Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit
Unit Tujuan (Kegiatan/Pros Auditor Standar/Kriteria yang Metoda Intrumen Audit Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keterang
menjadi acuan auditi auditi auditi auditi an
es yang diaudit)

-PMK No. 39 Tahun 2016

Mengetahui Cakupan Check list,
cakupan kunjungan Ibu Tim I,II Tentang Pedoman Wawancara, panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
kementerian kesehatan Telaah Dokumen
kunjungan K1 hamil K1 wawancara
-Permenkes 75 tahun 2014

-PMK No. 39 Tahun 2016

Mengetahui Check list,
cakupan Cakupan Tim I,II Tentang Pedoman Wawancara, panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
kunjungan K4 kementerian kesehatan Telaah Dokumen
kunjungan K4 wawancara
-Permenkes 75 tahun 2014

Mengetahui -PMK No. 39 Tahun 2016

Pertolongan Check list,
cakupan Tentang Pedoman Wawancara,
PROGRAM Persalinan Oleh Persalinan Oleh Tim I,II
kementerian kesehatan Telaah Dokumen
panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
KIA & KB Nakes Nakes wawancara
-Permenkes 75 tahun 2014

Mengetahui -PMK No. 39 Tahun 2016 Check list,

cakupan Pelayanan Tentang Pedoman Wawancara,
Tim I,II panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
pelayanan Bufas kementerian kesehatan Telaah Dokumen
wawancara
bufas -Permenkes 75 tahun 2014

Mengetahui -PMK No. 39 Tahun 2016

cakupan Komplikasi Tentang Pedoman Wawancara, Check list,
Komplikasi Neonatal Tim I,II panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
Neonatal ditangani kementerian kesehatan Telaah Dokumen wawancara
ditangani -Permenkes 75 tahun 2014
 Mengetahui -PMK No. 39 Tahun 2016
Check list,
cakupan Tentang Pedoman Wawancara,
KBY lengkap Tim I,II panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
pelayanan KBY kementerian kesehatan Telaah Dokumen
wawancara
lengkap -Permenkes 75 tahun 2014

-PMK No. 39 Tahun 2016

Mengetahui Check list,
cakupan KB aktif Tim I,II Tentang Pedoman Wawancara, panduan 12 Feb 2019 14 Feb 2019 10 Agst 2019 14 Agst 2019
kementerian kesehatan Telaah Dokumen
peserta KB aktif wawancara
-Permenkes 75 tahun 2014

Mengetahui Pompanua, 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit
Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor Standar/Kriteria yang menjadi acuan Metoda Intrumen Audit
auditi auditi n
yang diaudit)

-PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Wawancara, Check list,
Mengetahui Cakupan Cakupan D/S Tim II Kesehatan di Kabupaten/Kota Telaah panduan
D/S -PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
Dokumen wawancara
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa
Idonesia

-PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Wawancara, Check list,
Mengetahui Cakupan Kesehatan di Kabupaten/Kota
Cakupan N/D Tim II Telaah panduan
N/D -PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
Dokumen wawancara
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa
Idonesia
GIZI

-PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Wawancara, Check list,
Mengetahui Cakupan Kesehatan di Kabupaten/Kota
Cakupan K/S Tim II
-PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Telaah
panduan
K/S
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa Dokumen wawancara
Idonesia

-PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Wawancara, Check list,
Mengetahui Cakupan Cakupan N/S Kesehatan di Kabupaten/Kota
Tim II Telaah panduan
N/S -PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Dokumen wawancara
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa
Idonesia
 -PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Pelaksanaan Wawancara, Check list,
Mengetahui Proses Kesehatan di Kabupaten/Kota
Skrining Gizi ibu Tim II Telaah panduan
skrining ibu hamil -PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
hamil Dokumen wawancara
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa
Idonesia

-PMK RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008

Mengtahui tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Persentase bayi Wawancara, Check list,
presentase bayi yang Kesehatan di Kabupaten/Kota
mendapat ASI Tim II Telaah panduan
mendapatkan ASI -PMK RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
ekslusif Dokumen wawancara
Ekslusif Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa
Idonesia

Mengetahui Pompanua, 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S,Kep Tim II

Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit
Standar/Kriteria Intrumen Tgl & Waktu Keteran
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor Metoda Tgl & Waktu auditi
yang menjadi acuan Audit auditi gan
yang diaudit)

Tempat - PMK- No.13 tentang

Untuk mengumpulkan Pembungan Check list,
Tim I,II pelayanan kesling Observasi
Limbah B3 Sementara Limbah
dipukesmas panduan
B3
untuk mengetahui - PMK- No.13 tentang
standar Kesesuaian cahaya pelayanan kesling Check list,
Tim I,II Observasi
pencahayaan dengan ruangan dipukesmas panduan
ruangan

untuk mengetahui Kesesuaian - PMK- No.13 tentang

PROGRAM pelayanan kesling Check list,
standar ventilasi ventilasi dengan Tim I,II Observasi 15 Feb 2019 07 Okt 2019
KESLING dipukesmas panduan
ruangan luas ruangan

Kebersihan - PMK- No.13 tentang

untuk tingkat pelayanan kesling Check list,
lingkungan Puskesmas Lingkungan Tim I,II Observasi
Puskesmas
dipukesmas panduan

untuk legalitas sistem Izin Operasional - PMK- No.13 tentang

operasional Instalasi sistem pelayanan kesling Melihat
Tim I,II Ceklist
pembuangan air pembuangan air dipukesmas Dokumen
limbah limbah

Mengetahui Pompanua, 04 Januari 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit
Standar/Kriteria yang
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor Metoda Intrumen Audit Tgl & Waktu auditi Tgl & Waktu auditi Keterangan
menjadi acuan
yang diaudit)

untuk mengetahui
Cakupan Check list,
cakupan PMK-No. 42 Tentang Wawancara,
Desa/Kelurahan Tim I panduan 8-May-18 6-n0vember-2018
desa/kelurahan UCI penyelenggaraan IMUNISASI Telaah Dokumen wawancara
UCI

untuk mengetahui peraturan menteri kesehatan

republik indonesia Npmor 71 Periksa laporan Check list,
penyakit tidak Pelaksanaan
P2P Tim I tahun 2015 tentang panduan 8-May-18 6-n0vember-2018
menular posbindu penanggulangan penyakit bulanan
wawancara
( beresiko) tidak menular

untuk mengetahui Cakupan penemuan PMK- No. 45 Tahun 2014 Check list,
Wawancara,
cakupan penyakit dan penangganan
penderita penyakit ( Tim I Tentang Penyelenggaraan panduan 8-May-18 6-n0vember-2018
Surveilans Kesehatan Telaah Dokumen
menular penyakit menular) wawancara

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit Standar/Kriteria
Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteran
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses yang menjadi Auditor Metoda Intrumen Audit
auditi auditi auditi auditi gan
yang diaudit) acuan

Wawancara, Check list,

Pemberdayaan Mengetahui proses Proses pelaksanaan
PMK 65 Tahun 2013 Tim I, II Telaah panduan 06 Mei 2019 08 Mei 2019 06 Nov 2019 08 Nov 2019
Masyarakat pelaksanaan posyandu posyandu
Dokumen wawancara

Mengetahui Pompanua, 04 Januari 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

NIP. 19811221 200592 2 006
Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit
Unit Tujuan (Kegiatan/Pros Auditor Standar/Kriteria yang Metoda Intrumen Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
menjadi acuan Audit audit audit audit audit n
es yang diaudit)

-Permenkes Nomor 12
tentang Pedoman
Mengetahui Kementerian Kesehatan
Cakupan Desa UCI dan Permenkes Nomor 75 Wawancara, Check list,
UKM Cakupan Desa
IMUNISASI dan proses UCI Tim I,II,III tahun 2014 tentang Telaah panduan 18 Mar 2019 20 Mar 2019 18 Sept 2019 20 Sept 2019
pelaksanaan Pedoman Penyelenggaraan Dokumen wawancara
kegiatan Puskesmas

Mengetahui Pompanua, 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit
Unit Tujuan (Kegiatan/Pros Auditor Standar/Kriteria yang Metoda Intrumen Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
menjadi acuan Audit audit audit audit audit n
es yang diaudit)

- Permenkes Nomor 75
Mengetahui tahun 2014 tentang
capaian Jumlah Pedoman Penyelenggaraan Wawancara, Check list,
PTM Tim I,II Puskesmas Telaah panduan 10 Apr 2019 12 Apr 2019 10 Okt 2019 12 Okt 2019
kunjungan di Kunjungan PTM
Dokumen wawancara
Posyandu

Mengetahui Pompanua, 04 Januari 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II