Kunjungan
du/Panti
Wreda/Kunju
ngan rumah
3) Pencatatan 1) Buku Pengadaan 1 Buku x Jumlah

dan sasaran usia
Kesehatan Buku
pelaporan lanjut
termasuk Lansia Kesehatan
2) Formulir Lansia
KEGIATAN
pemberian pencatatan Pengadaan 1 paket x jumlah

Buku dan formulir dan Posyandu
Kesehatan Pelaporan ATK Lansa/Posbindu
Lansia 3) ATK
4) Pelayanan petugas Biaya Jumlah petugas x
rujukan transport
Biaya Transport x
petugas/BBM
Jumlah rujukan
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban
untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas sebagai upaya
71
pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar
meliputi :
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita
hipertensi, dinilai dari persentase jumlah penderita hipertensi usia
15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah penderita Hipertensi Usia
≥15 tahun di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase penderita
Hipertensi X 100%
mendapatkan = Jumlah estimasi pederita
pelayanan kesehatan hipertensi Usia ≥15 tahun yang
sesuai standar berada di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun pada tahun yang
sama
Catatan :
Estimasi penderita Hipertensi Kabupaten Jombang berdasarkan

prevalensi data Riskesdas terbaru.
Nominator : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun. Pelayanan hipertensi sesuai standar terdiri dari
72
: pengukuran dan monitoring tekanan darah, edukasi dan terapi
farmokologi.
Denominator : Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15

tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
1) Prevalensi kasus hipertensi di Kabupaten ”H” adalah 22%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah Warga
Negara usia 15 tahun ke atas di Kabupaten ”H” pada tahun 2018
adalah 2,3 juta orang. Jumlah estimasi penderita hipertensi
yang berumur 15 tahun ke atas di Kabupaten ”H” tahun 2018
adalah (22 x 2,3 juta) / 100 = 506.000 penderita hipertensi.
Jumlah penderita hipertensi yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar 345.000 orang. Jadi persentase
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan
standar adalah :
= (345.000/506.000) x 100%
= 68,18%.
Fasilitas Jumlah Penderita Penderita Penderita

Pelayanan
Estimasi HT yang HT yang HT yang
kesehatan
Penderita dilayani dilayani tidak
sesuai tidak dilayani
Hipertensi
standar sesuai
berdasarkan standar
prevalensi
Kabupaten
Puskesmas 245.000 60.000 45.000
dan
jaringannya
73
Fasilitas 100.000 40.000 16.000
Kesehatan
swasta
506.000 345.000 100.000 61.000
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa

1 Pedoman Minimal 2 per Panduan dalam
pengendalian melakukan
Puskesmas
Hipertensi dan penatalaksanakan dan
media KIE edukasi sesuai standar
2 Tensimeter Sesuai Mengukur tekanan darah

kebutuhan
3 Formulir Sesuai Pencatatan dan Pelaporan

kebutuhan
pencatatan dan
Pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi PTM

Kesehatan
(a) Dokter, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
(d) Tenaga kesehatan masyarakat
1 Pengukuran Tekanan Dokter atau Tenaga Kesehatan
yang berkompeten atau tenaga
Darah
kesehatan yang lain yang
terlatih
74
2 Edukasi Dokter dan/atau Tenaga
Kesehatan yang berkompeten
dan/atau tenaga kesehatan yang
terlatih.
3 Terapi Farmakologi Dokter
1) Penetapan sasaran penderita hipertensi ditetapkan oleh Kepala
Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi :
(a) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum
obat.
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan.
Keterangan :
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi.
h. Teknik Penghitungan Biaya

Langkah Kegiatan variabel Komponen Volume
1. Melakukan
pendataan
penderita
Hipertensi
menurut
wilayah kerja
Fasilitas
kesehatan
Tingkat Pertama
75
Petugas Pendataan Jumlah petugas
x Transport x
penderita
jumlah kegiatan
Hipertensi pendataan x
jumlah
puskesmas
Biaya transport
petugas/BBM

Hipertensi penderita
Hipertensi
Alat Pengadaan kit Terintegrasi
kesehatan Posbindu PTM dengan
sesuai Permenkes pengadaan
yang berlaku sarana dan
prasarana
skrining PTM
Formulir Pengadaan 1 paket x

formulir
kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan
76
penemuan
kasus
Hipertensi
untuk seluruh
pasien usia ≥15
tahun di
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat Pertama
Petugas Pelayanan
Skrining
Alat Pengadaan Tensimeter
Kesehatan Tensimeter digital dengan
pengadaan
sarana dan
prasarana
skrining PTM
dan alkes di
Puskemas/FKTP
Penderita Data Jumlah
Hipertensi Penderita
Hipertensi
3. Melakukan
pelayanan
kesehatan
sesuai standar,
berupa edukasi
untuk
perubahan
gaya hidup
(diet
77
seimbang,
istirahan yang
cukup, aktifitas
fisik, dan kelola
stress) serta
edukasi
kepatuhan
minum obat
dan/atau terapi
farmakologi
Petugas Pelayaanan
Kesehatan dan
KIE pada
penderita
Hipertensi
Hipertensi Penderita
Hipertensi yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuia
standar
Media KIE Pengganadaan 1 paket x

Bahan/Media KIE Jumlah
Puskesmas
Obat Pengadaan obat Terintegrasi
dengan paket
Hipertensi
pengadaan obat
Puskesmas,
sesuai dengan
78
kebijakan dan
ketentuan yang
berlaku di
daerah
4. Melakukan
rujukan ke
FKRTL sesuai
kriteria
Petugas Pelayanan
rujukan kasus
hipertensi sesuai
kriteria rujukan

penderita
Hipertensi yang
dirujuk
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15 tahun ke atas sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus sesuai standar
meliputi :
1) Pengukuran gula darah;
79
2) Edukasi.
3) Terapi Farmakologi
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita
DM dinilai dari persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang
kesehatan sesuai standar
dalam
Persentase penderita kurun waktu satu tahun
DM yang mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan Jumlah estimasi penderita
sesuai standar Diabetes Mellitus usia ≥15 tahun
yang berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka
prevalensi Kbaupaten Jombang
yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
1) Kabupaten ”I” mempunyai jumlah warga negara usia ≥15 tahun
sebesar 10.000 jiwa. Berdasarkan prevalensi DM usia ≥15
tahun kabupaten ”I” sebesar 6,9% maka estimasi jumlah
80
penderita DM usia ≥15 tahun di kabaputen tersebut adalah
sebesar 690 orang.
Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di FKTP

sesuai standar sebesar 390 orang, dari upaya penjaringan
skrining kesehatan sesuai standar ditemukan 100 kasus DM
baru. Kasus ini dipantau akses ke pelayanan kesehatan oleh
Pemerintah Kabupaten agar penderita DM mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas kesehatan yang
mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 390 kasus DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang
penderita DM menolak/tidak mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pelayanan DM di fasyankes swasta
semuanya dilayani sesuai standar, sehingga capaian kinerja
pemerintah Kabupaten ”I” dalam pencapaian pelayanan
kesehatan penyandang DM adalah :
380 + 100
x 100% = 69,6%
690
Jadi capaian pelayanan DM di kabupaten tersebut hanya

69,6%, dari estimasi penderita DM usia ≥15 tahun yang harus
dilayani di kabupaten tersebut, sehingga perlu strategis untuk
menjangkau penderita DM yang belum terlayani sesuai standar
ataupun sama sekali belum mendapatkan pelayanan kesehatan
di kabupaten tersebut.
Fasilitasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan estimasi yang yang yang
Kesehatan penderita Dilakukan Tidak Tidak
DM Pelayanan Dilayani Dilayani
berdasarkan DM Sesuai
prevalensi sesuai Standar
kabupaten Standar
81
Puskesmas 380 10 - 10 orang
dan dinyatakan
Jaringanya DM namun
Fasilitasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan estimasi yang yang yang
Kesehatan penderita Dilakukan Tidak Tidak
DM Pelayanan Dilayani Dilayani
berdasarkan DM Sesuai
prevalensi sesuai Standar
kabupaten Standar
tidak
diperiksa
sesuai
standar.m
290 orang
yang tidak
mendapatkan
layanan DM
Fasyankes 100 - - Semua

Swasta dilayani
sesuai
standar
JUMLAH 690 480 10 - 200 orang

yang belum
terseleksi
sehingga
belum
ditatalaksana
82
1 • Glukometer Sesuai Melakukan
kebutuhan pemeriksaan
• Strip tes Gula Darah
Gula Darah
Sesuai sasaran
• Kapas Alkohol
• Lancet Sesuai sasaran
Sesuai sasaran
2 Formulir pencatatan dan Sesuai Pencatatan dan
pelaporan Aplikasi SI kebutuhan pelaporan
PTM
3 Pedoman dan media KIE Minimal 2 per Panduan dalam
melakukan
Puskesmas
penatalaksanaan
sesuai standar

Kesehatan
(e) Dokter, atau
(f) Bidan, atau
(g) Perawat
(h) Gizi
(i) Tenaga kesehatan masyarakat
1 Pengukuran Kadar Gula Darah Dokter/Tenaga kesehatan
yang berkompeten
2 Edukasi gaya hidup dan/atau Dokter/Tenaga kesehatan

yang berkompeten
nutrisi
3 Terapi Farmakologi Dokter
83
1) Penetapan sasaran penderita diabetes melitus ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan diabetes melitus adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar yang meliputi :
(a) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan
di fasilitas pelayanan kesehatan
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Keterangan :
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi.
84
h. Teknik Penghitungan Biaya
1. Melakukan
pendataan Petugas Pendataan Jumlah
petugas x
penderita penderita DM
Transport x
DM jumlah
kegiatan
menurut Biaya transport pendataan x
wilayah petugas/BBM jumlah
puskesmas
kerja
Fasilitas
kesehatan Penderita Data jumlah
DM penderita DM
Tingkat Pertama
Formulir Pengadaan 1 paket x
Formulir kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan Petugas Pelayanan
Skrining Skrining
penderita DM Alat Pengadaan Terintegrasi
kesehatan dengan
untuk Glucometer
pengadaan
seluruh sarana dan
prasarana
pesiewn di
skrining PTM
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama

Penderita Dtaa Jumlah
penderita DM
DM
3. Melakukan Petugas Pelayanan
85
Pelayanan kesehatan dan
KIE pada
kesehatan
penderita DM
sesuai
standar,
berupa
edukasi
tentang diet
makaann dan
aktivitas
fisik, serta
terapi
farmakologi
penderita DM
DM
Bahan Penggandaan 1 paket x
edukasi Jumlah
Bahan edukasi
Puskesmas
Obat Pengadaan Obat Terintegrasi
dengan paket
DM yang todak
pengadaan obat
termasuk dalam Puskesmas,
sesuai dengan
pengadaan obat
kebijakan dan
JKN ketentuan yang
berlaku di
daerah
Alat Pengadaan Terintegrasi

dengan
Kesehatan Posbindu Kit PTM
pengadaan dan
prasarana
skrining PTM
86
4. Melakukan Petugas
Rujukan ke
FKRTL
untuk
pencegahan
komplikasi

Penderita
DM
DM yang
dirujuk
5. Penyediaan
peralatan
kesehtaan
DM
Pemeriksaan Pengadaan Alat 1 paket x
Jumlah kasus
Kesehatan dan Reagen
DM (Bahan Habis
Pakai)
Pemeriksaan
kesehatan DM
6. Penyediaan
Obat DM
Obat DM Pengadaan Obat Terintegrasi
DM dengan paket
pengadaan
obat
Puskesmas
7. Pencatatan dan Terintegrasi
dengan
Pelaporan
pencatatan dan
pelaporan SPM
87
8. Monitoring dan Terintegrasi
dengan
Evaluasi
monitoring dan

evaluasi layanan
dan mutu SPM
Bidang
kesehatan
lainnya
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

Berat
Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kabupaten
Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi ODGJ
Berat, dinilai dari jumlah ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
88
Jumlah ODGJ berat di wilayah
kerja kab/kota yang

Persentase ODGJ berat
yang mendapatkan
kesehatan jiwa sesuai standar
pelayananan
= dalam kurun waktu satu tahun X 100%
kesehatan jiwa sesuai
standar
Jumlah ODGJ berat
berdasarkan proyeksi di wilayah
kerja Kab / Kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kabupaten
Jombang yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
Contoh penentua estimasi di awal tahun.
Pada tahun 2018, prevalensi ODGJ berat pada Provinsi A
berdasarkan Riskesdas terkini adalah 4/1000 rumah tangga.
Jumlah rumah tangga Kab/Kota B di Provinsi A tahun 2018
adalah 100.000 rumah tangga. Target sasaran jumlah rumah
tangga dengan ODGJ berat yang menjadi sasaran kinerja di
Kab/Kota B sebanyak = 0,004 x 100.000 = 400 rumah tangga
dengan ODGJ berat. Dengan asumsi 1 rumah tangga ada 1 ODGJ
berat, maka di Kab/Kota B terdapat 400 ODGJ berat.
Sehingga untuk merencanakan kegiatan didapatkan
89
estimasi/perkiraan di Kab/Kota B, provinsi A terdapat 400 ODGJ
berat pada tahun 2018 sebagai target sasaran kinerja dalam
Kesimpulan :
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kab/Kota B di tahun
2018 adalah 400 ODGJ berat.
1) Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota
yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di

wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kabupaten B di
tahun 2018 adalah 400 ODGJ berat. Namun hanya 350 dari
proyeksi 400 kasus yang mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar.
Sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten B dalam
kurun satu tahun adalah :
350 x 100% = 87,5%.
400
Kesimpulan :
Kinerja Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 87,5%. Terdapat
kesenjangan antara jumlah ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dengan jumlah ODGJ
berat berdasarkan data proyeksi di wilayah kerja Kabupaten B,
provinsi A tahun 2018.Untuk itu perlu dilakukan analisis
faktorfaktor masih adanya ODGJ berat yang belum mendapatkan
90
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar, sehingga didapatkan
strategi untuk menutup kesenjangan tersebut di tahun
mendatang.

1 Buku Pedoman Minimal 1 per Pedoman gejala
Diagnosis Puskesmas klinis ODGJ
Penggolongan (Psikotik akut
Gangguan Jiwa dan
(PPDGJ III) atau buku Skizofrenia)
Pedoman Diagnosis untuk
Penggolongan menentukan
Gangguan Jiwa diagnosis
terbaru (bila sudah
tersedia)
91
2 Kit berisi 2 alat Fiksasi Sesuai kebutuhan Alat Fiksasi
sementara
yang
digunakan saat
ODGJ dalam
kondisi
akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
Pencatatan dan Pelaporan
Pelaporan
4 Media KIE Sesuai kebutuhan Media
komunikasi,
Informasi, dan
Edukasi
sebagai alat
penyuluhan

Kesehatan
Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat dilakukan oleh minimal 1 orang dokter dan/atau
perawat terlatih jiwa dan/atau tenaga kesehatan lainnya. Jenis
pelayanan dan sumber daya kesehatan yang dibutuhkan
sebagai berikut :
1 Pemeriksaan Dokter dan/atau Perawat yang

kesehatan Jiwa terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
92
a Pemeriksaan status Dokter dan/atau Perawat yang
mental tenaga
terlatih jiwa dan/atau
kesehatan terlatih
b Wawancara Dokter dan/atau Perawat yang
terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
2 Edukasi Dokter dan/atau Perawat yang

terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
1) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh Kepala

Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi :
(a) Pemeriksan status mental
(b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat.
4) Melakukan rujukan jika diperlukan.
h. Teknik Perhitungan Pembiayaan

1. Penderita ODGJ Tenaga Pendataan ODGJ Jumlah tenaga
berat menurut Kesehatan berat kesehatan x
data estimasi Transport x
wilayah kerja Biaya transport jumlah
petugas/BBM
Fasilitas kegiatan
Kesehtaan pendataan x
Tingkat Pertama jumlah
(FKTP) Fasilitas
93
Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Materi KIE Penggandaan 1 paket
penggandaan
Materi
materi KIE x
jumlah ODGJ
Buku Kerja Penggandaan Buku kerja x

buku kerja
Jumlah ODGJ
(ODGJ, Buku Kerja x
Perawat, Jumlah
Kader) perawat
Buku Kerja x
Jumlah kader
Paket Penggandaan 1 Paket

Formulir Formulir penggandaan
Pencatatan formulir x
dan kegiatan
Pelaporan pendataan x
jumlah
Fasilitas
Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
2. Melakukan Dokter Buku PPDGJ-III 1 dokter x 1
diagnosis
(ICD-10) PPDGJ-III (ICD-
terduga ODGJ
berat dan 10) x jumlah
melakukan
Fasilitas
penatalaksanaan
94
medis Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Data ODGJ berat Jumlah ODGJ
estimasi berat
Diagnosis
jumlah
ODGJ berat
3. Pelaksanaan Tenaga Biaya transport Jumlah tenaga
kesehatan tenaga kesehatan
kunjungan kesehatan
(Dokter dan atau kader/BBM
rumah (KIE atau per kunjungan atau kader x
perawat) rumah (unit cost
Keswa, melatih Standar Biaya
disesuaikan
perawatan diri,
dengan standar Transpor x
minum obat
biaya yang
sesuai anjuran Jumlah
berlaku di daerah
dokter dan Kunjungan
setempat)
berkesinambung rumah
an, kegiatan
rumah tangga
dan aktivitas
bekerja
sederhana)
4. Melakukan Dokter dan Biaya Transport Jumlah tenaga

tenaga
rujukan ke atau kesehatan x
kesehatan/BBM
FKRTL atau perawat per Rujukan (unit Standar Biaya
Cost disesuaikan
Rumah Sakit fasilitas Transport x
dengan standar
Jiwa (RSJ) Kesehatan biaya yang 30% Jumlah
berlaku di daerah
Tingkat ODGJ x
Pertama Jumlah
(FKTP) Fasilitas
95
setempat) Kesehatan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Kit berisi 2 Alat Fiksasi 2 Alat Fiksasi x
alat Fiksasi tangan dan kaki
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Laporan Data monitoring Terintegrasi
dan evaluasi dengan laporan
SPM di FKTP
11. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis

(a) Pernyataan Standar
Setiap orang terduga Tuberculosis (TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada orang terduga TBC di wilayah
kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun.
(b) Pengertian
1) Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang
terduga
TBC meliputi :
i) Pemeriksaan klinis ii)
Pemeriksaan Penunjang
iii) Edukasi
memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga
96
TBC dinilai dari persentase jumlah orang terduga TBC yang
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar di wilayah kerjanya
Jumlah orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan
Persentase orang penunjang dalam kurun waktu
terduga TBC satu tahun
pelayananan
TBC sesuai Jumlah orang terduga TBC
standar dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
Catatan :
2) Orang terduga TB adalah seseorang yang menunjukkan gejala
batuk >2 minggu disertai dengan gejala lainnya.
3) Nominator : jumlah orang terduga TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu satu tahun.
4) Denominator : Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
1) Jumlah penduduk Kabupaten ”K” adalah 1.500.000 jiwa. Pada
tahun 2018 dilakukan skrining pada kelompok risiko terkena
TB (Rumah Tahahan, pondok pesantren, keluarga, penderita
TBC, penderita HIV dll). Dari 200.000 yang diperiksa, 20.000
menunjukkan gejala TBC. Untuk memastikan adanya penyakit
TBC 15.000 orang dilakukan pemeriksaan lanjutan di fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaan dahak.
Perhitungan :
• Jumlah orang terduga TBC : 20.000 orang
• Jumlah terduga TBC yang dilayani sesuai standar : 15.000
orang
• Capaian kinerja : (15.000 / 20.000) x 100% = 60%.
97
Kesimpulan : Capaian kinerja Pemerintah Daerah (SPM) belum
tercapai.
Catatan : Mengingat capaian pelayanan terduga TBC sesuai

standar masih di bawah target, diperlukan rencana strategis
tahun depan untuk menjangkau orang yang mendapat
pelayanan dan tatalaksana sesuai standar. Perlu dianalisis
sebab-sebab masyarakat belum berkunjung apakah persoalan
sosialisasi, akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau
mendapat pelayanan terduga TBC.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa
1 Media KIE (leaflet, Sesuai Kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, informasi tentang
poster, banner) TBC
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah Bahan
sasaran terduga pemeriksaan
TBC Terduga TBC
3 Masker jenis Sesuai jumlah Pencegahan
rumah tangga dan sasaran terduga penularan TBC
Masker N95 TBC
4 Pot dahak, kaca Sesuai Kebutuhan Bahan
slide, bahan habis pemeriksaan
pakai (Oil Emersi, Terduga TBC
Ether Alkohol,
lampu
spirtus/bunsen,
ose/lidi) rak
pengering
5 Catridge tes Cepat Sesuai Kebutuhan Bahan
Molekuler pemeriksaan
Terduga TBC
6 Formulir Sesuai Kebutuhan Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan
98
7 Pedoman / standar Sesuai Kebutuhan Panduan dalam
operasional melakukan
prosedur penatalaksanaan
sesuai standar

Kesehatan
1) Tenaga Kesehatan :
i) Dokter/dokter spesialis penyakit dalam /spesialis paru,
atau ii) Perawat iii) Analis teknik Laboratorium Medik
(ATLM) iv) Penata Rontgen
v) Tenaga Kesehatan Masyarakat
2) Tenaga Non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu; kader kesehatan
Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang
dibutuhkan sebagai berikut :
1 Pemeriksa Klinis Perawat / dokter
2 Pemeriksaan Penunjang Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)
3 Edukasi/ Promosi Tenaga Kesehatan
Masyarakat / Bidan/
Perawat/ Dokter
4 Melakukan rujukan Dokter
1) Penetapan sasaran orang terduga TBC menggunakan data
orang yang kontak erat dengan penderita TBC dan ditetapkan
oleh Kepala Daerah.
2) Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun, adalah pemeriksaan gejala dan tanda.
3) Pemeriksaan penunjang, adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis.
99
4) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.

LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME
1. Pemeriksaan Kinis
a. Pemeriksaan petugas Transport Jumlah petugas x

jumlah keluarga
klinis di luar
yang
gedung
diskrining/kontak
investigasi/follow
up x jumlah
kunjungan
b. Pemeriksaan Petugas Jasa Pelayanan 1 paket

klinis dalam
gedung
2. Pemeriksaan Alat Bahan Pot Dahak Jumlah pot

dahak x
Penunjang
perkiraan terduga
TBC (kegiatan
terintegrasi
dengan
pengadaan dalam
gedung)
Pendataan Formulir Jumlah lembar

formulir skrining
x perkiraan
terduga TBC
100
Pemeriksaan Kaca Slide Perkiraan jumlah
terduga TBC x
Jumlah

pemeriksaan
SP/PS (5 buah)
unit cost x satuan
harga
Reagen Perkiraan jumlah

TBC x Jumlah
pemeriksaan
SP/PS (1 paket
reagen/10) x
satuan harga
Carttridge Tes Sesuai kebutuhan

Cepat molekuler
Bahan Lab. Jumlah bahan
Lainnya (Oase, oil Lab (paket) x
imersi, dll) terduga TBC
Alat Masker rumah Jumlah sasaran

tangga terduga TBC x
pelindung
jumlah masker
diri (pemakaian 2
bulan=60) x unit
cost
101
Maskker N95 Jumlah sasaran
terduga TBC
resistan Obat x
jumlah
kebutuhan
masker
(pemakaian 2
bulan) x unit cost
3. Edukasi Petugas Transport Jumlah petugas x

Transport x
jumlah
penyuluhan x
jumlah
puskesmas (dapat
terintegrasi
dengan program
lain)
Media KIE Cetak Media KIE 1 paket x Jumlah

Puskesmas
Peserta Konsumsi Snack

(disesuaikan
kebutuhan/kondisi)
4. Rujukan Alat dan Formulir rujukan Sesuai kebutuhan

Bahan
12. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Resiko Terinfeksi Vius yang
102
Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV)
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada setiap orang dengan resiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi :
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrining
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
1) Ibu hamil, yang setiap perempuan yang sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
pelayanan
terkait IMS.
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang,
barang atau jasa.
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki
yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali,
103
sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender
atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau
seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga
transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti
memiliki riwayat menggunakan narkotika dan/ atau zat adiktif
suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM
dan telah mendapatkan vonis tetap.

memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang dengan risiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang dengan risiko
terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah orang beresiko
terinfeksi HIV yang
Persentase orang mendapatkan pelayanan sesuai
dengan risiko standar dalam kurun waktu
terinfeksi HIV satu tahun
pelayanan deteksi dini Jumlah orang dengan risiko
HIV sesuai standar terinfeksi HIV di Kabupaten
yang sama
Catatan :
Nominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV (penderita
TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, penasun,
WBP dan ibu hamil) yang mendapatkan pelayanan
104
(pemeriksaan rapid test R1) sesuai standar dalam
Denominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di
Kabupaten dalam kurun waktu satu tahun yang
sama yang ditetapkan kepala daerah.
Contoh kasus penyelesaian pelayanan dasar bagi orang
dengan risiko terinfeksi HIV di Kabupaten ”L”, pada tahun 2019.
Jumlah penduduk 220.412 jiwa dengan proyeksi estimasi sasaran
jumlah ibu hamil 4.939 orang, estimasi penderita TBC 634,
estimasi penderita IMS 5.681 orang. Estimasi populasi berperilaku
risiko tinggi terinfeksi HIV berturut – turut : WPS 146, LSL 451,
Transgender 17, Penasun 0, WBP 0 (tidak mempunyai Lapas).
Catatan dalam laporan orang yang datang ke pelayanan
kesehatan dan penjangkauan dalam satu tahun dari seluruh
fasilitas pelayanan kesehatan dan telah ditelusur berdasarkan
kelompok target orang dengan risiko terinfeksi HIV. Kepala daerah
menetapkan hasil pemetaan/penemuan sebagai berikut : ibu
hamil
4.954, penderita TBC 324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL
201, Transgender 29 dan penasun terlaporkan 1 orang. Semua
orang berisiko di dalam wilayah saat pelayanan tetap dilayani
sekalipun berasal dari daerah lain.
Laporan jumlah orang yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan atau yang secara aktif dikunjungi, yang dilakukan
pelayanan kesehatan berupa pemberian pemberian informasi dan
edukasi dan pemeriksaan skrining (deteksi dini) HIV dengan
reagen pertama, berturut-turut : perempuan hamil 4.954,
penderita TBC 324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201,
seluruh transgender sudah diperiksa yaitu sebanyak 29 orang dan
seorang mantan penasun.
105
Penilaian Kinerja Pelayanan Dasar Standar Pelayanan
Minimal bagi orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah sebagai
berikut :
No Kelompok Proyeksi Pemetaan/ Diperiksa Kinerja

berisiko Estimasi Penemuan HIV (Tes SPM HIV
terinfeksi HIV Cepat %
HIV
Pertama)
1 Ibu Hamil 4.939 4.954 4.954 100
2 Penderita TBC 634 324 324 100
3 Penderita IMS 5.681 2.618 2.618 100
4 Penjaja Seks 146 164 164 100
5 LSL 451 201 201 100
6 Waria 17 29 29 100
7 Penasun 0 1 1 100
No Kelompok Proyeksi Pemetaan/ Diperiksa Kinerja
berisiko Estimasi Penemuan HIV (Tes SPM HIV
terinfeksi HIV Cepat %
HIV
Pertama)
8 WBP 0 0 0 0
JUMLAH 11.868 8.291 8.291 100
Berdasarkan hasil pelayanan minimal tersebut diketahui

bahwa terdapat orang berisiko terinfeksi HIV dari luar wilayah
yang diberikan pelayanan.
1 Media KIE berupa Sesuai kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, leaflet,
informasi tentang
poster, banner.
HIV AIDS
2 Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai yang Deteksi dini
pertama kebutuhan
(Skrining) HIV
106
3 Bahan medis habis Sesuai yang Pengambilan darah
pakai kebutuhan parifer dan atau
vena
- Handshoen
- Alkohol swab
- Plester
- Lancet/jarum steril
- Jarum+spuit yang
sesuai/vacuitainer
dan jarum sesuai
4 - Alat tulis Sesuai yang Pencatatan dan
kebutuhan
- Rekam medis berisi Pelaporan
nomor rekam
medis, Nomor
fasilitas pelayanan
kesehatan

pelaksana, nomor
KTP/NIK
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya anusia
Kesehatan
a) Tenaga Kesehatan :
(1) Dokter/ dokter Spesialis penyakit dalam/dokter spesialis
kulit dan kelamin, atau
(2) Perawat
(3) Bidan
(4) ATLM
(5) Tenaga kesehatan masyarakat
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu :
(1) Pendamping
(2) Penjangkauan
107
1) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Daerah
berdasarkan orang yang berisiko terinveksi HIV (penderita TBC,
IMS, penjaja seks, LSL, transgender, WBP, dan ibu hamil).
2) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan 3)
Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal
1 kali dalam setahun.
h. Teknik penghitungan Pembiayaan
No Langkah Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1 Penentuan Orang yang Ibu Hamil Terintegrasi
sasaran
berisiko
terinfeksi HIV

Kegiatan
Populasi kunci
Jumlah Penderita TBC dan

penderita IMS
Akses WBP
2 Pemetaan Petugas Biaya transport Terintegrasi

penemuan petigas (BBM)
kelompok
sasaran
Penemuan Pelayanan
sasaran pasif/aktif
Data individu KTP/NIK

sasaran
108
Formulir Pengadaan kartu Paket pengadaan
kartu SPM
penerima
pelayanan dasar
SPM Keehatan
3 Promosi Media KIE Penyiapan, 1 paket x jumlah
kesehatan penyusunan dan fasyankes
dan pengadaan media
penyuluhan KIE, termasuk
koneksi internet
Petugas Biaya Jumlah petugas

transport x transport x
petugas (BBM) jumlah
dan honor penyuluhan x
jumlah fasyankes
4 Jejaring Tim / kelompok Penyiapan jejaring Terintegrasi

kerja kerja, jaringan
kerja dan
kerja dan mitra
Kemitraan

Kegiatan
kerja
Petugas pada Peningkatan Jumlah petugas

Jejaring kerja kapasitas petugas pada jejaring
dan mitra pada jejaring kerja kerja dan mitra x
dan mitra transport x
jumlah kegiatan
Petugas Biaya transport Jumlah petugas

petugas (BBM) x transport x
jumlah kegiatan
109
Reagen dan Rujukan 1 paket x
bahan medis bahan/spesimen sasaran
habis pakai,
bahan/Spesimen
Pelaporan dan Komunikasi dan Terintegrasi

komunikasi koneksi internet
5 Sosilaisasi Petugas Program Transport + Uang Jumlah petugas

harian x (transport +
Pencegahan HIV Dinas
uang harian) x
Kesehatan jumlah kegiatan
Materi Penyiapan, 1 paket

sosialisasi
penyusunan dan
penggandaan
materi sosialisasi
pencegahan
Materi Bahan habis pakai 1 paket

pencegahan pencegahan
Narasumber Honor + transport Jumlah orang x

(honor+transport)
x jumlah

Kegiatan
kegiatan
110
6 Pemeriksaan Ibu hamil, Data penerima Terintegrasi
layanan berupa
deteksi dini penderita TBC,
Nomor KTP/NIK,
HIV penderita IMS, kmputer, formulir
penerima layanan
penjaja seks,
LSL,
transgender,
penasun dan
WBP
1) Pelayanan Kunjungan ibu Data Jumlah ibu Terintegrasi
dalam
hamil, penderita hamil, penderita
gedung
TBC, penderita TBC, penderita
IMS, penjaja
IMS, penjaja seks,
seks, LSL,
LSL, transgender,
transgender,
penasun dan WBP
penasun dan
WBP di
fasyankes
dilayani sesuai
tupoksi,
kompetensi,
kewenangan dan
penugasan.
Petugas Petugas medis, Terintegrasi

paramedis
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
Alat kesehatan Pengadaan paket Jumlah sasaran

Kegiatan
111
deteksi dini
HIV
(Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
pertama)
sesuai
kebutuhan
2) Pelayanan Lokasi sasaran populasi Lokasi Terintegrasi
luar sasaran
penjaja seks, LSL,
gedung populasi
transgender, penasun dan kunci dan
lapas/rutan
WBP
dalam wilayah
Petugas Petugas Terintegrasi

medis,
paramedis
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
Honor,
transpor,
paket fullday
Alat kesehatan Pengadaan
paket deteksi
dini HIV
(Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
pertama)
sesuai
kebutuhan
seperti di atas
7 Pencatatan Petugas Berbasis NIK Terintegrasi
dan pencatatananalisispelapora
pelaporan n
112
Kegiatan
Formulir Pengadaan ATK
pencatatan dan dan
pelaporan fotokopi/komputer
deteksi dini HIV,
kartu penerima
layanan dasar
Sistem informasi Paket perangkat

lunak dan
perangkat keras,
jaringan internet
8 Monitoring - Petugas Transpor + uang Terintegrasi

dan Evaluasi harian
Puskesmas ke
desa/lokasi
sasaran,
jejaring kerja
dan jaringan
kerja.
- Petugas
Dinas
Kesehatan ke
Puskesmas
Daftar tilik Penggandaan

Monev HIV & Daftar Tilik Monev
IMS HIV & IMS
Umpan balik Laporan dalam
hasil monev bentuk elektronik
dan laporan
tertulis
9 Penilaian Tim / Petugas Transpor + uang Jumlah orang x
113
Kegiatan
kinerja SPM harian (transpor + uang
harian) x jumlah
kegiatan
Kompilasi beban Biaya rapat Terintegrasi

internal dan
beban eksternal
tingkat
kabupaten
Pelaporan Pembuatan
capaian laporan capaian
pelaksanaan
pelayanan dasar
SPM tiap 3
bulan
Petugas Petugas medis,

paramedis,
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
114
10 Rujukan jika Ibu hamil - Pengadaan 1 paket x
diperlukan sasaran
dengan HIV, pemeriksaan
penderita TBC lain yang
dengan HIV, diperlukan
penderita IMS - Pengadaan
dengan HIV, buku saku bagi
populasi kunci ODHA
(penjaja seks,
LSL,
Kegiatan
transgender,
penasun) dengan
HIV, WBP
dengan HIV
Petugas medis/ Refreshing/ 1 paket x jumlah

paramedis/ sosialisasi/ petugas
lainnya orientasi/ On the
Job Training (OJT)
kompetensi,
kewenangan dan
penugasan bila
diperlukan
115

Indikator SPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator SPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3)

TARGET INDIKATOR SPM URUSAN WAJIB

INDIKATOR TARGET SUMBER

INDIKATOR TARGET SUMBER

INDIKATOR TARGET SUMBER DATA

INDIKATOR TARGET SUMBER

Puskesmas 500 300 100 Fasyankes

= 550 x 100% = 55%

1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Formulir Penggandaan 1 form x

Pemeriksaan Pengadaan Set (1 Paket x

2. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Luar Antenatal Biaya x Biaya

Alat Pengadaan Set 1 paket x

3. Pengisian Petugas Pengisian dan Terintegrasi

Buku KIA Sesuai 1 buku x

4. Pengisian Register ibu Pengadaan 1 paket x

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Kartu ibu Pengadaan Kartu 1 paket x

Formulir dan Pengadaan 1 paket x

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Bersalin oleh 0 Tidak

Bersalin di 200 0 Fasyankes

Total 800 700 50

*) data bersalin di rumah, Polindes, poskesdes, oleh dukun

= 2600 x 100% = 74,3%

Capaian SPM Kabupaten “D” untuk indikator Pelayanan

(vii) Sosial budaya

f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya manusia

h. Teknik Penghitungan Pembiayaan

Formulir Pengadaan paket 1 form x

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Pendamping Biaya transport Jumlah

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Total 1000 550 200

Capaian indikator bayi baru lahir yang mendapat pelayanan

= 550 x 100% = 55%

Capaian SPM Kabupaten “A” untuk indikator Pelayanan

f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

4. Formulir Bayi Baru Sejumlah - Pencatatan hasil

h. Teknik Penghitungan Pembiayaan

1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas x

Bayi Baru Bayi Baru Jumlah Desa x

Formulir Pengadaan paket 1 form x kegiatan

2. Formulir Pengadaan 1 paket X Jumlah

Vitamin K1 Pengadaan Vit. 1 ampul x jumlah

Salep/Tetes Pengadaan 1 tube x jumlah

b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

Formulir Pengadaan Terintegrasi

Alat Set pelayanan Terintegrasi

Vitamin K1 Pengadaan vit K1 Terintegrasui

Salep/Tetes Pengadaan alep/ Terintegrasi

3. Pengisian Buku KIA Pengadaan buku Terintegrasi

4. Pencatatan Register Pengadaan 1 Paket x jumlah