PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH CABANG MUHAMMADIYAH JATIPURO

PERIODE MUKTAMAR 48
Alamat: : SDMPU Jatipuro Kendal Lor Rt 24 Rw 09 Jatipuro Karanganyar

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN RANGKAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NBM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan apabila terpilih menjadi anggota Pimpinan Cabang

Muhammadiyah Jatipuro Kabupaten Karanganyar bersedia untuk tidak merangkap
jabatan pada Pimpinan Cabang Muhammadiyah dengan Pimpinan Amal Usaha
Muhammadiyah, Organisasi yang memiliki amal usaha sama dengan
Muhammadiyah atau Pimpinan Partai Politik dalam semua tingkatan.
Demikian pernyataan saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatipuro, September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

_______________________