PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MAKASAR

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN

MAKASAR

NOMOR 237 TAHUN 2023

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN

MAKASAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MAKASAR

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,

Menimban : a. bahwa diperlukan pelayana rekam medis di

g Puskesmas Kecamatan Makasar, sebagai kebutuhan
data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan
pengelola sarana dan pihak terkait di luar gedung;

b. bahwa pelayanan rekam medis yang diberikan oleh

Sebagaimana dalam huruf a tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan Makasar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 Tentang

Informasi dan Transaksi Elektronik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang

 - 2-

Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36Tahun
2012 Tentang Rahasia Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013

Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Fasilitan Kesehatan Tingkat
Pertama;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun

2019 Tentang Akreditasi Puskesmas;

8. Peraturan Menteri Kesehatan No.24 Tahun 2022

Tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

MAKASAR TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS KECAMATAN MAKASAR.

KESATU : Pelayanan rekam medis di Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Makasar mencakup ketentuan pengisian
rekam medis secara manual ataupun secara elektronik,
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan, hak akses, kerahasiaan rekam medis,
dan identifikasi, sistem pengkodean, penyimpanan, isi
dan dokumentasi rekam medis manual ataupun secara
elektronik sebagaimana terlampir pasa surat keputusan
ini.

KEDUA : Pelayanan rekam medis manual ataupun secara

elektronik seperti tercantum dalam diktum kesatu harus
ditulis atau di input di sistem Pusat Kesehatan
Masyarakat secara lengkap, benar dan sesuai data yang
di minta.

KETIGA : Menetapkan penanggungjawab pelayanan rekam medis

Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Makasar beserta
pelaksananya;

KEEMPAT : Dengan keluarnya surat keputusan ini, maka Surat

Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
 - 3-

Kecamatan Nomor 237 Tahun 2023 Tentang Pelayanan

Rekam Medis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Makasar dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di J a k a r t a
pada tanggal 5 Juni 2023

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MAKASAR
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

DARA PAHLARINI
NIP 196511101992022001
 - 4-

Lampiran : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Makasar
KESATU

Nomor : 237

Tanggal : 5 Juni 2023

A. DALAM
PELAKSANAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS, TERDAPAT KETENTUAN PENULISAN ATAU
PENGINPUTAN REKAM MEDIS BAIK REKAM MEDIS MANUAL ATAUPUN
SECARA REKAM MEDIS ELEKTRONIK, SEPERTI DI BAWAH INI :
1. Pendaftaran pasien menggunakan sistem aplikasi ePuskesmas Next
Generation atau disingkat epusNG.
2. Pencatatan/pengisian identitas pasien (nama, Nama kepala keluarga,
tanggal lahir, Jenis kelamin, Alamat) harus diisi lengkap oleh petugas
pendaftaran sesuai dengan kartu identitas pasien (Kartu Tanda
Penduduk, Kartu keluarga,Surat Izin Mengemudi)
3. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis baik elektronik dan manual.
4. Rekam medis manual ataupun rekam medis elektronik harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
5. Perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya mencatat/mengisi
anamnesa (subjektif dan objektif), assesment/penilaian, dan
plan/anjuran pada rekam medis manual ataupun rekam medis
elektronik pasien yang berobat.
6. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melengkapi rekam
medis pasien beserta nama pemeriksa sesuai pengguna di sistem pusat
kesehatan masyarakat yang di gunakan.
7. Diagnosa di isi dengan kode diagnosa berdasarkan International
Classification Diseases (ICD X).
8. Dokter, dokter gigi menuliskan Kegiatan Informasi dan Edukasi (KIE),
dan hasil penunjang medis (laboratorium pada rekam medis pasien).
9. Apabila pasien batal berobat, perawat ataupun bidan dapat mengisi
pada rekam medis manual ataupun rekam medis elektronik bahwa
pasien batal berobat dengan memilih keterangan riwayat berobat, pilih
batal berobat klik selesai untuk rekam medis manual ditulis keterangan
batal berobat.
10. Pengisian rekam medis elektronik atau manual oleh dokter intership di
beri nama lengkap pemeriksa dan menjadi tanggung jawab dokter
pembimbing.
11. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pengisian pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan .
12. Pembetulan rekam medis manual seperti ruang bersalin,unit layanan 24
jam yang masih menggunakan rekam medis manual hanya dapat di
lakukan dengan cara diberi garis/coretan tanpa menghilangkan
pengisian yang dibetulkan.
13. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
 - 5-

14. Rekam medis elektronik ada menu otorisasi dan fitur tunda untuk
melengkapi data yang tidak lengkap agar menjadi lengkap sesuai dengan
hak akses .
15. Adanya fitur Otoritasi untuk pembatalan ataupun revisi dalam retribusi
keuangan.
16. Lembar rujukan internal dan lembar informed consent di simpan dalam
tempat tertentu.

B. STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG

DIGUNAKAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MAKASAR
a. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan terminologi Berdasarkan
ICD X

NO. NAMA 155 KODE NAMA PENYAKIT SESUAI UNIT TERKAIT

PENYAKIT FKTP ICD X ICD X /E-PUS
(SESUAI ABJAD) / E-
PUS
1 Abortus Iminens O20.0 Threated Abortion RB
Komplit
2 Abortus O20.0 Threated Abortion RB
Mengancam/Insipie
ns
3 Abortus Spontan O03.4 Spontaneous Abortion, RB
Inkomplit Incomplete, without
complication
4 Alergi Makanan T78.1 Anaphylactic shock due to BPU/MTBS/
food adverse reaction TINDAKAN
T78.4 Allergy, unspecified BPU/MTBS/
TINDAKAN
5 Anemia D50 Iron Deficiency Anemia BPU/LANSIA/
MTBS
D64.9 Anemia, unspecified
6 Anemia Defisiensi O99.0 Anemia complicating KIA/RB
Besi pada pregnancy, childbirth, and
Kehamilan puerperium
7 Angina Pectoris I20 Angina Pectoris TINDAKAN/BPU/
LANSIA
I20.9 Angina Pectoris, unspecified

8 Apendisitis Akut K35 Acute Appendicitis TINDAKAN

K35.9 Acute Appendicitis,
unspecified
M15.0 Primary Generalized BPU/LANSIA
9 Artritis / (Osteo)arthosis
Osteoartritis
M16.0 Primary Coxathrosis,
Bilateral
M17.0 Primary Gonatrhosis,
Bilateral
M18.0 Primary Atrhosis of first MCP,
Bilateral
M05.0 Feltys Syndrome BPU/LANSIA
 - 6-

10 Artritis Rheumatoid M08.0 Juvenile Rheumatoid MTBS/PKPR

Arthiritis
11 Askariasis B77 Ascariasis MTBS/BPU
12 Asma Bronkial J45 Asthma BPU/MTBS/
TINDAKAN
J45.9 Asthma, unspecified
13 Asitgmatisme H52.2 Astigmatism BPU/LANSIA
Ringan
14 Bell's Palsy G51.0 Bell's Palsy BPU/LANSIA/
TINDAKAN
15 Corpus Alienum di T17.1 Foreign Body in Nostril BPU/LANSIA/
Hidung TINDAKAN
16 Corpus Alienum di T15 Foreign Body in External Eye BPU/LANSIA/
Konjungtiva TINDAKAN
17 Blepharitis H01.0 Blepharitis BPU/MTBS/
LANSIA
18 Bronkitis Akut J20 Acute Bronchitis BPU/MTBS
J20.9 Acute Bronchitis, unspecified BPU/MTBS
19 Buta Senja H53.6 Night Blindness BPU/LANSIA
20 Cardiorespiratory I46.9 Cardiac Arrest, unspecified TINDAKAN
Arrest
21 Cutaneous Larva B76 Hookworm Disease BPU/MTBS/PKPR
Migrans B76.9 Hookworm Disease,
unspecified
22 Delirium yang F05 Delirium, not induced by TINDAKAN
diinduksi dan tidak
diinduksi oleh Alcohol and other
alkohol psychoactive substance
23 Demam Dengue , A90 Dengue Fever(Classical BPU/LANSIA/
DHF Dengue) MTBS
A91 Dengue Hemorrhagic Fever

24 Demam Tifoid A01 Typhoid Fever BPU/MTBS/

A01.1 Paratyphoid Fever type A PKPR/LANSIA
A01.2 Paratyphoid Fever type B
A01.3 Paratyphoid Fever type C
A01.0 Typoid and Paratyphoid
Fever
25 Demensia F01 Vascular Dementia LANSIA
F02 Dementia in Pick's Disease
F03 Unspecified Dementia
26 Dermatitis Atopik L20 Atopic Dermatitis BPU/MTBS/PKPR
L20.0 Besnier's Prurigo
L20.9 Atopic Dermatitis, unspecified
27 Dermatitis Kontak L23.9 Allergic Contact Dermatitis, BPU/MTBS/PKPR
Alergika unspecified
28 Dermatitis Kontak L24.9 Irritant Contact Dermatitis, BPU/MTBS/PKPR
Iritan unspecified
29 Dermatitis L30.0 Nummular Dermatitis BPU/MTBS/PKPR
Numularis
L21 Seborrheic Dermatitis
 - 7-

30 Dermatitis Seboroik L21.9 Seborrheic Dermatitis, BPU/MTBS/PKPR

unspecified
31 Tinea Kapitis B35.0 Tinea Barbae and Tinea BPU/PKPR/
32 Tinea Barbae Capitis LANSIA
33 Tinea Fasialis B35.8 Other Dermatophytoses BPU/PKPR/
LANSIA
34 Tinea Korporis B35.4 Tinea Corporis BPU/PKPR/
LANSIA
35 Tinea Manum B35.2 Tinea Manuum BPU/PKPR/
LANSIA
36 Tinea Unguium B35.1 Tinea Unguium BPU/PKPR/
LANSIA
37 Tinea Kruris B35.6 Tinea Cruris BPU/PKPR/
LANSIA
38 Tinea Pedis B35.3 Tinea Pedis BPU/LANSIA
39 Diabetes Mellitus E10.9 Insulin Dependent Diabetes BPU/LANSIA
Type 1 Mellitus w/o Complication
E10.5 Insulin Dependent Diabetes
Mellitus with peripheral
circulatory complication
E10.8 Insulin Dependent Diabetes
Mellitus with unspecified
complication
40 Diabetes Mellitus E11.9 Non-Insulin Dependent BPU/LANSIA
Type 2 Diabetes Mellitus W/o
Complication
E11.5 Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus with
peripheral circulatory
complication
E11.8 Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus with
unspecified complication
Z13.1 Special Screening
examination for Diabetes
Mellitus
41 Disentri Basiller dan A06 Amubiasis, Disentri Amuba BPU/MTBS/
Amuba A06.9 Amubiasis, unspecified PKPR/LANSIA
42 Dislipidemia E78.0 Pure Hypercholesterolemia BPU/LANSIA
E78.1 Pure Hyperglyceridemia
E78.2 Mixed Hyperlipidaemia
43 Eklampsia O15 Eclampsia RB
O15.0 Eclampsia pada masa
kehamilan
O15.1 Eclampsia dalam proses
melahirkan
O15.2 Eclampsia pada masa nifas
44 Epilepsi G40 Epilepsy BPU/MTBS
G40.9 Epilepsy, unspecified
45 Epistaxis R04.0 Epistaxis TINDAKAN
 - 8-

46 Exanthematous drug L27.0 Generalized Skin Eruption TINDAKAN

eruption due to drugs and
medicaments
47 Fixed Drug Eruption L27.1 Localized eruption due to TINDAKAN
drugs and medicaments
48 Faringitis J02 Acute Phrayngitis BPU/PKPR/
J02.9 Acute Pharyngitis, LANSIA
unspecified
49 Filariasis B74 Filariasis BPU/MTBS
B74.9 Filariasis, unspecified
50 Flour Albus/Vaginal N89.8 Other specified non- IMS/KIA
Discharge Non inflammatory disorder of
Gonorrhea vaginal discharge
51 Fraktur S02 Fracutre of skull and facial TINDAKAN
bones
Terbuka/Tertutup
S12 Fracture of Neck
S19.9 Unspecified Injury of Neck
S22 Fracture of Rib(s) , sternum,
and thoracic spine
S22.5 Flail Chest
S27.0 Traumatic Pneumothorax
S32 Fracture of Lumbar Spine
and Pelvis
S42 Fracture of Shoulder and
Upper Arm
S52 Fracture of Forearm
S62 Fracture of Wrist and Hand
Level
S72 Fracture of Femur
S82 Fracture of Lower Leg,
including ankle
S92 Fracture of foot, excpet ankle
52 Furunkel Pada J34.0 Abscess, furuncle, and BPU/TINDAKAN
Hidung carbuncle of nose
53 Gagal Jantung Akut I50 Heart Failure TINDAKAN/LANSIA
54 I50 Heart Failure TINDAKAN/LANSIA
Gagal Jantung I50.0 Congestive Heart Failure
Kronik
I50.1 Left Ventricular Heart Failure
55 Gangguan F32 Depressive Episode BPU/KESWA
Campuran Ansietas F32.0 Mild Depressive Episode
dan Depresi
F32.1 Moderate Depressive Episode
F32.2 Severe Depressive Episode
without Psychotic symptom
F32.3 Severe Depressive Episode
with Psychotic symptom
F33 Recurrent depressive
disorder
F41.0 Panic Disorder
F41.1 Generalized Anxiety Disorder
F41.2 Mixed anxiety and
depressive disorder
 - 9-

F42 Obsessive-Compulsive
Disorder
56 Gangguan psikotik F28.0 Other nonorganic psychosis BPU/KESWA
F29.0 Unspecified nonorganic
pyschosis
F20.9 Schizophrenia, unspecified
F21.0 Schizotypal
F22.0 Delusional Disorer
F25.9 Schizoaffective disorder,
unspecified
57 Gastritis K30 Dyspepsia BPU/LANSIA/
K29.0 Acute Hemorrhagic Gastritis PKPR
K29.1 Other acute gastritis
K29.5 Chronic Gastritis, unspecified
K29.7 Gastritis, unspecified
58 Gastroenteritis A00 Cholera BPU/LANSIA/
(Termasuk Kolera, A07.1 Giardiasis PKPR
Giardiasis)
K52 Other infective gastroenteritis
and collitis
A09 Diarrhoea and gastroenteritis
of presumed origin
59 Glaukoma Akut H40.0 Glaucoma suspect BPU/LANSIA/
TINDAKAN
60 Gonorrhea A54.0 Gonococcal infection of lower IMS
urinary tract
A54.9 Gonococcal Infection,
unspecified
61 Hemorrhoid Gr. I-II I84.0 Internal Thrombosed BPU/LANSIA
Hemorrhoid
62 Hepatitis A B15 Acute Hepatitis A BPU/PKPR/
LANSIA
63 Hepatitis B B16 Acute Hepatitis B BPU/IMS/RB

64 Herpes simpleks B00 herpesviral [herpes simplex] IMS

tanpa komplikasi infection
B00.9 herpesviral infection,
unspecified
65 Herpes zoster tanpa B02 Herpes Zoster BPU/LANSIA/
komplikasi B02.9 Zoster without complication PKPR
66 Hiperemesis O21.0 Mild hiperemesis gravidarum KIA
gravidarum O21.9 Vomiting of pregnancy,
unspecified
67 Hiperglikemi E11.0 Non-Insulin Dependent TINDAKAN
hiperosmolar non Diabetes Mellitus with Coma
ketotik
68 Hipermetropia H52.0 Hypermetropia BPU
Ringan
69 Hipertensi Esensial I10 Essential Hypertension BPU/LANSIA
70 Hiperuricemia M10.0 Idiopathic Gout BPU/LANSIA
(Gout) E79.0 Hyperuricemia without signs
of inflammatory arthritis
 - 10-

71 Hipoglikemia Ringan E16.2 Hypoglycemia, unspecified TINDAKAN

72 HIV/AIDS tanpa B20.0 HIV disease resulting in IMS/RB
komplikasi myobacterial infection
73 Hordeolum H00.0 Hordeolum and other deep BPU/TINDAKAN
inflammation of eye
74 Infark miokard I20.0 Unstable Angina TINDAKAN/BPU/
I21 Acute Myocardial Infarction LANSIA
I25.2 Old Myocardial Infarction
I25.9 Chronic ischaemic heart
disease, unspecified
75 Infark I63.9 Cerebral Infarction, TINDAKAN/BPU/
serebral/Stroke unspecified LANSIA
I64.0 Stroke, not specified as
hemorrhage or infarction
76 Infeksi pada P38 Omphalitis of newborn with RB
umbilikus or without mild hemorrhage
77 Infeksi saluran N39.0 Urinary tract infection, site BPU/LANSIA
kemih unspecified
78 Influenza J06.9 Infeksi Saluran Pernapasan BPU/MTBS/
Akut LANSIA
J11.1 Influenza

79 Insomnia G47.0 Disorder of Initiating and KESWA/BPU/

Maintaining Sleep [Insomnia] LANSIA
80 Intoleransi makanan K90.4 Malabsorbtion due to MTBS/BPU/
intolerance, not elsewhere LANSIA
classified
81 Kandidiasis Mulut B37.0 Candidal Stomatitis MTBS/BPU/IMS
82 Katarak H25 Senile Cataract LANSIA
H25.9 Katarak Senilis

83 Kehamilan Normal Z34 Pengawasan Terhadap RB

Kehamilan Normal
Z34.0 Pengawasan Terhadap
Kehamilan Pertama Normal
Z34.01 Encounter for supervision of
normal first pregnancny, first
semester
Z34.02 Encounter for supervision of
normal first pregnancny,
second semester
Z34.03 Encounter for supervision of
normal first pregnancny,
third semester
84 Kejang demam R56.0 Febrile Convulsions MTBS/TINDAKAN
85 Keracunan A05 Keracunan makanan karena BPU/TINDAKAN
Makanan bakteri lainnya
A05.0 Foodborne staphylococcal
intoxication
86 Ketuban Pecah O42 Premature rupture of RB
Dini(KPD) membranes
O42.9 Premature rupture of
 - 11-

membranes, unspecified
K81 Cholecystitis
87 Kolesistitis K81.0 Acute Cholecystitis BPU/TINDAKAN
K81.9 Acute Cholecystitis,
unspecified
88 Konjungtivitis H10 Conjunctivitis BPU/MTBS/
H10.9 Conjunctivitis, unspecified PKPR/LANSIA
89 Laringitis J04.0 Acute Laryngitis BPU/PKPR/MTBS
90 Lepra (Kusta) A30 Kusta KUSTA/BPU/
A30.0 Kusta I/T (MB) LANSIA
A30.5 Kusta I/T P/L (PB)
A30.9 Leprosy, unspecified
91 Leptospirosis (tanpa A27 Leptospirosis BPU/MTBS
komplikasi) A27.9 Leptospirosis, unspecified
92 Liken simpleks L20.8 Other atopic dermatitis BPU/LANSIA
kronis /
neurodermatitis
93 Limfadenitis L04 Acute lymphadenitis BPU/IMS
L04.9 Acute lymphadenitis,
unspecified
94 Lipoma D17 Benign Lipomatous Neoplasm BPU/LANSIA/
TINDAKAN
D17.9 Benign Lipomatous
Neoplasm, unspecified

95 Luka barat derajat 1 T30.0 Burn of unspecified body TINDAKAN

dan 2 region, unspecified degree
T30.1 Burn of first degree, body
region unspecified
T30.2 Burn of second degree, body
region unspecified
96 Malabsorbsi K90.4 Malabsorption due to BPU/MTBS
makanan intolerance, not elsewhere
classified
97 Malaria B50 Malaria Falciparum BPU/MTBS/
B51 Malaria Vivax LANSIA
B52 Plasmodium Malariae
Malaria
B53 Other Parasitologically
Confirmed Malaria
98 Malnutrisi energi E44.1 Mild protein-energy MTBS/GIZI
protein malnutrition
E44.0 Moderate protein-energy
malnutrition
E43 Unspecified severe protein-
energy malnutrition
E40 Kwarsiorkhor
E42 Marasmus Kwarsiorkhor
 - 12-

E63.9 Nutritional Deficiency,

unspecified
99 Mastitis N61 Inflammatory disorders of KIA
breast
100 Mata kering N04 Disorders of lacrimal system BPU/LANSIA
N04.9 Disorder of lacrimal system,
unspecified
101 Migraine G43 Migraine BPU/LANSIA
G43.0 Migraine without aura
[common migraine]
G43.1 Migraine with aura [classical
migraine]
G43.9 Migraine, unspecified
102 Miliaria L74.3 Miliaria, unspecified MTBS
103 Miopia Ringan H52.1 Myopia BPU/PKPR
104 Moluskum B08.1 Molluscum contagiosum BPU/MTBS
Kontagiosum
105 Morbili tanpa B05.9 Measles without complication MTBS
komplikasi
B05 Measles
106 Napkin Ezcema L22 Diaper [napkin] dermatitis MTBS
107 Obesitas E66 Obesity BPU/GIZI
E66.9 Obesity, unspecified
108 Otitis Eksterna H60 Otitis Externa BPU/MTBS/
TINDAKAN
H60.9 Otitis Externa, unspecified

109 Otitis Media Akut H65.0 Acute serous otitis Media BPU/MTBS/
TINDAKAN
H66.0 Acute suppurative otitis
Media
110 Parotitis B26 Mumps BPU/MTBS/
TINDAKAN
B26.9 Mumps without complication
111 Pedikulosis kapitis B85.0 Pediculosis due to BPU/MTBS
pediculosis humanis capitis
112 Penyakit cacing B76 Ancylostomiasis BPU/MTBS
tambang Hookworm Disease,
unspecified
113 Pendarahan saluran K92.0 Hematemesis BPU/LANSIA/
cerna bagian atas K92.1 Melena TINDAKAN
K92.2 Gastrointestinal
haemorrhage, unspecified
114 Perdarahan saluran K92.2 Gastrointestinal BPU/LANSIA/
cerna bagian bawah haemorrhage, unspecified TINDAKAN
115 Perdarahan post O72 Perdarahan Post Partum RB
partum
116 Perdarahan H11.3 Conjunctival haemorrhage TINDAKAN
subkonjungtiva
 - 13-

117 Peritonitis K65 Peritonitis TINDAKAN

K65.0 Acute Peritonitis
k65.9 Peritonitis, unspecified
118 Pertusis A37.9 Batuk rejan, tidak spesifik MTBS
119 Persalinan lama O63 Long labour RB
O63.9 Persalinan lama
120 Pitiriasis Rosea L42 Pityriasis rosea BPU
121 Pioderma L08 Pyoderma BPU/MTBS
122 Pitiriasis versikolor B36.0 Pityriasis versicolor BPU/MTBS/PKPR
123 Pneumonia aspirasi J69 Pneumonitis due to solids MTBS/BPU
and liquids
J69.0 Pneumonitis due to food and
vomit
124 Pneumonia, J18.0 Bronkopneumonia, tidak MTBS/BPU
bronkopneumonia spesifik
J18.9 Pneumonia, tidak spesifik
125 Polimialgia reumatik M35.3 Polymyalgia rheumatica BPU/LANSIA
126 Pre-eklampsia O14.9 Pre-eclampsia, unspecified RB
127 Presbyopia h52.4 Presbyopia LANSIA
128 Rabies Z20.3 Contant and Exposure to TINDAKAN
rabies
129 Reaksi Anafilaktik T78.0 Anaphylactic shock due to TINDAKAN
adverse food reaction
130 Reaksi gigitan W57 Bitten or stung by MTBS/BPU/
serangga nonvenomous insect and LANSIA
other nonvenomous
131 Refluks K21.0 Gastro-oesophageal reflux BPU/LANSIA
Gastroesofageal disease with oesophagitis
K21.9 Gastro-oesophageal reflux
disease without oesophagitis
132 Rhinitis Akut J31.0 Acute Nasopharnyngitis BPU/MTBS
133 Rhinitis Alergika J30.4 Allergic Rhinnitis, unspecified BPU/MTBS
134 Rhinitis Vasomotor J30.0 Vasomotor Rhinnitis BPU/MTBS
135 Ruptur perineum O70.0 First degree perineal RB
tingkat 1-2 laceration during delivery
O70.1 Second degree perineal
laceration during delivery
136 Serumen prop H61.2 Impacted Cerumen BPU/MTBS/
TINDAKAN
137 Sifilis stadium 1 dan A53.9 Sifilis lainnya, tidak spesifik BPU/IMS
2
138 Skabies B86 Skabies BPU/MTBS/
LANSIA
139 Skistosomiasis B65 Schistosomiasis [bilharziasis] BPU/MTBS/PKPR
B65.9 Schistosomiasis, unspecified
140 Status Epileptikus G40.8 Epilepsi lainnya BPU/MTBS/PKPR
141 Strongiloidiasis B78 Strongyloidiasis BPU/MTBS/PKPR
B78.9 Strongyloidiasis, unspecified
142 Syok (septik), R57 Shock, not elsewhere TINDAKAN
hipovolemik, classified
 - 14-

kardiogenik, R57.0 Cardiogenic shock

nerugenik R57.1 Hypovolaemic shock
R57.9 Shock, unspecified
143 Taeniasis B68 Taeniasis BPU/MTBS
B68.9 Taeniasis, unspecified

144 Takikardia R00.0 Tachycardia, unspecified BPU/LANSIA/

R00.2 Palpitations TINDAKAN
145 Tension Headache G44.2 Tension-type headache BPU/LANSIA
146 Tetanus A33 Tetanus neonatorum BPU/TINDAKAN/
A34 Obstetrical tetanus PKPR/MT
A35 Tetanus lainnya
147 Tirotoksikosis E05.9 Thyrotoxicosis, unspecified BPU/LANSIA
E05 Thyrotoxicosis
[hyperthyroidism]
148 Tonsilitis J03 Acute tonsillitis BPU
J03.9 Acute tonsillitis, unspecified
J35.0 Chronic tonsillitis
J35.9 Chronic disease of tonsils
and adenoids, unspecified
149 Tuberkulosis paru A16.0 TBC Klinis BPU/PARU
tanpa komplikasi
150 Urtikaria (akut dan L50 Allergic urticaria BPU/MTBS/
kronis) LANSIA
L50.9 Biduran / Kaligata /
Urtikaria, tidak spesifik
151 Vaginitis N76.0 Acute vaginitis KIA/IMS
N77.1 Vaginitis, vulvitis and
vulvovaginitis in infectious
and parasitic diseases
classified el
152 Varisela tanpa B01.9 Cacar tanpa komplikasi MTBS
komplikasi
153 Vertigo (BPPV) H81.1 Benign paroxysmal vertigo BPU/LANSIA
154 Veruka vulgaris B07 Viral Warts BPU/TINDAKAN
155 Vulvitis N76.2 Acute vulvitis KIA/IMS

b. Daftar Pembakuan Singkatan

b.1. Daftar singkatan Medis

Kategori Singkatan Keterangan

UNIT LAYANAN    

  S Subjektif

Menggambarkan pendokumentasian hanya

pengumpulan data klien melalui anamnesa
 - 15-

Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil

O analisa dan fisik klien, hasil lab dan tes
diagnostic lain yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung assessment.

Assesment

Masalah atau diagnose yang ditegakkan

A berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan.

Planning

P Menggambarkan pendokumentasian dari

perencanaan, implementasi dan evaluasi
berdasarkan Assesment.

O Pembukaan

(-) Negatif

(+) Positif

2JBP 2 Jari bawah Pusat

Active to Drug Safety Monitoring and

A DSM
Management

A/C Anus / Cacat

a/r At Regio

A/S Apgar Skor

Ab Abortus

Abd Abdomen/perut

Abs Abses

ADS Aucular Dextra Sinistra

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome

AKI Acute Kidney Injury

AMI/MCI Akut Miokard Infark/Myocard Infark Accute

Aps Atas Permintaan Sendiri

ARV Anti Retroviral

ASI Air Susu Ibu

ATP Adenosine Triphospate

B/G Bentuk/Gerak

BB Berat Badan
 - 16-

BBL Berat Bdan Lahir

BBL Bayi Baru lahir

BBLR Berat Badan Lahir Rendah

BBLSR Berat Badan Lahir Sangat Rendah

BBS Berat Badan Sekarang

BIHA Bayi dengan Ibu HIV AIDS

BJ S1/S2 MR Bunyi Jantung S1:S2 Murni Regular

Bu (-/+) Bising Usus (-/+)

C Orig C Original

CAE Canalis Acoustic Externa

Cath Catheter

CC Common Cold

CDR Case Detection Rate

CF2 Clorafazimine/lampren

CHF Congestif Heart Failure

CKB Cedera Kepala Berat

CKR Cedera Kepala Ringan

CM Composmentis

CNR Case Notification Rate

Cor Jantung

Corpal Corpus Alineum/benda asing

CPD Cephalopelvik Diproportion / Panggul sempit

CRF Chronic Renal Failure

CRT Capillary Refill Time

CRT <2" Capillary Refill time < 2 detik

CSR Corporate Social Responsibility

CTB Chalenge TB

CVA Costovertebral Angle

DB Demam Berdarah

DBD Demam Berdarah Dengue

dbn dalam batas normal

 - 17-

DBN Dalam Batas Normal

DC Decompensasi Cordis

DC Dower Catheter

DD Demam Dengue

DDS Dapson

DHE Dental Health Education

DHF Dengue Hemoragic Fever

DJJ / DJF Detak Jantung janin / Denyut Jantung Fetus

DKP Disproporsi Kepala Panggul

DLM Delamanid

DM Diabetes Mellitus

DO Drop Out

DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse

DST Drug Sensivity Test

ECG Electrocardiograpy

EID Early Infant Diagnosis

EKG Elektrodiogram/rekam jantung

Eks Ekstermitas

endo endodontic treatment

ENL Erythema Nodusum Leprosum

EP Ekstra Paru

ER Error Rate

exo Exodontia

Exo CH Cabut dengan chloretil

Exo Injek Cabut dengan suntikan

FA Faringitis Akut

FDC Fixed Dosis Combination

Frc Fractur

Frc Fractur

G (-/+) Gollop (-/+)

G I - IV Robekan perineum grade I - IV

GA Gouthy Arthritis
 - 18-

GDF Global Drug Facility

GEA Gastroentritis Akut

Gene X-pert Tes kepekaan Obat terhadap kuman

GF Global Fund

Ggvts Gingivitis

GIZI SK Gizi Sangat Kurus

GNA Gromerulonefritis Akut

GNK Gromerulonefritis Kronis

Go Gonorrhoe

GP Gangren Pulpa

GPA Gravida, partus, abortus

GR Gangren Radix

GV Ganti Verban

GX Gene Xpert

HI Hodge I

H II Hodge II

H III Hodge III

H/L Hepar/liver

HAP Haemoragi Antepartum

HDK Hipertensi Dalam Kehamilan

HDK Hipertensi dalam kehamilan

HHD Hypertensive Heart Disease

HIV  Human Immunodeficiency Virus

HPP haemoragi postpartum

HT/HPT Hipertensi

IDU Injecting Drug User

Ikt Ikterik

IM Intra Muskular

IMD Inisiasi Menyusu Dini

IMT Indeks Massa Tubuh

INJ Injeksi

Inpartu Intra Partum

 - 19-

IO Infeksi Oportunistik

ISK Infeksi Saluran Kemih

ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut

IUFD Intra Uteri Fetal Death

IV Intra Vena

IVP Irregular Venous Pressure

IW Infant Warmer

JK Jenis Kelamin

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi

JTHIUPK
Kepala

K TB Kader TB

KA Konjungtiva Anemis

KD Karies Dentin

KDT Kombinasi Dosis Tunggal

Kep Kepala

KET Kehamilan Ektopik Terganggu

KGB Kelenjar Getah Bening

Ki = Ka Kiri sama dengan Kanan

KMA Karies Mencapai Akar

KMD Karies Mencapai Dentin

KMP Karies Mencapai Pulpa

KPD Ketuban Pecah Dini

KPD Ketuban Pecah Dini

KU Keadaan Umum

LI Leopod I

L II Leopod II

L III Leopod III

L IV Leopod IV

Lapgothamus Mata tidak bisa menutup

LBK Letak Belakang Kepala

LC Linght Curing

LC Linght Curing

LTFU Loss To Follow Up

 - 20-

M (-/+) Murmur (-/+)

MAK III Manajemen aktif kala III

MB Multi Basilar

MDR Multi Drug Resistance

MDT Multi Drug Therapy

MH Morbus Hansen

Mob Mobilisasi

MP Master Point

MT Membran Timpani

MTB Detected Myobacterium Tuberculosis terdeteksi

N Nadi

NCB-KMK Neonatus Cukup Bulan- Kecil Masa Kehamilan

Neonatus Cukup Bulan- Sesuai Masa

NCB-SMK
Kehamilan

NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus

NKB-KMK Neonatus Kurang Bulan-Kecil Masa Kehamilan

Neonatus Kurang Bulan- Sesuai Masa

NKB-SMK
Kehamilan

NODUL Benjolan

NR Non Reaktif

NT (-/+) Nyeri Tekan (-/+)

O2 Oksigen

OA Osteoarthritis

OAT Obat Anti TB

OAT K1 Obat Anti TB Kategori 1

OAT K2 Obat Anti TB Kategori 2

Obs Observasi

OD Ondontektomi

ODS Orbicular Dextra Sinistra

OMA Otitis Media

OMK Otitis Media Kronik

OMP Otitis Media Perforate

 - 21-

PAP Perdarahan Ante Partum

PAS Para Amino Salicil Acid

PB Paksi Basilar

PEB Pre Eklamsia Berat

PER Preeklamsia Ringan

Perio Peridiotitis

Perst Persistensi

PF Pemeriksaan Fisik

PFS Pemantuan Fungsi Saraf

Pertumbuhan Janin Terhambat / Intra uterine

PJT / IUGR
Growth Retardation

PK I Partus Kala 1

PK II Partus Kala 2

PK III Partus Kala 3

PK IV Partus Kala 3

Plac Plasenta

POD Prevention Off Dissability

PP Post Partum

PPINH Pengobatan Pencegahan dengan INH

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis

PPT Plasenta Previa Totalis

Presbo Presentasi bokong

Presbok / Letsu Presentasi Bokong / Letak Sungsang

Preskep Presentasi Kepala

Presmuk Presentasi muka

psg Pasang

PTM Partus Tak Maju

PTT Peregangan Tali Pusat Terkendali

Pulp Pulpitis

R Regio

R Reaktif

RA Rhemathoid Arthritis

RC Refleks Cahaya
 - 22-

Retplas Retensio Plasenta

RFT Realese Form Treatment

Rh (-/+) Ronchi (-/+)

Ro Hasil rontgen

RPD Riwayat Pemyakit Dahulu

RPS Riwayat Penyakit Sekarang

RR Respiratory Rate

RR Resistance Rifampicin

S Suhu

SHK Skrining Hipotiroid Kongenital

SI Sclera Icteric

Sia / Cya Cyanosis

SITT Sistem Informasi Tuberkolosis Terpadu

SL Second Line

SLD Second Line Drugs

SN Syndrome Necrotic

SPC Stasiun Pengumpul Contoh Uji

SPT Spontan

SR Succes Rate

SR TB Sensitif Rifampicin TB

Susp Suspek/curiga

T.A.K Tak Ada Kelainan

T.T.M Tidak Terasa Membesar

Talpus Tali Pusat

TB Tuberkulosis

TB DM TB dengan Diabetes Melitus

TB Reguler Tuberkulosis Non Resisten Obat

TB RO Tuberkulosis Resisten Obat

TB-HIV Tuberkulosis HIV

TD Tekanan Darah

TFU Tinggi Fundus Uteri

 - 23-

Th/ Therapy

tpm Tetes Per Menit

TS Tambal Sementara

TTN Transient Tachypnea Neonatorum

TTV Tanda tanda Vital

Unspesifik TB Bukan TB

v/v vulva vagina

VBS Vesicullar Breathing Sound

VL Viral Load

VT /PD Vaginal touch / Periksa Dalam

Wh (-/+) Wheezing (-/+)

WL Work Length

XDR Ekstensively Drudg Resistence

Farmasi    

  1.d.d /s.d.d semel de die ( 1 kali sehari)

2.d.d /b.d.d bis de die ( 2 kali sehari)

3.d.d /t.d.d ter de die ( 3 kali sehari)

3TC Lamivudin 150 mg

4.d.d / q.d.d quarter de die ( 4 kali sehari)

5.d.d 5 de die ( 5 kali sehari)

a.c ante coenam (sebelum makan)

a.d auris dextra (telinga kanan)

a.d. sampai

a.d.s auris dextra sinistra (telinga kanan kiri)

a.s auris sinistra (telinga kiri)

add tambahkan

Amox Amoxicillin

amp ampul

ARV Antiretroviral

Bc Vitamin B Complex

C Cochlear (Sendok Makan 15 ml)

C.orig Cochlear Original (sendok dari pabrik)

 - 24-

caps Kapsul

cc mili liter

Cito Segera

cth Cochlear theae (Sendok the 5 ml)

CTM Klorfeniramin Maleat 4 mg

d.c durante coenam (pada saat makan)

d.t.d da tales dosis (berikan dalam dosis demikian)

Dexa Dexamethason

DOEN Daftar Obat Esensial Nasional

dtd Dalam tiap dosis

Dzp Diazepam

EFV Efavirenz 600 mg

ETO Ethionamid

FJ Fuji

fls botol

FTC Emtricibatine 200 mg

g gram

garg. gargarisma (obat kumur)

GG Gliseril Gluacoal

GG Gliseril Guaiakolat 100 mg

GOM Boraks Gliserol

gtt Tetes

gtt guttae (tetes)

HPD Halloperidol

i.m intra muskular (kedalam otot)

i.v intra vena (kedalam pembuluh darah)

IC Intra Cutan

IM Intra Muscullar

INH Isoniazid

INH Isoniazid

ISDN Isosorbit Dinitrat

IV Intra Vena
 - 25-

KM Kanamycin

L Liter

Linco Linkomisin

LNZ Linezolid

LPV/r Lopinavir 200 mg/Ritonavir 50 mg

ltr/mnt Liter per menit

M p pulv Dibuat dalam sediaan puyer

m.f misce fac (campur dan buatlah)

MFX Moxifloxacin

mg mili gram

ml mili liter

MP Metil Prednisolon

Na diklo Natrium Diklofenak

Nife Nifedipin

No. Nomero (sebanyak)

NVP Nevirapin 200 mg

O.D Oculo dextra (mata kanan)

O.D.S Oculo dextra sinistra (mata kanan kiri)

O.S Oculo sinistra (mata kiri)

OFI Ofioxacin

p.c post coenam (sesudah makan)

p.i.m periculum in mora (berbahaya bila ditunda)

p.o Per Oral

p.o peroral (melalui mulut)

p.r.n pro re nata (jika perlu)

PC Post Coenam (setelah makan)

PCT Parasetamol

PCT Paracetamol

PK Kalium Permanganat

PTU Propiltiourasil

pulv. serbuk

RH2ES Rifampicin, Isoniazid, Durazinamide,

Ethambutol, Streptomycin
 - 26-

S Signa (tandai)

s.c sub cutan (dibawah kulit)

SF Sulfas Ferosus

SK Salep Kulit

SL Sub Lingual (di bawah lidah)

SM Salep Mata

Supp Suppositoria

Susp. Suspect

Syr Sirup

tab Tablet

tb Tablet

TDF Tenofovir 300 mg

THP Trihexil Penidil

TKF Trikresol Formaldehide

TM Tetes Mata

u.c usus cognitus (pemakaian sudah diketahui)

u.e usus externus (pemakaian luar)

u.int. usus internus (pemakaian dalam)

u.p usus propius (untuk dipakai sendiri)

Vag tab Vaginal Tablet

Vit Vitamin

Vit. A Vitamin A

Vit. C Vitamin C

ZDV Zidovudin 300 mg

Laboratorium    

  1+ Positif 1

2+ Positif 2

3+ Positif 3

BILTOT Bilirubin Total

BT Blooding Time

BTA Basil Tahan Asam

CT Clossing Time
 - 27-

DL Darah lengkap

FC Faeces Lengkap

GDN Glukosa Darah Nuther

GDP Gula darah puasa

GDS Gula darah sewaktu

H2TL Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit

HB Hemoglobin

HBSAg Hepatitis B surface Antigen

HCV High Conservation Value

HDL high-density lipoprotein

HT Hematokrit

LDL Low-density lipoprotein

LED Laju endap Darah

LEU Leukosit

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCV Mean Corpuscular Volume

RPR Rapid Plasma Reagin

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT Serum Glutamic Piruvic Transaminase

UL Urin lengkap

VDRL Venereal Disease Research Laboratory.

b.2. Daftar Singakatn Umum

Singkatan Keterangan

ADMEN Administrasi dan Manajemen

a/i atau a.i atau e.c Atas Indikasi

Adv Advice / Instruksi

Alkes Alat Kesehatan

APD Alat Perlindungan Diri

APN Asuhan Persalinan Normal

 - 28-

ASKES Asuransi Kesehatan

ATK Alat Tulis Kantor

B Baru

BAKSOKU Bidan Alat Kendaraan Surat Obat Keluarga Uang

BBKPM Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

Bd Bidan

BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPU Balai Pengobatan Umum

CEM Cohort Evert Monitroing

CIL Cilincing

CILTU Cilincing Satu

CITO Darurat/segera/mendesak

CSO Civil Social Organization

CU Kontraksi Uterus

DM Dinas Malam

DP Dinas Pagi

DPM Dokter Praktek Mandiri

DPS Dokter Praktek Swasta

dr Dokter

DS Dinas Sore

DSM Dinas Sore Malam

EMESO Elektroni Monitoring Efek Samping Obat

ESO Efek Samping Obat

F Family

FKTL Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut

FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FR Faktor Resiko

gr gram

HP Hand Phone

HPHT Hari Pertama Haid Terakhir

IDEM Sama

IMS Infeksi Menular Seksual

 - 29-

J Jam

JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah

JKN Jaminan Kesehatan Nasional

K Kasus

KASATPEL Kepala Satuan Pelayanan

KB Keluarga Berencana

Kes Kesadaran

KESLING Kesehatan Lingkungan

Kg Kilogram

KIA Kesehatan Ibu Anak

KIE Komunikasi Informasi edukasi

KIS Kartu Indonesia Sehat

KJS Kartu Jakarta Sehat

KK Kepala Keluarga/Kartu Keluarga

KMC kanguru mother care

KOMLI Komite Ahli

KT-HIV Konseling dan Tes HIV

KU Keadaan Umum

L Laki-Laki

LAB Laboratorium

LANSIA Lanjut Usia

LASS Layanan Alat Suntik Steril

LD Lingkar Dada

LK Lingkar kepala

LSL Laki Seks Laki

LSM Lembaga Swadaya Masyarakat

mg Minggu

MONEV Monitoring dan Evaluasi

MR Manajemen Refesentatif

MRD Marunda

MTBS Manajemen Terpadu Bayi Sakit

MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat

 - 30-

NGO Non Goverment Organization

No Nomor

NO REG LAB Nomor Registrasi Laboratorium

Obs Observasi

OS Pasien

Outreach Penjangkauan oleh Anggota Forum LSM

P Perempuan

Pencegahan Pengendalian Penyakit menular

P2PML
Langsung

PDP Pelatihan Perawatan Dukungan Pengobatan

PDP Perawatan Dukungan Pengobatan

Penkes Pendidikan Kesehatan

Perd Perdarahan

PERDA Peraturan Daerah

PERGUB Peraturan Gubernur

PERMENKES/PMK Peraturan Menteri Kesehatan

PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

PKC Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

PKL Pusat Kesehatan Masyarakat Kelurahan

Pusat Kesehatan Masyarakat yang memberikan

PKM Satelit ARV
layanan Antiretroviral

PKPR Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

PME Pemantauan Mutu Eksternal

PMKP Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

PMO Pengawas Makanan Obat

PMT Pemberian Makanan Tambahan

POP TB Perhimpunan Organisasi Pasien TB

PPI Program Pengendalian Infeksi

PPIA Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak

PPS Pria Pekerja Seks

PTRM Program Terapi Rumatan Metadon

R/ atau Ref Reflek

RB Ruang Bersalin
 - 31-

Rb Ruang Bersalin

Rb Ruang Bersalin

RM Rekam Medis

RPL Rencana Pulang

RRTN Rorotan

RT Rukun Tetangga

RTL Rencana Tindak Lanjut

RW Rukun Warga

SB Semper Barat

SEMTIM Semper Timur

SINTA Sayangi Diri Cinta Kasih Sayang

SITRUST Sistem Informasi Treking Trasportasi Spesimen

SK Surat Keputusan

SKL Surat Keterangan Lahir

SKP Sukapura

SPO Standar Prosedur Operasional

Ta Tangis

TB Tinggi Badan

TCM Test Cepat Molokular

TD Tidak Dilakukan

TDK Tidak

TFC Terapeutic Feeding Center

TGL Tanggal

THN Tahun

TOGA Tokoh Agama

TOMA Tokoh Masyarakat

TOSS Temukan Obati Sampai Sembuh

TOT Training Of Trainer

TP Tapsiran Persalinan

TW Triwulan

UGD Unit Gawat Darurat

UKM Upaya Kesehatan Masyarakat

 - 32-

UKP Upaya Kesehatan Perorangan

WPSL Wanita Pekerja Seks Langsung

WPTSL Wanita Pekerja Seks Tidak Langsung

X.BARU Kali baru

x/ mnt Kali per menit

YANIS Pelayanan KlinisA1:B140

NO SIMBOL / TANDA KETERANGAN

1
Antrian Mobile Klinisia
2
Antrian Mobile JKN
3
Antrian Mobile Jakarta Sehat
4 Pasien Hypertensi

5 Pasien Diabetes

C. HAK AKSES, KERAHASIAAN REKAM MEDIS, DAN IDENTIFIKASI REKAM

MEDIS
1. AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
a. Rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas
yang berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali resume
medis atau ijin tertulis dari Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Makasar.
b. Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Makasar mengatur akses
terhadap informasi rekam medis sesuai jabatan dan kewenangan
setiap petugas
c. Akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada :
i. Rekam medis elektronik dapat diakses oleh dokter, dokter
gigi dan petugas kesehatan lainnya dengan mengisi user dan
pasword terlebih dahulu, hanya dokter, dokter gigi dan
petugas kesehatan lainnya yang mengetahui dan membuat
pasword tersebut dan dapat dilakukan perubahan secara
berkala.
ii. Pasien dan/atau orang yang telah diberikan wewenang oleh
pasien untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis
pasien
iii. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanan
kepada pasien, akses informasi ini hanya terbatas pada
pasien yang pernah diberikan pelayanan oleh petugas
tersebut.
iv. Pegawai magang dalam hal ini dokter intrenship yang
melakukan praktik di Pusat Kesehatan Masyarakat
 - 33-

kecamatan Makasar memilki akses terhadap informasi rekam

medis sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
v. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang beralaku
vi. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
d. Informasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
adminsitrasi dan pembiayaan kesehatan pasien.
e. Tenaga Kesehatan Yang Dapat Mengakses terhadap Rekam Medis :

NO TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN

MAKASAR

1 Medis Dokter umum

Dokter gigi

2 Penunjang Medis Perekam Medis

Perawat/bidan dan dr. Internship dapat mengakses rekam medis

apabila Dokter, dokter gigi mendelegasikan pengisian rekam medis
kepada perawat/bidan dan dokter Internship.

2. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Makasar tidak boleh disebarkan
b. Setiap dokter dan/atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran
c. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi peraturan penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan
d. Dokter dan/atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal.
e. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter dan/atau dokter gigi yang merawat pasien.

3. IDENTIFIKASI REKAM MEDIS

a. SISTEM PENGKODEAN
Sistem pengkodean rekam medis di Pusat Kesehatan Masyarakat
kecamatan Makasar berdasarkan Nomor urut dari pasien baru.dengan dua
sistem pengkodean manual dan nomor elektronik rekam medis di simpus
Epuskesmas sebagai berikut :

1. Nomor rekam medis elektronik

 - 34-

No. eRM = 02572252 Otomatis muncul dengan nomor urut system

perkedatangan pasien

2. Dalam rekam medis manual penerapan nomor rekam medis juga di isi manual
dan di tulis manual di map rekam medis dan di simpus berfungsi juga untuk
penyimpanan dokumen berkas rekam medis

00 – 00 – 01 / 22

Keterangan Nomor langsung pasien datang 00-00- /22 tahun perkedatangan

01,00-00-01 dst

b. SISTEM PENAMAAN

1. Nama pasien harus sesuai :

- KTP atau kartu identitas lain yang sah (Akte kelahiran, Ijazah)
- Ditulis dengan huruf Kapital / huruf besar
2. Penulisan nama harus lengkap dan jelas, minimal dua kata :
3. Untuk pasien tidak dikenal, bila laki laki diberikan kode Tn. X1, X2..
dan seterusnya. Sedangkan jika pasien tersebut perempuan diberikan
kode Y1, Y2 dan seterusnya
4. Untuk pasien tidak dikenal ataupun kurang jelas dalam memberikan
informasi maka di gunakan alamat sementara yaitu rt 00/ rw 00
Kecamaatan Makasar,kelurahan Makasar.dan data bisa di update
kembali sesuai dengan data yang sebenarnya.
5. Identifikasi Bayi Baru Lahir
Identifikasi bayi baru lahir dilakukan di ruang persalinan oleh dokter,
bidan dan perawat. Identifikasi dimaksudkan untuk memudahkan
pelayanan, memberikan rasa aman pada ibu dan keluarga bayi,
meniadakan tertukarnya bayi.

Identifikasi bayi ditulis pada formulir bayi lahir. Pada formulir bayi
lahir diterakan cap kaki kanan dan kiri bayi. Memasang peneng pada
pergelangan tangan bayi. Nama bayi lahir pada peneng By Ny (nama
ibu bayi) dan nomor rekam medis.

Penomoran rekam medis bayi baru lahir adalah pemberian nomor

rekam medis kepada bayi baru lahir. Pemberian nomor rekam medis ini
bertujuan untuk mengidentifikasi rekam medis, memudahkan
penyusunan rekam medis pada tempat penyimpanan dan
memudahkan pencarian kembali bila berobat ulang.

6. Pemberian Gelang Pasien Untuk pasien Rumah Bersalin (RB)

Suatu proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur

pelayanan di Pusat Kesehatan Masyarakat yang terdiri dari minimal 2
(dua) identitas berupa nama lengkap dan umur/tanggal lahir/nomor
rekam medis.

Tujuan pemberian gelang pasien adalah terlaksananya proses

identifikasi pasien sebelum atau selama perawatan di Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Makasar.

Identifikasi pasien meliputi :

 - 35-

 Nama lengkap pasien

 Jenis kelamin
 Umur pasien
 Tanggal lahir
 Jam lahir
 Nomor rekam medis
 Tanggal masuk

c. SISTEM PENYIMPANAN
1. Rekam Medis Elektronik (UMUM PAGI/SORE, LANSIA, PKPR, ISPA,JIWA,
TB/MH, PELANGI ) :

1. Sistem penyimpanan rekam medis elektronik di Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Makasar adalah system sentralisasi
2. Sistem penyimpanan dalam server dengan kapasitas 1 terra berada
di lantai 2 (Dua).

2. Rekam Medis Manual Ruang Bersalin :

Di pusat kesehatan masyarakat kecamatan Makasar yang masih

menggunakan rekam medis manual yaitu rawat bersalin dan berproses ke
rekam medis elektronik adapun penyimpanannya yaitu :

 Sistem penyimpanan rekam medis di Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Makasar adalah system desentralisasi.
 Sistem penyimpanan dalam rak penyimpanan menggunakan
system angka lagsung (straight digit filling system), penyimpanan
system angka langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam
rak penyimpanan secara beururut dengan urutan nomornya
 Berkas rekam medis disimpan pada rak penyimpanan
menggunakan rak besi penyimpanan Berkas

3. Masa Penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan No 24 tahun 2022 Yaitu :
 Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun
sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.
 Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir,
data Rekam Medis Elektronik dapat dikecualikan untuk
dimusnahkan apabila data tersebut masih akan dipergunakan atau
dimanfaatkan.
 Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. ISI REKAM MEDIS

 - 36-

Poli Isi Rekam Medis

Unit layanan 1. Identitas pasien, meliputi: Nama, Nama KK,
Umum Pekerjaan, Alamat, Tanggal lahir, Umur, Jenis
Kelamin, Agama, Pendidikan,
2. Nomor rekam medis/eRM
3. Tanggal kunjungan
4. Anamnesis/Pemeriksaan, meliputi:
5. Subjektif (Keluhan Utama, Riwayat Penyakit
Sekarang (5W+1H), Riwayat Penyakit Dahulu)
6. Objektif (Hasil Pemeriksaan Fisik Lengkap,
meliputi: Keadaan Umum, TD, BB, dan Suhu)
7. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis bila ada
8. Diagnosis (Assessment), dapat berupa:
9. Diagnosis Primer
10. Diagnosis Sekunder
11. Terapi/ Rujukan (Plan) meliputi: Obat yang
diberikan; KIE
12. Nama dokter/pemeriksa
13. Lembar Informed consent untuk Tindakan Medis

KIA/KB 1. ANC/ Hamil:

2. Nomor Register
3. Nomor rekam medis/eRM
4. Identitas/biodata, meliputi: Nama Istri dan Suami;
Umur; Agama; Pendidikan; Pekerjaan; Alamat;
Perkawinan ke
5. Anamnesa (data subjektif), meliputi:
6. Keluhan Utama Waktu Datang
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas
sebelumnya Riwayat penyakit
8. Riwayat kehamilan sekarang
9. Pemeriksaan antenatal, meliputi:
10. TB
11. LILA
12. Subjektif (tanggal kunjungan, keluhan)
13. Objektif (TD, BB, oedema, TF, letak janin, D.j.j,
lab) Assessment (umur kehamilan)
14. Plan (tindakan terapi, paraf petugas)
15.Pengamatan persalinan, meliputi:
16. Subjektif (Keluhan, TD, Nadi)
17. Objektif (Palp, His dalam 10 menit, D.j.a, PD)
Assessment (Ibu, Anak)
18. Plan
19.Lanjutan catatan perkembangan, meliputi: Tanggal
pemerikssaan, Jam pemeriksaan, SOAP, Tanda
tangan petugas
20.Partograf
21.Dokumentasi kesehatan ibu dan bayi saat pulang,
meliputi: Keadaan Bayi, Keadaan Ibu.
22.Rujuk/ pasien yang dirujuk, meliputi: Tanggal
dirujuk, Dirujuk ke, Diagnosa sementara, Tindakan
sementara, Nama petugas.
23.Catatan persalinan, meliputi:
24. Data persalinan (Tanggal, Nama Bidan, Tempat
Persalinan, Alamat Tempat Persalinan, Catatan:
Rujuk, Kala:I/ II/ III/ IV, Alasan Merujuk,
Tempat Rujukan, Pendamping pada saat
Merujuk)Kala I (Partograf melewati garis
waspada, Masalah lain, Penatalaksanaan
 - 37-

Masalah tsb, Hasil)

25. Kala II (Episiotomi, Pendamping pada saat
Persalinan, Gawat Janin, Distosia Bahu,
Masalah lain, Penatalaksanaan Masalah tsb,
Hasil)Kala III (Lama Kala III, Pemberian
Oksitosin 10 U IM, Pemberian Ulang Oksitosin
(2x), Penegangan Tali Pusat Terkendali, Masase
Fundus Uteri, Plasenta Lahir Lengkap (Intact),
Plasenta Tidak Lahir > 30 menit, Laserasi, Jika
Laserasi Perineum Derajat: 1 / 2 / 3 / 4, Atonia
Uteri, Jumlah Pendarahan, Masalah Lain,
Penatalaksanaan Masalah Tersebut, Hasil)
26. Bayi Baru Lahir (BB, PB, Jenis Kelamin,
Penilaian Bayi Baru Lahir, Tindakan untuk Bayi
Lahir Normal, Tindakan untuk Aspiksia Ringan/
Pucat/ Biru/ Lemas, Cacat Bawaan, Tindakan
jika terjadi Hipotermia; Pemberian ASI; Masalah
lain, Hasil)
27. Pemantauan Persalinan Kala IV (Jam ke, Waktu,
TD, Nadi, Temperatur, Tinggi Fundus Uteri,
Kontraksi Uterus, Kandung Kemih, Pendarahan,
Masalah Kala IV, Penatalaksanaan Masalah
tersebut, Hasil, Tanggal Pemantauan, Subkektif
(keluhan Ibu), Objektif (KU Ibu, TD Ibu, LAC Ibu,
FU Ibu, Kontraksi Uterus, Perenium HC, Lochea,
BAK Ibu, BAB Ibu, BAK Bayi, BAB Bayi, KU
Bayi), Assessment (Diagnosa), Plan, Paraf
Petugas
28. Lembar Informed consent untuk Tindakan Medis
29. eKohort Kesehatan ibu

Kesehatan Anak (Imunisasi):

1. Nomor Indeks
2. Nomor rekam medis/eRM
3. Identitas, meliputi: Nama Anak, Tanggal Lahir,
Jenis Kelamin, Alamat; Nama Ibu, Pendidikan
Ibu, Umur Ibu, Pekerjaan Ibu, Nama Ayah,
Pendidikan Ayah, Umur Ayah, Pekerjaan Ayah.
4. Pemeriksaan Saat Lahir, meliputi: Berat Lahir,
Keadaan Lahir, Proses Lahir, Letak Janin; Cara
Lahir, Tempat Lahir, Kondisi Bayi, Penolong
Kelahiran, Pendarahan Sebelum Melahirkan,
Perawatan Tali Pusat, Kesimpulan Pemeriksaan,
Keadaan Saat Lahir.
5. Pemeriksaan Perinatal (0-7 Hari), meliputi: BB,
Menghisap ASI, Keadaan Tali Pusat, Keadaan Umum,
Tanda/ Gejala, Tanggal Pemeriksaan, Nama Petugas
Pemeriksa, Kesimpulan Pemeriksaan, Keadaan
Perinatal.
6. Pemeriksaan Neonatal lanjut (7-30 Hari), meliputi:
BB, Imunisasi, Keadaan umum, Tanda/ Gejala,
Makanan Bayi, Tanggal Pemeriksaan, Nama Petugas
Pemeriksa, Kesimpulan Pemeriksaan, Keadaan
Neonatal.
7. Pemeriksaan Bayi/Anak umur 1 Bulan s/d 6 Tahun,
meliputi: Tanggal Pemeriksaan, BB, Status Gizi,
Pertumbuhan Gigi, Imunisasi, Mendapat Vit. A Dosis
Tinggi dan Fe, Mendapat ASI saja, Mendapat ASI +
 - 38-

PMT, Kesimpulan Hasil Deteksi Dini Perkembangan

Anak (adanya keterlambatan), Kesimpulan Penyakit
yang Diderita (diagnosa medis atau diagnosa
keperawatan), Pengobatan/ Tindakan/ Rujukan yang
diberikan, Konsultasi Kesehatan/ Nasihat Ibu/
Pengasuh Anak.
8. Nama pemeriksa
9. Lembar Informed consent untuk Tindakan Medis

KB:

1. Nomor Kode Klinik KB

2. Nomor Rekam Medis / eRM
3. Nomor Seri Kartu
4. Identitas/ Biodata, meliputi: Nama Peserta KB,
Tanggal Lahir/ Umur Istri, Nama Suami/Istri,
Pendidikan Suami dan Istri, Alamat Peserta KB,
Pekerjaan Suami dan Istri, Tahapan KS, Jumlah
Anak Hidup, Umur Anak Terkecil, Status Peserta
KB, Cara KB Terakhir.
5. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat
kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta
KB:
6. Anamnesis, meliputi: Tanggal Haid Terakhir,
Hamil/ Diduga Hamil, Jumlah GPA, Menyusui/
Tidak, Riwayat Penyakit Sebelumnya.
7. Pemeriksaan, meliputi: KU, TD, BB, Sebelum
dilakukan Pemasangan IUD atau MOW dilakukan
pemeriksaan dalam, Posisi Rahim, Pemeriksaan
Tambahan (Khusus untuk Calon MOP dan MOW),
Alat Kontrasepsi yang boleh dipergunakan.
8. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang Dipilih
9. Tanggal Dipesan Kembali
10. Tanggal Pelayanan
11. Tanggal dicabut
12. Paraf dan Nama Petugas Penanggung Jawab
Pelayanan KB
13. Kunjungan Ulang, meliputi: Tanggal Datang,
Haid Terakhir, BB, TD, Akibat Penggunaan
Kontrasepsi, Pemeriksaan dan Tindakan, Tanggal
Dipesan Kembali, Nama dan Paraf Petugas KB.
14. Lembar Informed consent untuk Tindakan Medis
Unit layanan 1. Identitas pasien, meliputi: Nama Pasien, Nama KK,
MTBS Pekerjaan, Alamat, Tanggal lahir, Umur, Jenis
Kelamin.
2. Nomor Rekam Medis/No. eRM
3. Tanggal kunjungan
4. Anamnesis/ Pemeriksaan, meliputi:
 Subjektif (keluhan, riwayat penyakit)
 Objektif (keadaan umum, TD, BB, TB, suhu)
 Hasil pemeriksaan penunjang medik bila ada
5. Diagnosis (Assessment), dapat berupa:
 Diagnosis Primer
 Diagnosis Sekunder
6. Terapi/ Rujukan (Plan) meliputi: Obat yang
diberikan; KIE
7. Nama dokter/ pemeriksa
8. Formulir bayi muda umur kurang dari 2 bulan:
 - 39-

a. Tanggal kunjungan
b. Identitas Bayi (Nama Bayi, Jenis Kelamin,
Nama Orang Tua, Alamat)
c. Subjektif (Keluhan, Kunjungan yang keberapa)
d. Objektif (BB, suhu)
e. Assessment (Memeriksa Kemungkinan Penyakit
Sangat Berat atau Infeksi Bakteri, Apakah Bayi
Diare, Memeriksa Ikterus, Memeriksa
Kemungkinan Berat Badan Rendah dan/atau
Masalah Pemberian ASI, Memeriksa Status Vit.
K1, Memeriksa Status Imunisasi, Memeriksa
Masalah/Keluhan Lain, Memeriksa Masalah/
Keluhan Ibu)
f. Plan (Tindakan/ Pengobatan)
9. Tatalaksana balita sakit umur 2 bulan s/d 5 tahun
a. Tanggal kunjungan
b. Identitas bayi (Nama Bayi, Jenis Kelamin,
Nama Orang Tua, Alamat)
c. Subjektif (Keluhan, Kunjungan yang keberapa)
d. Objektif (BB, PB/TB, Suhu)
e. Assessment (Memeriksa Tanda Bahaya Umum,
Apakah Anak Batuk atau Sukar Bernafas,
Apakah Anak Diare, Apakah Anak Demam,
Apakah Anak mempunyai Masalah Telinga,
Memeriksa Status Gizi, Memeriksa Anemia,
Memeriksa Status Imunisasi, memeriksa
Pemberian Vit. A, Menilai Masalah/ Keluhan
Lain, Penilaian Pemberian Makan
f. Plan (Tindakan/ Pengobatan)
Unit layanan 1. Identitas, meliputi: Nama KK, Nama, Alamat,
Gigi Pekerjaan, tanggal lahir, Umur, Jenis Kelamin
2. Tanggal kunjungan
3. No Rekam Medis /No. eRM
4. Odontogram
5. Diagnosa: ditulis menggunakan kode ICD X
6. Terapi: Obat yang diberikan
7. Nama dokter/ pemeriksa
8. Lembar Informed consent untuk Tindakan Medis

Unit layanan 1. Nomor Register POZI

Gizi 2. Identitas pasien, meliputi: Nama, Tanggal lahir,
Umur, Jenis Kelamin, Pekerjaan, Pendidikan,
Alamat, Rujukan (Langsung, Poli Umum, KIA,
Posyandu, lain-lain), Nama KK, Pekerjaan/
Pendidikan KK
3. Nomor Register Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Nomor Rekam Medis/No. eRM
5. Tanggal kunjungan
6. Keluhan
7. Hasil Kajian Gizi, meliputi: BB, TB, LILA, lab, fisik,
status gizi
8. Hasil Anamnesis, meliputi: Konsumsi Energi,
Frekuensi Makanan, Pantangan
9. Terapi gizi, meliputi: diet, suplementasi
10. Paraf dan nama petugas gizi
11. Anamnesa Diet, meliputi:
 Tanggal Kunjungan
 - 40-

 Identitas Pasien (Nama Pasien, Agama,

Pendidikan, Jenis Kelamin, Umur, Pekerjaan,
daerah asal)
 Subjektif (Diet, Aktifitas, Diet Sebelumnya,
Alergi terhadap Makanan/Pantangan/Suka/
Tak Suka, Pola Makanan)
 Objektif (TB, BB, Doker yang mengirim,
Diagnosa, Pemeriksaan Lab/ Klinik Penting)
12. Assessment, meliputi: Pola Makanan; Sikap
Penderita terhadap Diet
13. Plan, meliputi:
 Jumlah rata-rata kalori dalam hidangan sehari
 Anjuran untuk Memperbaiki Kebiasaan
Makanan/ Menjalankan Diet
14. Tanggal kunjungan
15. Paraf dan nama petugas gizi
Unit layanan A. TB Paru
TB Paru dan 1. Identitas pasien, meliputi: Nama Pasien, No.
Kusta telp/HP Pasien, Alamat Lengkap, Nama PMO,
alamat lengkap PMO, No. telp/HP PMO, Jenis
Kelamin, Tanggal Lahir
2. Nama Faskes
3. Tahun kunjungan
4. Kab/ Kota
5. Provinsi
6. No. Reg. TB. 01, 02, 03(Faskes)
7. No. Reg. TB. 02, 03 Kab
8. Dirujuk oleh
9. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
Pengobatan Sebelumnya
10. Subjektif, meliputi: Riwayat Pengobatan
Sebelumnya, Jika WUS Hamil/ Tidak
11. Objektif, meliputi:
 Pemerikaan fisik (BB, TB, Skoring TB Anak)
 Pemeriksaan lain-lain (Uji Tuberkulin, Foto
Thorax, Bajah)
 Hasil Pemeriksaan Dahak (BTA+)
 Pemeriksaan Kontak Serumah (Nama, Jenis
Kelamin, Umur, Tanggal Pemeriksaan, Hasil)
12. Assessment, meliputi: kategori OAT
13. Plan, meliputi: Sediaan Obat, Tahap Awal, Tahap
Lanjutan, Hasil Akhir Pengobatan, Layanan Tes
dan Konseling HIV, Layanan PDP (Perawatan,
Dukungan, dan Pengobatan)
14. Paraf dan nama petugas kesehatan

B. KUSTA
1. Identitas pasien, meliputi: Nama Pasien, No.
telp/HP Pasien, Alamat Lengkap, Nama Ibu
Kandung, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir
2. Nama Faskes
3. Tahun kunjungan
4. Kab/ Kota
5. Provinsi
6. No. Reg.
7. Dirujuk oleh
8. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
 - 41-

Pengobatan Sebelumnya
 Subjektif, meliputi: Riwayat Pengobatan
Sebelumnya, Jika WUS Hamil/ Tidak
 Objektif, meliputi: Pemerikaan fisik (BB,
TB, Bercak di kulit, kecacatan,
pemeriksaan fungsi saraf/PFS)
 Hasil Pemeriksaan BTA+ kusta
 Pemeriksaan Kontak Serumah dan
lingkungan (Nama, Jenis Kelamin, Umur,
Tanggal Pemeriksaan, Hasil)
 Assessment, meliputi: klasifikasi tipe
MB/PB untuk anak dan dewasa
 Plan, meliputi: Sediaan Obat selama 6
bulan untuk kasus PB dan 12 bulan
untuk kasus MB
 Setiap kunjungan ulang di periksa fungsi
saraf dengan prevention of disability/FOD
 Perawatan diri pasien kusta
9. Paraf dan nama petugas kesehatan
 Lampiran : Keputusan
- 42- Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Makasar
KETIGA

Nomor : 237 TAHUN 2023

Tanggal : 05 Juni 2023

4.
PENANGGUNGJAWAB
REKAM MEDIS DAN PETUGAS PELAKSANA REKAM MEDIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MAKASAR

a. Penanggung jawab rekam medis dan pelaksana rekam medis

Penanggug jawab Agung Restu Ardiansyah

Pelaksana Rekam Medis 1. Gita Puspita

2. Isa Ansori H
3. Catur Aji Pamungkas

4. Heni Wijayanti
5. Siti Maisaroh
6. Hendra Heryadha Dwiyantoro
7. Achmat Bahari

b. Uraian Tugas :
1. Penanggung jawab Rekam Medis :
- Melakukan monitoring atau pemantauan terhadap pelaksana
kegiatan rekam medis
- Menganalisa kelengkapan pengisian rekam medis
- Melaporkan hasil kegiatan rekam medis kepada Kasatpel UKP
- Memberikan masukan mengenai pelaksanaan kegiatan rekam medis
kepada Wakil manajemen mutu dan keselamatan pasien.

2. Pelaksana Rekam Medis

- Mendaftarkan pasien baru dan lama
- Mengisi identitas pasien baru pada aplikasi ePusat Kesehatan
Masyarakat dan menulis identitas pada lembar rekam medis
Rawat Bersalin.
- Pasien lama Mengambil rekam medis Rawat Bersalin dari rak
penyimpanan mendistribusikan.
- Menyimpan kembali rekam medis Rawat Bersalin ke rak
penyimpanan.
- Menjaga kerahasiaan rekam medis.
- Mengerjakan tugas tambahan sesuai integrasi Tugas lainnya
 - 43-

- Melaksanakan tugas pokok sesuai peraturan yang tertuang di

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia.

4.1 PENDISTRIBUSIAN / PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS MANUAL

DAN ELEKTRONIK
Pendistribusian adalah proses pengiriman berkas rekam
medis ke poli layanan yang dituju untuk dilakukan pelayanan
kesehatan. 1. Pendistribusian atau pengiriman berkas rekam
medis manual dilakukan setiap kali ada permintaan dari tempat
pendaftaran pasien (tpp), berdasarkan keinginan pasien menuju
poli layanan yang diinginkan yang masih menggunakan berkas
manual yaitu layanan ruang bersalin (RB).
Selanjutnya pendistribusian rekam medis elektronik ketika
pasien mendaftar di loket pendaftaran maka secara otomatis isian
rekam medis elektronik bisa dilihat di unit layanan sesuai dengan
data rekam medis yang dibutuhkan sampai pasien pulang.
A. Langkah-langkah

- Berkas rekam medis manual rumah bersalin(rb)

- Petugas rekam medis menerima lembar struk dari petugas loket
pendaftaran
- Petugas rekam medis membuat formulir untuk pasien baru sesuai
data di kertas struk tersebut
- Untuk pasien lama petugas menerima struk dari loket pendaftaran
dan mencarikan dan mengambil berkas rekam medis
- Petugas rekam medis mencatat data berkas rekam medis yang keluar
di buku ekspedisi rekam medis
- Petugas mendistribusikan / pengiriman berkas rekam medis pasien
kepada unit pelayanan yang dituju.
- Petugas loket pendaftran memberikan struk kepada pasien dan
pasien langsung ke poli unit layanan yang di tuju. dan berkas rekam
medis yang sudah menggunakan elektonik dengan sistem
epuskesmas maka petugas medis dan petugas terkait yang memiliki
hak akses bisa melihat di simpus riwayat tentang data rekam medis
pasien dan bisa memanggil urutan pasien untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan atrian pasien dan memberikan pelayanan.
- Jika Rekam medis dibutuhkan secara fisik maka petugas terkait
mencetak rekam medis dan dibubuhi tanda tangan pasien dan
dokter di bubuhi stemple.
 - 44-

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MAKASAR

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

DARA PAHLARINI
NIP 196511101992022001