(Draft-1) Book III Lampiran Plts Ikn 10 MW

BUKU IIII
SCHEDULE DAN LAMPIRAN
BUKU III
PLTS IKN 10 MW Buku III

BUKU IIII
DAFTAR SCHEDULE &

LAMPIRAN
1. Schedule of Price
2. Lampiran A1 - Surat Penawaran Administrasi dan Teknis
3. Lampiran A2 - Surat Penawaran Komersial dan Harga
4. Lampiran B - Surat Jaminan Penawaran (N/A)
5. Lampiran C - Surat Pernyataan Jaminan Kualitas
5. Lampiran D - Informasi Pengadaan
7. Lampiran E - Schedule Pelaksanaan Pekerjaan
8. Lampiran F - Lembar Data Teknis PLTS dan Technical Particular Guarantee GI 150
kV
9. Lampiran G - Daftar Sub Penyedia Barang dan Jasa
10. Lampiran H - Jaminan Pelaksanaan (N/A)
11. Lampiran I - Pakta Integritas
12. Lampiran J - Surat Pernyataan Tidak Keberatan Pengadaan Batal
13. Lampiran K - Penyesuaian Harga (N/A)
14. Lampiran L - Daftar Pertanyaan Penyedia Barang/Jasa
15. Lampiran M - Pertanyaan-pertanyaan Administrasi
16. Lampiran N - Daftar Penerbit Jaminan Terseleksi (N/A)
16. Lampiran O - Formulir Garansi Unjuk Kerja
17. Lampiran P - Kemampuan Dasar (KD) (N/A)
18. Lampiran Q - Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) (N/A)
19. Lampiran R - Sisa Kemampuan Paket (SKP) (N/A)
20. Lampiran S - Surat keterangan Dukungan Bank
21. Lampiran T - Surat Keterangan Nasabah Bank
22. Lampiran U - Surat Pernyataan Minat
23. Lampiran V - Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO)
24. Lampiran W - Surat Pernyataan Garansi
25. Lampiran X - Spare Part dan Tools
26. Lampiran Y - Surat Pernyataan Kesanggupan Pemenuhan Syarat & Ketentuan
K3
27. Lampiran Z - Surat Pernyataan E-Bidding (N/A)

BUKU IIII
SCHEDULE OF PRICE
HARGA PENAWARAN
PEMBANGUNAN PLTS IKN 10 MW
1. Schedule of Price yang diajukan sebagai bagian dari Penawaran Harga sesuai dengan Instruksi
kepada Calon Penyedia Barang/Jasa.
2. Schedule of Price dibagi ke dalam Schedule terpisah sebagai berikut:
Schedule No I Pekerjaan PLTS

Schedule No II Pekerjaan Gardu Induk 150 kV
Schedule No III Ringkasan Harga
3. Daftar tersebut di atas tidak memberikan deskripsi lengkap tentang pekerjaan sipil yang akan
dibangun, pembangkit dan peralatan yang akan disediakan, dan layanan yang akan dilakukan di
bawah setiap item. Penyedia Barang/Jasa dianggap telah membaca Persyaratan Pengguna
Barang/Jasa dan bagian lain dari dokumen penawaran dan meninjau Gambar untuk memastikan
cakupan penuh dari persyaratan yang termasuk dalam setiap item sebelum mengisi tarif dan
harga. Kurs dan harga yang dipengadaan akan dianggap termasuk untuk ruang lingkup penuh
seperti yang disebutkan di atas, termasuk biaya overhead dan keuntungan.
4. Penyedia Barang/Jasa harus memberikan perincian jumlah dan tarif satuan jika diminta dalam
daftar. Jumlah dan tarif unit akan digunakan untuk penilaian pekerjaan tambahan dan variasi, jika
pekerjaan tambahan dan variasi diperlukan.
5. Jika Penyedia Barang/Jasa tidak jelas atau tidak pasti mengenai ruang lingkup suatu barang,
mereka harus mencari klarifikasi sesuai dengan Instruksi kepada Penyedia Barang/Jasa
dalam dokumen penawaran sebelum mengajukan penawaran mereka.
6. Penyedia Barang/Jasa diharuskan untuk melengkapi dan menyerahkan satu set Schedule yang
lengkap untuk setiap bagian pekerjaan.
7. Ringkasan Harga untuk setiap sub proyek PV Solar yang termasuk dalam Paket Kontrak akan
dimasukkan pada Ringkasan Harga.
8. Singkatan untuk unit kuantitas berikut digunakan dalam Schedule:
cu.m; = meter kubik

m3 = meter linier
I.m; m
sq.m; = meter persegi
m2
L.S = lump sum
Nº = Nomor

BUKU IIII
ton = metrik ton

set = satuan jumlah
Unit = Satuan unit
9. Harga harus diisi dengan tinta yang tidak bisa dihapus, dan Penyedia Barang/Jasa akan
menginisialisasi setiap perubahan yang diperlukan karena kesalahan dll.
10. Harga penawaran akan dikutip dengan cara yang ditunjukkan dan dalam mata uang yang
ditentukan dalam Instruksi kepada Penyedia Barang/Jasa dalam dokumen penawaran. Untuk
setiap item, penawar akan menyelesaikan setiap kolom yang sesuai dalam Schedule masing-
masing, memberikan rincian harga seperti yang ditunjukkan dalam daftar. Harga yang diberikan
dalam daftar terhadap setiap item adalah untuk cakupan yang dicakup oleh item tersebut
sebagaimana dirinci dalam Persyaratan, Gambar, atau tempat lain dari Penyedia Barang/Jasa
dalam dokumen penawaran.
11. Jika ada kesalahan antara total jumlah yang diberikan di bawah kolom untuk perincian harga dan
jumlah yang diberikan di bawah Total Harga, yang pertama berlaku dan yang terakhir akan
dikoreksi sesuai. Bilamana ada kesalahan antara total jumlah Schedule I sampai II dan jumlah
yang diberikan dalam Schedule III (Ringkasan Harga), yang pertama berlaku dan yang terakhir
akan dikoreksi sesuai. Jika ada perbedaan antara jumlah yang dinyatakan dalam angka dan
jumlah yang dinyatakan dalam kata-kata, jumlah yang dinyatakan dalam kata- kata akan berlaku.
12. Pembayaran akan dilakukan kepada Penyedia Barang/Jasa dalam mata uang atau mata uang yang
ditunjukkan pada masing-masing item.
13. Barang yang dibiarkan kosong akan dianggap telah termasuk dalam barang lainnya. TOTAL
untuk setiap Schedule akan dianggap sebagai harga total untuk melaksanakan Pekerjaan dan
bagian-bagiannya sesuai dengan Kontrak, terlepas dari apakah masing- masing item individu
telah dihargai.
14. Ketika diminta oleh Pengguna Barang/Jasa untuk keperluan pembayaran atau pembayaran
sebagian, menilai variasi atau mengevaluasi klaim, atau untuk tujuan lain yang mungkin diminta
oleh Pengguna Barang/Jasa, Penyedia Barang/Jasa akan memberikan kepada Pengguna
Barang/Jasa rincian dari setiap komposit atau lumpsum item yang termasuk dalam Schedule

BUKU IIII
I. Pekerjaan PLTS
1.1 Mechanical-Electrical Works

No. Components Unit Quantity Item Price PPN 11% Total Price
1 Photovoltaic System
1,1 Modul PV - 550Wp pcs 23800
2 DC Fuse Box
2,1 DC Fuse Box 14 in - 14 out set 50
3 Inverter Station
3.1 Inverter
3.1.1 Inverter 200 kW pcs 50
3,2 Turnkey Transformer
3.2.1 Turnkey Transformer pcs 2
4 MV Collecting Bus
4,1 MV Switchgear
4.1.1 MV Switchgear Incoming #1 5 MW Cubicle 1
4.1.2 MV Switchgear Incoming #2 5 MW Cubicle 1
4.1.3 MV Switchgear BBVT Cubicle 1
4.1.4 MV Switchgear Outgoing to GI 30 MVA Cubicle 1
4.1.5 MV Switchgear Aux Trafo 160 kVA Cubicle 1
4.1.6 MV Switchgear Section Bus Cubicle 1
5 Monitoring Display and Accessories (Sistem Kontrol, Weather Station, &
Komunikasi)
5.1 SCADA System Server
5.1.1 Rackmount Server PC unit 2
5.1.2 Windows Server Standard 2022 unit 2
5.1.3 Redundant Atvise SCADA 1500CCD lot 1
5.1.4 Redundant IEC-104 IO Server lot 1
5.1.5 Rackmount UPS APC 1500VA unit 1
5.1.6 Server Rack 42U unit 1
5.1.7 Rackmount Switch 16 Port TP-LINK unit 1
5.1.8 Teltonika RUT200 4G Router unit 1
5.1.9 Server Rack Accessories lot 1
5.1.10 Server Rack Assembly lot 1
5,2 SCADA Control Panel

BUKU IIII
5.2.1 Panel FS H2000xW800xD800 unit 1
5.2.2 Remote Terminal Unit (RTU) unit 1
5.2.3 Serial to Ethernet Converter unit 1
5.2.4 Ethernet-to-FO Converter IE-MC-VL-1TX-1SCS unit 6
5.2.5 Ethernet Switch 16 Ports unit 1
5.2.6 Power Supply 24VDC 240W 10A unit 2
5.2.7 PSU Redundant Module unit 1
5.2.8 MCB 2P 10A unit 2
5.2.9 MCB 1P 6A unit 1
5.2.10 Surget Arrester 1P + N unit 1
5.2.11 Surget Arrester Ethernet unit 1
5.2.12 SPD RS485 unit 2
5.2.13 Rackmount UPS APC 1500VA unit 1
5.2.14 Pyranometer unit 1
5.2.15 Panel Wiring & Accessories lot 1
5.3 Workstation
5.3.1 PC Workstation unit 1
5.3.2 Keyboard & Mouse Wireless unit 1
5.3.3 Monitor 24" Samsung unit 1
5.3.4 UPS APC 1200VA unit 1
5.3.5 SPD Power Socket 5 Outlet unit 1
5,4 Engineering
5.4.1 Engineering lot 1
5,5 Data Logger and Others
5.5.1 Data Logger pcs 2
5.5.2 Print Laser Jet A3 pcs 1
5.5.3 Anemometer pcs 1
6 Cabling and Accessories
6,1 DC Cable Requirement
6.1.1 PV Connector MC4 Male 6 mm² pcs 770
6.1.2 PV Connector MC4 Female 6 mm² pcs 770
6.1.3 Kabel DC 1x6 mm2 (Black) m 25121
6.1.4 Kabel DC 1x6 mm2 (Black w/ red stripe) m 25121
6,2 AC Cable Requirement
6.2.1 Kabel Inverter - STS m 9544
BUKU IIII
6.2.2 Kabel Inverter - STS m 1524
6.2.3 Kabel MV STS - Powerhouse m 300
6.2.4 Kabel MV Powerhouse - Gardu Induk m 1134
6,3 Monitoring Cable Requirement
6.3.1 Kabel LAN Roll 2
6.3.2 Kabel Data Roll 14
6.3.3 Fiber Optic Roll 1
6.3.4 Accessories (Cable Ties, Cable Gland, Cable Marker) lot 1
6,4 Grounding / Earthing System
6.4.1 Grounding Mesh Wire m 16054
6.4.2 Grounding Rod unit 10
6.4.3 Grounding Busbar set 3
6.4.4 PE Cable m 654
6.4.5 Accessories lot 1
6,5 Lightning Protection
6.5.1 Lightning Protection System Kurn R-150 and Accessories set 4
7 Sistem Auxiliary
7,1 LVMDB
7.1.1 Panel LVMDB set 1
7,2 Panel ATS AMF
7.2.1 Panel ATS AMF set 1
7,3 Panel Powerhouse
7.3.1 Panel Powerhouse set 1
7,4 Panel Hazardous Waste Storage
7.4.1 Panel Hazardous Waste Storage set 1
7,5 Panel Operator House
7.5.1 Panel Operator House set 1
7,6 Panel Masjid
7.6.1 Panel Masjid set 1
7,7 Panel Guard House
7.7.1 Panel Guard House set 1
7,8 Panel Water Pump 1 & 2
7.8.1 Panel Water Pump 1 & 2 set 1
7.9 Panel CCTV
7.9.1 Panel CCTV set 1
BUKU IIII
7.10 Panel Fire Fighting System
7.10.1 Panel Fire Fighting System set 1
7,11 Uninterruptible Power System
7.11.1 UPS 220 V, 700 W/1000 VA set 1
7,12 Lighting & Power System
7.12.2 Lampu Solar Cell 100W + Battery + Tiang 9 m set 92
7,13 CCTV
7.13..1 CCTV+Accessories set 1
8 Emergency Diesel Generator
8 Emergency Diesel Generator 135 kVA and Accessories set 1
9 Utility Auxiliary Transformer (UAT)
9,1 Utility Auxiliary Transformator 160 kVA and Accessories set 1
10 Mechanical Works
10,1 Sistem Pembersih Modul PV
10.1.1 Sistem Pembersih Modul PV set 1
10,2 Sistem Proteksi Kebakaran
10.2.1 Fire Supression System & Extention Hydrant from Susbstation set 1
10,3 Sistem Ventilasi dan Pengkondisi Udara (AC)
10.3.1 Air Conditioning set 11
10.3.2 Air Curtain set 1
10.3.3 Dehumidifier set 4

BUKU IIII

BUKU IIII
1.2 Civil Works
No. Detail Works Unit Quantity Item Price PPN 11% Total Price
1 Mobilisasi dan Demobilisasi
1,1 Mobilisasi dan Demobilisasi lot 1
1,2 Sewa Alat Berat & Genset lot 1
2 Jalan Akses Konstruksi
2,1 Sub-Base Course, Agregat Class B m2 5038
2,2 Pemadatan Tanah m3 13994
3 Fasilitas Sementara
3,1 Construction Board lot 1
3,2 Site Office lot 1
3,3 Temporary Warehouse lot 1
3,4 Temporary Fence 10 MW m 1760
4 Survey dan Setting Out
4,1 Survey lot 1
4,2 Pemasangan Bouwplank m 4011
5 Sistem Racking
kW
5,1 PV Mounting TKDN 13090
p
5,2 Mounting & Pondasi Inverter set 50
5,3 Mounting & Pondasi DC Fuse Box titik 50
5,4 Pondasi Beton PV Mounting titik 700
6 Bangunan-Bangunan Pembangkit
6,1 Bangunan Pembangkit (Gedung Control) - Powerhouse m2 239
6,2 Bangunan Gedung B3 m2 56
6,3 Guard House m2 21
6,4 Masjid m2 151
6,5 Area Parkir m2 83
6,6 Rumah Operator (MESS) m2 160
7 Pekerjaan Pondasi
7,1 Turnkey Transformer Foundation Pad titik 2
7,2 Auxiliary Transformator Foundation Pad titik 1
7,3 Emergency Diesel Generator Pad titik 1
BUKU IIII
1.2 Civil Works
7,4 Pondasi Tiang lampu titik 92
7,5 Pondasi Pyranometer titik 1
7,6 Pondasi Penangkal Petir titik 4
8 Pekerjaan Pembuatan Jalan Pembangkit Tanpa Aspal
8,1 Surface Course (penetrasi makadam aspal) m2 0
8,2 Base Course, Agregat Class A m3 10076
8,3 Sub-Base Course, Agregat Class B m3 15114
9 Pekerjaan Kabel Tray & Trench
9,1 Galian Tanah Biasa m3 159,0
9,2 Timbunan Kembali m3 127,2
9,3 Pasir Urug lot 1,0
9,4 Cable Tray and Accessories m2 1,0
9,5 Cable Tray Foundation lot 1,0
9,6 HDPE Pipe 3" and Accessories lot 330,8
9,7 HDPE Pipe 4"and Accessories m3 146,2
9,8 Cable Trench and Accessories m' 1,0
10 Pekerjaan Drainase
10,1 Galian Tanah Biasa m3 919,0
10,2 Urugan Pasir m3 700,0
10,3 U-Ditch 0.5x0.5 m m' 13998,0

BUKU IIII
1.2 Civil Works

BUKU IIII
1.3 Other Works

1 Other Works
1,1 Pre-commissioning Lot 1
1,2 Commissioning Lot 1
1,3 Training Lot 1
1,4 SLO kWp 13090
1,5 Project Management & Engineering lot 1
1,6 HSE Tools lot 1
Nama Penyedia Barang/Jasa:
Tanda tangan Penyedia Barang/Jasa :
a. Mata uang yang digunakan harus dalam IDR sesuai dengan klausul
b. Harga termasuk dengan biaya kepabeanan dan pajak
c. Biaya transportasi dan instalasi termasuk dalam biaya peralatan (Equipment)
d. Komisioning, Pengetesan dan SLO akan dilakukan oleh Penyedia Barang/Jasa

BUKU IIII
II. Pekerjaan Gardu Induk 150 kV
2.
1 Mechanical-Electrical Works
a Substation Works
1 150 kV SWITCHYARD STEEL STRUCTURES FOR BUSBAR AND CROSSBAR
a.Post Steel Structure high 18 meter

1.a set 10
(Type-1, steel structure high 13,0 m' + steel structure for earth wires high 5 m')
b.Post Steel Structure high 13 meter

1.b set 5
(Type-2, steel Structure high 13,0 m' )
c.Post Steel Structure high 9 meter
1.c set 3
(Type-3, steel Structure high 9,0 m' )
d.Beam Steel Structure length 14 meter
1.d set 18
(Steel Structure for Flybus & Busbar, 14 m')
2 150 kV BUSBARS AND CONNECTIONS

150 kV Capacitor Voltage Transformer (CVT)
2,1 (40kA, 2 windings Cl.3P 15VA & CL.0.2 15VA, complete with steel structure, anchor bolt, and all necessary unit 6
accessories)
Bare aluminium conductor of 2 x TAL 850 mm2 for Busbar
2,2 (for installation of 150 kV Busbar, 3-Phase double main busbar 2 x TAL 850 mm2/phase to complete the lot 1
specified scope of works)
Single Tension String Insulator Set 150 kV
2,3 sets 36
(for TAL 2x850 mm2, complete with fittings and accessories)
Single Suspension String Insulator Set 150 kV
2,4 sets 12
2,5 Set of clamps, connectors and accessories for installation of the main busbar as specified lot 1

BUKU IIII
Set of conductor for Shield Wire

2,6 lot 1
(complete with accessories for installation of main busbar shield wire as specified)
Substation Earthing System consist of:

2.7.1. Copper strip or flexible conductors of the cross section specified, installed so as to form a grid
system laid directly in the ground enclosing the complete substation together with all electrodes for surge
arrester and telecommunication equipment direct earthing.
2,7 lot 1
2.7.2. Copper strip of flexible conductors to connect metalclad parts of all equipment and structures to
main Earth System.
2.7.3. Copper strip or flexible conductors to bond all overhead line towers direct to the substation Earth
System.
3 150 kV TRANSMISSION LINE (T/L) BAY (2 UGC BAYS)
Bare aluminium conductor of 2 x TAL 850 mm2 UGC Bay

3,1 (for installation of 150 kV UGC Bay, 3-Phase conductor of fly and branch busbar 2 x TAL 850 mm2/phase lot 1
to complete the specified scope of works)

3,2 sets 12
3,3 sets 6
150 kV Disconnecting Switch (DS)

3,4 sets 4
(40kA, 3150A, motor operated, complete with steel structure, anchor bolt, and all necessary accessories)
150 kV Disconnecting Switch with Earthing Switch (DS/E)

3,5 sets 2
150 kV Circuit Breaker (CB) Three Pole type

3,6 sets 2
(40kA, 3150A, complete with steel structure, anchor bolt, and all necessary accessories)

BUKU IIII
150 kV Current Transformer (CT)

(40kA, 5 core, complete with steel structure, anchor bolt, and all necessary accessories)
Core 1 (main protection) : 2000-4000/1A, class PX
3,7 Core 2 (backup protection) : 2000-4000/1A, class 5P20 units 6
Core 3 (main protection) : 2000-4000/1A, class PX
Core 4 (checkzone buspro high impedance/centralized low) : 2000-4000/1A, class PX
Core 5 (bidding meter) : 2000-4000/1A, class 0.2s
150 kV Capacitor Voltage Transformer (CVT)

3,8 (40kA, 2 windings Cl.3P 15VA & CL.0.2 15VA, complete with steel structure, anchor bolt, and all necessary units 6
accessories)
150 kV Lightning Arrester (LA) 10kA
3,9 (complete with surge counter and leakage current meter, steel structure, anchor bolt, and all necessary units 6
accessories)
150 kV Cable Sealing End (CSE)

3.10 units 6
(complete with fittings, and all necessary items, to complete scope of work)
150 kV Post insulators (PI)

3.11 units 4
3.12 Marshalling Kiosk units 2
3.13 Set of clamps, connectors and accessories for installation of Line Bay as specified lot 1
LV Power Cables, Control Cables

3.14 (complete with accessories and necessary equipment (cable tray, support, clamp, cable lug, terminal, … lot 1
etc) to complete the scope of works)
4 150 kV BUS-COUPLER BAY

BUKU IIII
Bare aluminium conductor of 2 x TAL 850 mm2 for Coupler Bay
4,1 (for installation of 150 kV Busbar, 3-Phase double main busbar 2 x TAL 850 mm2/phase to complete the lot 1
specified scope of works)
4,2 sets 6
4,3 sets 6

4,4 sets 2

4,5 sets 1

4,6 units 6
Core 1 (busbar protection) : 2000-4000/1, class PX
Core 2 (OCR) : 2000-4000/1, class 5P20

4.7 units 2
4,8 Marshalling Kiosk units 1
4,9 Set of clamps, connectors and accessories for installation of Coupler Bay as specified lot 1

5 150 kV TRANSFORMER BAY

BUKU IIII
Bare aluminium conductor of 1 x TAL 660 mm2 Trafo Bay

5,1 (for installation of 150 kV Transformer Bay, 3-Phase conductor of fly and branch busbar 1 x TAL 660 lot 1
mm2/phase to complete the specified scope of works)
Single Tension String Insulator Set 150 kV,120 kN

5,2 sets 12
Single Suspension String Insulator Set 150 kV,120 kN
5,3 sets 12

5,4 sets 4

5,5 sets 2

Core 1 (main protection) : 150-300/1, class PX
5,6 Core 2 (backup protection) : 150-300/1, class 5P20 units 6
Core 3 (main protection) : 2000-4000/1, class PX
Core 4 (checkzone buspro high impedance/centralized low) : 2000-4000/1, class PX
Core 5 (bidding meter) : 150-300/1, class 0.2s
150 kV Lightning Arrester (LA) 10kA

5,7 (complete with surge counter and leakage current meter, steel structure, anchor bolt, and all necessary units 6
accessories)

5.8 units 4
5,9 Marshalling Kiosk lot 2

BUKU IIII
5.10 Set of clamps, connectors and accessories for installation of Trafo Bay as specified lot 1

6 20 kV SWITCHGEARS AND POWER CABLES
Power Cables 20 kV single core 3 x 2 x 630 sqmm

(XLPE CU between 150/20 kV Power transfomer and 20 kV incoming cubicle, between 20 kV bus section
6,1 mtr 600
cubicle and 20 kV bus riser, including cable support, cable termination and all accessories, cable rack, …
etc to complete the scope of works)
Power cable 20 kV three core 1 x 95 sqmm

6,2 (XLPE CU, between 20 kV auxiliary trafo cubicle and the auxiliary transformer including cable support, mtr 200
cable termination and accessories, cable rack, … etc to complete the scope of works)
6,3 20 kV indoor metalclad switchgear single busbar scheme comprising:
6.3.1 Incoming Cubicle sets 2
6.3.2 Outgoing feeder Cubicle sets 6
6.3.3 Outgoing to power house Cubicle sets 2
6.3.4 Bus Section Cubicle set 1
6.3.5 Bus Riser Busbar Cubicle (interface cubicle) set 1
6.3.6 Busbar VT Cubicle with earthing switch set 1
6.3.7 Auxiliary Transformer Cubicle set 1
7 150 kV SUBSTATION AUXILIARIES EQUIPMENT

BUKU IIII
Auxiliary Transformer (Trafo PS) 250 kVA, 20/0.4 kV
7,1 set 1
(complete with power cable termination and all necessary accessories)
Panel 400/230 VAC Distribution Board
7,2 (Complete with all accessories, necessary spare MCB, and measurement of current, voltage, frequency set 1
with MODBUS protocol)
LV Power Cables, Control Cables for Trafo PS to ACDB Board

7,3 (complete with accessories and necessary equipment (cable tray, support, clamp, cable lug, terminal, … lot 1
8 POWER TRANSFORMERS AND AUXILIARIES 150/20 kV, 2 x 30 MVA

8,1 Power Transformer 150/20 kV 30 MVA set 1
Accessories for Power Transformer such as supporting structure for mounting 150 kV NCT, cable support
8,2 and 20 kV post insulator, metal bar, flexible joint, clamp, and all necessary accessories to complete the set 2
scope of works.
Single phase Neutral CT (NCT) for 150 kV side class PX, 150-300A/1A
8,3 set 2
(complete with clamps, suitable for mounting outdoor on transformer tank)
‍
b Substation Automation System (SAS)
1 STATION LEVEL lot 1
1,1 Server (station unit) units 2
1,2 Software SOGI (1 lisensi untuk semua server) units 1
SCADA
Historical data
Statistik & pelaporan
Update data base
1,3 Gateway Protocol IEC 870-5-101 dan IEC 870-5-104 (software or hardware) set 1
1,4 Ethernet Switch units 2

BUKU IIII
1,5 Modem units 2
1,6 GPS time reference clock units 1
1,7 Workstation (CPU,Keyboard&Mouse, VDU LED 24", active speaker, KVM extender) set 2
1,8 Software HMI (1 lisensi utk semua workstation, Engineering/Konfigurator) set 1
Human Machine Interface (HMI) (1 (satu) lisensi untuk semua workstation)
Enjinering / konfigurator
1.9 Color Laser Printer A3 units 1
1.10 Furniture (meja, kursi (ergonomis)) set 1
1,1 Tool for Engineer set 1

-Laptop
-Fungsi operasi dan enjinering / konfigurator (1 (satu) lisensi untuk semua lokasi)
-Diagnostik
-Simulasi dummy bay
1.11 UPS 48 VDC to 230 VAC 5kVA set 2
2 FOR SUBSTATION WITH SAS

2,1 CRP for Double Busbar 150 kV (with Busbar Protection)
-Panel set 1
-Ethernet switch
-IED Busbar Protection (capacity minimum for 10 Bays)
Including miscellaneous equipment and material, rack cabinet, cables, clamps, connectors, compression
terminal, connection to individual items of equipment, test terminal, auxiliary relay, interior lamp,
heater… etc, to complete the scope of works.

BUKU IIII
Integration protection include data mapping to the Substation Automation System, including interface for

connecting to SCADA (must be monitored by local HMI and Control Center (RCC)).

2,2 CRP for Line Bay 150 kV with main protection : Line Current Diffferential for UGC Transmission Only sets 2
-Panel
-Ethernet Switch
-IED BCU
-Bay Control Mimic (BCM)
-IED MPU (using Line Current Differential for UGC Transmision)
-IED BPU
Integration Control and Protection of Line bay include data mapping to the Substation Automation
System, including interface for connecting to SCADA (must be monitored and controlled by local HMI and
Control Center (RCC)).

2,3 CRP for Bus Coupler 150 kV sets 1
-Panel
-Ethernet Switch
-IED BCU
-IED BPU

BUKU IIII
Integration Control and Protection of Coupler bay include data mapping to the Substation Automation
System, including interface for connecting to SCADA (must be monitored and controlled by local HMI and
Control Center (RCC)).

2,4 CRP for Trafo Bay 150 kV sets 2
Control Panel
-Ethernet Switch
-IED BCU
-IED AVR
Protection Panel
-IED MPU
-IED BPU-1
-IED BPU-2
-Including synchronizing and synchrocheck, miscellaneous equipment and material, rack cabinet, cables,
clamps, connectors, compression terminal, connection to individual items of equipment, test terminal,
auxiliary relay, interior lamp, heater… etc, to complete the scope of works.
-Integration Control and Protection of Transformer bay include data mapping to the Substation
Automation System, including interface for connecting to SCADA (must be monitored and controlled by
local HMI and Control Center (RCC)).

2,5 Common Service Panel 150 kV set 1
Control Panel
-Ethernet Switch
-IED BCU

BUKU IIII
-Including miscellaneous equipment and material, rack cabinet, cables, clamps, connectors, compression
-Integration include data mapping to the Substation Automation System, including interface for

connecting to SCADA (must be monitored and controlled by local HMI and Control Center (RCC)).

2,6 RTU panel 20kV set 1
Ethernet switch
IED gateway

2,7 Energy meter panel sisi 150 kV set 1
Ethernet switch
IED Energy Meter (2 pcs)

2,8 Digital Fault Recorder (DFR) Panel set 1
3 OTHERS
3,1 As Built Drawings lot 1
3,2 CCTV lot 1
‍
c Telecommunication Equipment

BUKU IIII
1 Tele Protection (TP) set 1
2 Mux Panel set 1
3 MDF Panel set 1
4 OGB for fiber oftic cable interconnection from transmission line placed in CSE support set 1
5 OTB set 1
6 terminal, connection to individual items of equipment, test terminal, interior lamp, heater… etc, to set 1
complete the scope of works.
‍
d ACDC System
1 BATTERY AND CHARGER 110 VDC
1,1 Batere 110 VDC, NiCd 300 Ah, 8 hours, 92 Cells, complete with steel battery rack set 2
1,2 Battery Charger 110 VDC, 100 A, complete with dropper diode and Panel Board metering and indicators set 2

2 BATTERY AND CHARGER 48 VDC
2,1 Batere 48 VDC, NiCd 110 Ah, 8 hours, 40 Cells, complete with steel battery rack set 1
2,2 Battery Charger 48 VDC, 100 A, complete with dropper diode and Panel Board metering and indicators set 1

3 DISTRIBUTION BOARD PANEL
Panel 110 VDC Distribution Board

BUKU IIII
Panel 48 VDC Distribution Board
3,3 Panel 110 VDC Fuse Box set 2
3,4 Panel 48 VDC Fuse Box set 1
3,5 Panel 220 VAC Distribution Board set 2
‍
e TRAINING, FAT, TESTING COMMISIONING, RLB, SLO
1 Training for 10 PLN personel lot 1
2 FAT lot 1
3 Testing & Commisioning All Bays lot 1
4 RLB lot 1
5 SLO lot 1
‍
2.2 Civil Works
a Switchyard
1 PREPARATORY WORK lot 1
2 GENERAL EARTHWORK AND SITE WORKS lot 1
3 FOUNDATION FOR 150 kV lot 1
4 SITE AND ROAD LIGHTING lot 1
‍
b Control Building 150 kV & 20 kV
1 CONTROL BULDING CONCRETE REINFORCEMENT AND INSTALATION WORK lot 1
2 20kV BULDING CONCRETE REINFORCEMENT AND INSTALATION WORK lot 1

3 CONTROL BUILDING ROOF AND CELLING WORK lot 1
4 20kV BUILDING ROOF AND CELLING WORK lot 1
5 CONTROL BUILDING DOOR AND WINDOWS WORK lot 1

BUKU IIII
6 20kV BUILDING DOOR AND WINDOWS WORK lot 1
7 SANITARY AND PLUMBING WORK lot 1
8 FLOOR AND WALL TILING lot 1
9 PAINTING WORK lot 1
10 CONTROL BUILDING CABLE DUCT lot 1
11 20kV BUILDING CABLE DUCT lot 1
12 INSTALATION OF ELECTRICAL AND MECANICAL WORK lot 1
13 LIGHTNING PROTECTION lot 1
14 FIRE ALARM lot 1
15 FIRE FIGHTING EQUIPMENT lot 1
‍
c Security Post
1 CONCRETE REINFORCEMENT AND INSTALATION WORK CONTROL BULDING lot 1
2 ROOF AND CELLING WORK lot 1

3 DOOR AND WINDOWS WORK lot 1
4 SANITARY AND PLUMBING WORK lot 1
5 FLOOR AND WALL TILING lot 1
6 PAINTING WORK lot 1
7 INSTALATION OF ELECTRICAL AND MECANICAL WORK lot 1

BUKU IIII

BUKU IIII

BUKU IIII

BUKU IIII

BUKU IIII

BUKU IIII
1.

BUKU IIII

BUKU IIII
VII. Transportasi
III. Ringkasan Harga
Item Deskripsi Total Harga
1 Total Schedule No. I Pekerjaan PLTS
2 Total Schedule No. II Pekerjaan Pekerjaan GI 150 kV
TOTAL
BUKU IIII
VII. Transportasi

BUKU IIII
LAMPIRAN A1
SURAT PENAWARAN
PEMBANGUNAN PLTS IKN 10 MW
(Kop Surat Penyedia Barang/Jasa)
PENAWARAN ADMINISTRASI &
TEKNIS
Penawaran Administrasi & Teknis oleh suatu perusahaan yang didirikan

berdasarkan hukum dan berkantor pusat di
(selanjutnya disebut Penyedia Barang/Jasa) untuk:
PT PJB Investasi
18 Office Park Lt. 19, Jl. TB Simatupang No.18, Kebagusan, Ps. Minggu,
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
C/o. Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa
PLTS IKN 10 MW
(selanjutnya disebut Pengguna Barang/Jasa)
Yang Terhormat :
1. Telah diperiksa Instruksi kepada Penyedia Barang/Jasa,
Formulir Penawaran, Jadwal, Formulir Persetujuan, Ketentuan
Kontrak, Persyaratan Teknis EPC, Dokumen Pengadaan, Gambar dan
Adendum (Nomor...) untuk pekerjaan desain, penyediaan,
pemasangan, commissioning hingga penyampaian Sertifikat
Persetujuan Akhir untuk pekerjaan EPC, yang bertanda tangan di
bawah ini, menawarkan desain, pabrikasi, pengiriman, pemasangan
di lokasi proyek, komisioning, pemeliharaan, dan jaminan terhadap
seluruh pekerjaan tersebut sesuai dengan Instruksi kepada Penyedia
Barang/Jasa, Formulir Penawaran, Jadwal, Ketentuan Kontrak,
Persyaratan Teknis EPC, Gambar beserta Adendum
2. Apabila penawaran kami disetujui, kami bersedia untuk memulai
pekerjaan segera setelah Tanggal Efektif Kontrak dan melaksanakan
seluruh pekerjaan sesuai dengan tanggal efektif yang ditentukan
sebagaimana pada, Lampiran E, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

BUKU IIII
3. Kami menyetujui untuk patuh terhadap penawaran ini selama jangka

waktu enam puluh (60) hari terhitung sejak akhir tanggal ditetapkan
penerimaan dokumen penawaran dan akan tetap mengikat kami dan
dapat disetujui sewaktu-waktu sebelum berakhirnya periode tersebut.
Berikut disampaikan hal-hal yang menjadi bagian dari penawaran ini

dan kami menjamin bahwa semua informasi yang kami sampaikan
adalah benar
- Jaminan Penawaran Pekerjaan EPC (N/A)
- Surat Kuasa yang distempel
- Pakta Integritas
- Buku III:
● Schedule of Price
● Lampiran A1 - Surat Penawaran Administrasi dan Teknis
● Lampiran A2 - Surat Penawaran Komersial dan Harga
● Lampiran B - Surat Jaminan Penawaran (N/A)
● Lampiran C - Surat Pernyataan Jaminan Kualitas
● Lampiran D - Informasi Pengadaan
● Lampiran E - Schedule Pelaksanaan Pekerjaan
● Lampiran F - Lembar Data Teknis PLTS dan Technical
Particular Guarantee GI 150 kV
● Lampiran G - Daftar Sub Penyedia Barang dan Jasa
● Lampiran H - Jaminan Pelaksanaan (N/A)
● Lampiran I - Pakta Integritas
● Lampiran J - Surat Pernyataan Tidak Keberatan Pengadaan
Batal
● Lampiran K - Penyesuaian Harga (N/A)
● Lampiran L - Daftar Pertanyaan Penyedia Barang/Jasa
● Lampiran M - Pertanyaan-pertanyaan Administrasi
● Lampiran N - Daftar Penerbit Jaminan Terseleksi (N/A)
● Lampiran O - Formulir Garansi Unjuk Kerja
● Lampiran P - Kemampuan Dasar (KD) (N/A)
● Lampiran Q - Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) (N/A)
● Lampiran R - Sisa Kemampuan Paket (SKP) (N/A)
● Lampiran S - Surat keterangan Dukungan Bank
● Lampiran T - Surat Keterangan Nasabah Bank
● Lampiran U - Surat Pernyataan Minat
● Lampiran V - Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO)
● Lampiran W - Surat Pernyataan Garansi
● Lampiran X - Spare Part dan Tools
● Lampiran Y - Surat Pernyataan Kesanggupan Pemenuhan
Syarat & Ketentuan K3
● Lampiran Z - Surat Pernyataan E-Bidding (N/A)
● Penawaran (N/A) (N/A) (N/A)
-Gambar-gambar dan referensi teknis
-Dokumen lainnya sebagaimana yang diprasyaratkan pada
Buku I Bagian 1 Klausul 1.10.

BUKU IIII
Tertanggal
hari

BUKU IIII
Tanda tangan
mewakili
bertugas resmi untuk menandatangani dan atas
nama
Alamat
Saksi
Alamat
Jabatan

BUKU IIII
LAMPIRAN A2
PT PJB Investasi PEMBANGUNAN

PLTS IKN 10 MW
PENAWARAN KOMERSIAL DAN

HARGA
Penawaran harga oleh dari Kewajiban perusahaan yang didirikan

berdasarkan hukum dan berkantor pusat di (selanjutnya disebut Penyedia
Barang/Jasa), kepada
PT PJB Investasi
C/o. Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa PLTS IKN 10 MW
(selanjutnya disebut PT PJB Investasi)
Ketentuan:
1. Telah diperiksa Instruksi kepada Penyedia Barang/Jasa, Formulir

Penawaran, Jadwal, Ketentuan Kontrak untuk desain, penyediaan,
pemasangan dan komisioning PLTS (Nama Lokasi) hingga penyampaian
Sertifikat Persetujuan Akhir untuk Pekerjaan EPC termasuk Adendum,
kami, yang bertanda tangan di bawah ini , menawarkan desain, pabrikasi,
pengiriman, pemasangan di lokasi proyek, komisioning dan jaminan
terhadap seluruh pekerjaan tersebut sesuai dengan Instruksi kepada
Peserta Pengadaan, Formulir Penawaran, Jadwal, Ketentuan Kontrak,
Persyaratan Teknis EPC dan Gambar Dokumen Penawaran serta
Adendumnya untuk Jumlah Penawaran berdasarkan kesepakatan harga
satuan yang ditetapkan.
Bagian EPC
Mata Uang Lokal :
(Rp. )
ditambahkan PPn 11%
Mata Uang Lokal :
(Rp. )

BUKU IIII
Harga di atas sesuai dengan Daftar Harga yang disampaikan bersama ini
dan menjadi bagian dari penawaran ini.
Harga EPC di atas harus tetap dan tidak akan mengalami peningkatan harga
peralatan, material dan tenaga kerja selama masa Kontrak.
2. Apabila penawaran kami disetujui, kami bersedia untuk memulai pekerjaan
segera setelah Tanggal Efektif Kontrak dan melaksanakan seluruh
pekerjaan sesuai dengan tanggal efektif yang ditentukan.
3. Kami menyetujui untuk patuh terhadap penawaran ini selama jangka
waktu enam puluh (60) hari terhitung sejak akhir tanggal ditetapkan
penerimaan dokumen penawaran dan akan tetap mengikat kami dan
dapat disetujui sewaktu-waktu sebelum berakhirnya periode tersebut.
4. Kami memahami bahwa PT PJB Investasi tidak terikat untuk menerima

penawaran terendah atau penawaran apa pun PT PJB Investasi terima.
5. Berikut disampaikan hal-hal yang menjadi bagian dari penawaran ini dan
kami menjamin bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah
benar:
- Schedule No. I Pekerjaan PLTS
- Schedule No. II Pekerjaan GI 150 kV
- Schedule No. III Ringkasan Harga
Tertanggal hari
Tanda tangan
mewakili
Alamat
bertugas resmi untuk menandatangani dan

atas nama

BUKU IIII
Saksi
Alamat
Jabatan

BUKU IIII
LAMPIRAN B (N/A)
BANK BANK GARANSI

GUARANTEE BID JAMINAN PENAWARAN
BOND
[number] [nomor]
[places & dated] [tempat &tanggal]
To: Kepada:
PT PJB Investasi PT PJB Investasi
[address] [alamat]
Whereas PT Bank [name of PT Bank [nama bank]

bank] domiciled in and having its address berkedudukan di [alamat],
at (untuk selanjutnya disebut “Bank”),
[address] (hereinafter dengan ini menjamin tanpa dapat
referred to as the “Bank“), hereby ditarik kembali [nama
irrevocably guarantee badan usaha penyedia
[name of applicant] having a barang/jasa] beralamat di
registered address at (untuk selanjutnya
[address] (hereinafter refer as the disebut “Terjamin”) terhadap PT
“Principal“) for the favour of PT PJB PJB Investasi beralamat di
Investasi having a registered office at (untuk selanjutnya
(hereinafter refer as the disebut sebagai “Penerima Jaminan”),
“Beneficiary” to make a payment of amount untuk membayar sejumlah
up to (say: ) if the Principal has uang sebesar
failed and/or neglected to perform its (terbilang:
obligation, including if Principal does not ) apabila Terjamin
follow the procurement process and/or melakukan tindakan dan/atau gagal
does not sign/enter into untuk melakukan tindakan
contracts/agreements or fulfill other termasuk apabila Terjamin tidak
provisions as specified in the Bid mengikuti proses pengadaan
Document dan/atau tidak
no date menandatangani/memasuki
[Bid Document] (“Bid kontrak/perjanjian atau memenuhi
Document”) for the Project of ketentuan lainnya sebagaimana
[name of Project], including but not ditentukan dalam Dokumen
limited to the Principal failure to maintain Pengadaan no
the validity period of this Bank Guarantee tanggal
in accordance with the Bid Document [Dokumen Pengadaan] (“Dokumen
and/or request of the Beneficiary. Pengadaan”) untuk
[nama proyek], termasuk namun
tidak terbatas pada kegagalan
Terjamin untuk memelihara masa
berlaku Bank Garansi ini sesuai
Dokumen Pengadaan dan/atau
permintaan Penerima Jaminan.
This Bank Guarantee is issued with the Bank Garansi ini dikeluarkan
following provisions: dengan ketentuan-ketentuan
1. This Bank Guarantee shall sebagai berikut:
be effective on and as of the 1. Bank Garansi ini berlaku
date of efektif sejak tanggal
until dan akan
[maturity date]. berakhir pada tanggal
BUKU IIII
[tanggal jatuh
tempo].
2. The payment of Bank Guarantee shall 2. Pembayaran atas Bank

be made without require Principal Garansi ini dilakukan tanpa
approval upon our receipt of perlu mendapat persetujuan
Beneficiary’s first written demand Terjamin setelah adanya
stating that the Principal has failed surat permintaan pencairan
to fulfill its obligation under the Bank Garansi dari Penerima
Contract and the amount to be paid Jaminan kepada Bank yang
to Beneficiary by attaching of the menyatakan bahwa Terjamin
original of this Bank Guarantee. wanprestasi/gagal
memenuhi kewajibannya
berdasarkan Kontrak dan
jumlah yang harus
dibayarkan kepada Penerima
Jaminan beserta asli Bank
Garansi ini
3. The deadline for submission and 3. Batas waktu pengajuan dan
receipt of any claim on this Bank penerimaan tuntutan
Guarantee by Beneficiary to the penagihan/klaim atas Bank
Bank shall be made in writing, not Garansi ini adalah selambat-
later than 30 (thirty) calendar days lambatnya 30 (tiga puluh)
from the date of maturity of this hari kalender sejak tanggal
Bank Guarantee, provided that if the jatuh tempo Bank Garansi ini,
date falls on a holiday or a day on dengan ketentuan apabila
which banking institutions are tanggal tersebut jatuh pada
permitted to be closed, then the hari libur atau di luar hari
submission shall be made no later kerja Bank, maka pengajuan
than one working day thereafter. dilakukan selambat-
lambatnya pada satu hari
kerja Bank setelahnya.
4. The Bank shall be firmly bound unto 4. Bank akan membayar kepada
the Beneficiary for the payment in Penerima Jaminan untuk
the amount as mention above not jumlah tersebut di atas
later than 15 (fifteen) calendar days seketika selambat-lambatnya
after receipt of Beneficiary’s first 15 (lima belas) hari kalender
written demand and the original of setelah diterimanya surat
Bank Guarantee to the Bank. permintaan pencairan Bank
Garansi dan Asli Bank
Garansi dari Penerima
Jaminan kepada Bank.
5. With reference to Article 1832 of 5. Dengan mengacu pada Pasal
Indonesian Civil Code (Kitab 1832 Kitab Undang-Undang
Undang- Undang Hukum Perdata), Hukum Perdata, Bank
the Bank hereby relinquish/waives dengan ini melepaskan hak-
its privileges/rights granted by law hak istimewanya yang
to claim/demand on asset belonging diberikan oleh undang-
to the Principal and/or bound as undang sebagaimana
collateral be confiscated, seized or dimaksud dalam Pasal 1831
sold in advance for the discharge of Kitab Undang-Undang
Principal debts as stipulated under Hukum Perdata untuk
Article 1831 of Indonesian Civil menuntut supaya benda-
Code. benda milik Terjamin

BUKU IIII
dan/atau yang diikat sebagai

jaminan lebih dahulu disita
dan dijual untuk melunasi
hutang Terjamin.
6. The payment of Bank Guarantee 6. Pembayaran atas
claims/demands is absolute and klaim/tuntutan pencairan
unconditional even though there is a adalah mutlak dan tanpa
demand, request or objection from syarat (unconditional)
the Principal or any other party meskipun ada tuntutan,
whatsoever. permintaan atau keberatan
dari Terjamin atau pihak
manapun.
7. The payment of Bank Guarantee 7. Pembayaran atas
claims/demands will be made to the klaim/tuntutan pencairan
account designated by the Bank Garansi akan
Beneficiary, free and clear of, dilakukan ke rekening Bank
without any reduction for any yang ditunjuk oleh Penerima
reason, either present or future, of Jaminan, bebas dan bersih
all taxes, levies, fees or withholdings serta tanpa pengurangan
whatsoever, imposed or collected dengan alasan apapun, baik
with respect thereto. yang berlaku pada saat ini
atau kemudian, dari semua
pajak, pungutan, biaya atau
pemotongan apapun, yang
dibebankan atau dipotong
sehubungan dengan hal-hal
tersebut.
8. This Bank Guarantee is non- 8. Bank Garansi ini tidak dapat
transferable and/or cannot be dipindahtangankan dan/atau
pledged to another party. dijaminkan kepada pihak lain
(non-transferable).
9. This Bank Guarantee can’t be 9. Bank Garansi ini tidak dapat
amended, modified or supplement diubah kecuali perubahan
unless such tersebut disetujui oleh
amendment, Penerima Jaminan melalui
modification or supplemented has surat tertulis atau secara
been approved by Beneficiary in tegas dimintakan oleh
written or as expressly required by Penerima Jaminan kepada
Beneficiary to Applicant. Terjamin.
10. This Bank Guarantee shall be 10. Bank Garansi ini diatur oleh
governed by and construed in dan ditafsirkan berdasarkan
accordance with laws and peraturan perundang-
regulations applicable in Indonesia. undangan yang berlaku di
Indonesia.
11. For the purpose of this Bank 11. Untuk tujuan Bank Garansi
Guarantee issuance and any ini dan segala akibat
consequences thereof, Bank hukumnya, Bank memilih
chooses the Court of [domicile of domisili yang tetap di Kantor
court] as general and permanent Panitera Pengadilan Negeri
domicile. di [domisili
pengadilan].

BUKU IIII
12. This Bank Guarantee has been 12. Bank Garansi ini dibuat
executed in both Bahasa lndonesia dalam Bahasa Indonesia dan
and English. The two versions of this Bahasa Inggris. Dua versi
Bank Guarantee shall not be dari Bank Garansi ini tidak
construed as separate documents dapat ditafsirkan sebagai
and, when taken together, shall dokumen terpisah, dan
constitute one and the same ketika diTanda tangani
instrument. In the event any conflict bersama, harus dianggap
or differentiation between English satu dan merupakan
and Bahasa Indonesia occurs, then instrumen yang sama. Dalam
Bahasa Indonesia version will be hal terdapat konflik atau
applied. ketidaksesuaian antara versi
Bahasa Inggris dan versi
Bahasa Indonesia atas Bank
Garansi ini, maka versi
Bahasa Indonesia akan
berlaku.
This Bank Guarantee is issued by duly Demikian Bank Garansi ini
authorized officers on the date diterbitkan oleh yang berwenang
and to be used by properly interested party. pada tanggal untuk
dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan oleh yang
berkepentingan.
[places/tempat], [dated/tanggal]
PT [name of bank/nama bank]
[Bank Stamp/Cap Bank]
[authorized signatory/Tanda tangan pejabat yang berwenang]

BUKU IIII
LAMPIRAN C
SURAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : ...............................................
Alamat : ..................................
Dengan ini menjamin hasil pekerjaan adalah sesuai dengan:
Nomor Dokumen Pengadaan : ...............................

Tanggal : ..............................
Untuk :
PT PJB Investasi
Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan kualitas dan hasil
kinerja/performance tidak sesuai dengan yang diprasyaratkan, maka
kami siap memperbaiki/meningkatkan performance tersebut.
Segala biaya yang diperlukan untuk memperbaiki/meningkatkan

performance tersebut adalah menjadi beban dan tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan Jaminan Kualitas ini kami buat dengan

penuh rasa tanggung jawab.
[Kota], [Tanggal] [Bulan] 2023,

PT ..............................................
Meterai
Rp.10.000,- Tanggal
Dan Cap Perusahaan
(Nama Jelas)
Jabatan

BUKU IIII
LAMPIRAN D
INFORMASI PENGADAAN
Penyedia Barang/Jasa harus menyetujui setiap adendum sebagaimana yang

tercantum pada daftar di bawah ini
Adendum berikut ini disetujui.
Nomor Adendum
Tertanggal
Tertanggal
Tertanggal
Tertanggal

BUKU III
LAMPIRAN E
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
PENGANTAR :
URAIAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Penyedia Barang/Jasa harus menyiapkan jadwal pelaksanaan pekerjaan sesuai

dalam lampiran E yang tercantum di sini.
2. Jadwal pelaksanaan pekerjaan disampaikan dalam bentuk “Kurva S” dan

"barchart" dengan "bar" pada setiap jenis pekerjaan, seperti pekerjaan
persiapan, penggalian, dan lainnya.
3. Penyedia Barang/Jasa harus mencantumkan tanggal pada kolom 4

sebagaimana yang diusulkan pada Lampiran E Jadwal Pelaksanaan
Pekerjaan. Penawaran akan dipertimbangkan oleh Pengguna Barang/Jasa
selama evaluasi.

BUKU III
LAMPIRAN E
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN UTAMA
BULAN PENGGUNA BULAN PENYEDIA TANGGAL

BARANG/ BARANG/ PEKERJAAN
JASA JASA TERMASUK DENDA
TERHITUNG SEJAK
TANGGAL EFEKTIF TERHITUNG SEJAK TERHITUNG
TANGGAL EFEKTIF SEJAK TANGGAL
NO. ITEM EPC EFEKTIF EPC
1. Penandatanganan .....
Kontrak
2. Pemasokan dan .....

Pengiriman
3. Instalasi,
Komisioning dan .....
Pengujian
4. Tanggal Operasi Komersial ......

29 Februari 2024 ......

BUKU III
LAMPIRAN F
LEMBAR DATA TEKNIS PLTS DAN TECHNICAL PARTICULAR GUARANTEE GI 150
kV
1. Penyedia Barang/Jasa harus mengisi lembar data teknis ini dan menyerahkan
formulir yang diisi dengan penawaran teknis. Setiap halaman harus diserahkan
dengan Nama Penyedia Barang/Jasa dan dilengkapi dengan tanda tangan dari
orang yang ditunjuk oleh Penyedia Barang/Jasa.
2. Penyedia Barang/Jasa harus menggunakan lembar kelanjutan yang diperlukan
untuk setiap informasi tambahan lainnya sesuai dengan format yang
ditunjukkan di sini atau dengan mereproduksi yang sama.
3. Pengguna Barang/Jasa berhak untuk menolak Penawaran tanpa data dan
informasi yang tepat dan / atau spesifik sebagaimana disyaratkan di sini.
4. Data yang diperlukan adalah fitur teknis dan karakteristik peralatan yang akan
disediakan oleh Penyedia Barang/Jasa. Penawaran setidaknya harus sama atau
lebih tinggi dari persyaratan
PLTS IKN 10 MW
Buku III
BUKU III
1. PHOTOVOLTAIC SYSTEM (PV MODULE)
ITEM SPESIFIKASI DATA PENYEDIA BARANG/JASA
Pabrikan TBA
Modul Surya (PV) Komponen TKDN menyesuaikan Peraturan yang
Berlaku di Indonesia dan Harus Logo PLN (agar tidak
luntur maka wajib dilaminasi dengan ukuran yang
proporsional)
Teknologi Monocrystalline
Efisiensi luasan Min 18% @STC
Daya nominal Minimal 550 Wp @STC
Jumlah Sel Minimal 72 cell (Crystalline)
Nominal Voc Sesuai dengan rekomendasi pabrikan.
Nominal Vmpp Disesuaikan dengan range daya nominal (minimal 550
Wp)
Nominal Isc Sesuai dengan rekomendasi pabrikan.
Nominal Impp Disesuaikan dengan range daya nominal (minimal 550
Wp)
Temperature Coeff of P -0.42% / °C atau lebih baik
Frame Aluminum alloy atau Anodized aluminum
Junction box IP65 atau lebih baik, 3-bagian dengan 3-bypass diode
atau lebih
solar cable min. 4 mm2
Static Load 5400Pa (depan) / 2400Pa (belakang)
2.

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III
8.

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III
9.

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III

BUKU III
ITEM SPESIFIKASI DATA KONTRAKTOR
Tegangan sistem 1500 VDC

maksimum
Minimal 10 tahun operasi dengan penurunan

Garansi rata- rata maksimal 1% per tahun dengan
maksimal 10% dalam waktu 10 tahun dan
Penyedia Barang/Jasa wajib melakukan
penggantian terhadap peralatan yang
mengalami kerusakan selama masa garansi
tersebut.
SNI IEC / IEC 61215 SNI IEC / IEC 61730 IEC
Acuan Desain 61701
IEC 62716
SNI IEC / IEC 62804-1
(Diproduksi oleh pabrikan yang telah
Ketentuan lain memiliki sertifikasi ISO 9001 series, ISO
14001 series / Sistem Management
Lingkungan (SML), serta ISO 18001 series /
OHSAS / Sistem Management Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (SMK3)). (Rangkaian
modul surya yang digunakan harus identik
dengan merek dan kinerja yang sama.)

BUKU III
3. PV INVERTER STATION
PV Inverter
Pabrikan To Be Mentioned
Tipe Inverter dilengkapi dengan MPPT
Jumlah Fasa 3 fasa
Max Input Voltage 1500 V DC
AC Grid Nominal Frequency 50 Hz
Total Harmonic Distortion ≤ 3%

Topology Tranformerless
Minimum Proteksi Inverter Input-panel Disconnection Device
Anti-islanding Protection
DC Reverse-Polarity
PV-Array String Fault Monitoring
Ground Fault Protection
Over/under frequency
Over/under voltage
Overheat protection
Surge dissipation

BUKU III
Over temperature
Overcurrent protection at AC and DC side
DC ground fault detector

Material nameplate Stainless Steel
Garansi Minimal 10 tahun
Kelembaban relative 0-95% rh
Interface komunikasi RS485, USB, MBUS
Acuan desain Sesuai IEC 62109 (semua bagian)
Lembaga pensertifikasi Sertifikasi produk kepatuhan terhadap
standar desain harus dari perusahaan
bereputasi internasional.
Minimum MPPT Voltage 600 V

BUKU III
Maximum MPPT Voltage 1500 V
Efficiency (EURO) > 97.8%

DC Nominal Power Sesuai dengan rekomendasi pabrikan
AC Nominal Power Sesuai dengan rekomendasi pabrikan
Grid Voltage 400V
Power Factor Dapat disesuaikan 0,8 lag- 0,8 leading
MPPT 2 atau lebih
DC Input 4 atau lebih
IP Rating IP65 atau lebih baik
Temperatur kondisi operasi -20o – + 60o
Tingkat Kebisingan Sesuai dengan rekomendasi pabrikan
Ketentuan lain Diproduksi oleh perusahaan terkemuka yang
memiliki rekam jejak yang baik dengan
prosedur garansi yang jelas dan produk
sudah beredar di Indonesia lebih dari 5 tahun

BUKU III
Smart Transformer Station
INPUT
System Voltage 20/0,8 kV
Capacity 6.500 kVA
Phase 3
Max inverters Quantity 32

Max Input Current @ Nominal
2.482,7 A x 2
Voltage
LV Main Switches ACB (2900A/800V), MCB (250A/800V)
OUTPUT
Frequency 50 Hz
Transformer Type Oil-immersed, Conservator Type
Vector Grup Dy11-y11
MV Switchgear Type SF6 Gas Insulated
1 Transformer unit inc. Circuit Breaker
MV Switchgear
1 Cable Unit inc. Load Breaker Switch
Configuration
1 Cable Direct Correction unit
Komunikasi Modbus-RTU
IEC 62271-202, EN 50588-1, IEC 60076, IEC
Acuan Desain
62271-200, IEC 61439-1
Ketentuan lain Diproduksi oleh perusahaan terkemuka yang
memiliki rekam jejak yang baik dengan
prosedur garansi yang jelas dan produk
sudah beredar di Indonesia lebih
BUKU III
dari 5 tahun

BUKU III
4. PENYANGGA SOLAR MODULE
Tipe Struktur rangka baja
Sudut Kemiringan 10° menghadap Utara
Pondasi ready mix / Balast dengan beton cor
Minimal 2 post pararel per table, dengan

susunan seri disesuaikan dengan kekuatan
Desain Struktur
struktur penyangga modul surya yang
dibuktikan dengan simulasi dan kalkulasi
Material Struktur Utama • ASTM A36, Galvanized Steel
Mode instalasi modul Mounting modul surya menggunakan model
surya rail dan clip dengan bahan aluminium rail dan
clip dengan bahan aluminium.
Untuk pemasangan struktur penopang harus

menggunakan baut atau mur berbentuk “U”
dan tidak boleh menggunakan kabel ties.
Clamp atau bolt and nut memanfaatkan hole
yang tersedia pada modul.
Sudut kemiringan modul surya harus

ditentukan berdasarkan simulasi perangkat
lunak untuk mendapatkan energi penyinaran
yang optimal dan mempertimbangkan
pencegahan untuk penumpukan debu dan
genangan air di permukaan modul surya.
Jarak antar PV harus ditentukan berdasarkan

simulasi perangkat lunak sehingga tidak ada

BUKU III
bayangan (shading) yang jatuh pada
permukaan PV array lainnya, demikian juga
jarak antara rumah shelter dan vegetasi yang
ada di sekitar dengan modul surya.
Ketinggian modul surya harus minimum 70

cm dari atas permukaan tanah dan jarak antar
rangka modul surya minimum sebesar 20
mm. Jarak antar string minimal 1 m (harus
mempertimbangkan potensi shading)
Pondasi ● Pondasi terbuat dari cor beton bertulang
dengan kedalaman pondasi minimal 60
cm di bawah permukaan tanah
● Campuran beton terdiri dari semen, pasir,
kerikil dan air sesuai dengan standar
yang berlaku
● Apabila kondisi tanah berawa atau
kurang keras, maka penggunaan tiang
///pancang/bor pile dapat digunakan
dalam perencanaan pondasi
● Baut angkur harus dimasukkan ke dalam
pondasi minimal 30 cm dan jarak antar
baut angkut ke tepi minimal 10 cm.
Pastikan bahwa tidak ada celah antara
bagian bawah tiang (kaki) dengan
pondasi
Finishing ● Untuk material besi, finishing berupa hot
deep galvanished dengan minimal
ketebalan 80 mikron
● Untuk bahan metal lain:

BUKU III
- Finishing penyangga tahan terhadap
karat minimal 25 tahun
- Array harus disusun dengan sistem
drainase agar tidak ada genagan air
pada area modul surya
Grounding Penyangga modul dihubungkan ke
pentanahan dengan kawat tembaga insulasi
hijau/kuning 16 mm2

BUKU III
5. DC FUSE BOX
Fuse
Rated Current in 15 A
Volts 1.500 VDC
SCCR 50 kA
Power Dissipation at 0.7 x In 1,39 W
Rated Current in 15 A
Volts 1.500 VDC
Voltage Rating 1.500 VDC
Ampere Rating 30 A
Box
Dimension Outward lock, Snap-in Type
Protection Degree 850 x 1060 x 350 mm
Glow Wire Test IP66
Insulation Class 960 °C
Operating Temperature II M
Frequency -30 – 70 °C

BUKU III
Rated Insulation Voltage AC 1.000 VAC
Rated Insulation Voltage DC 1.500 VDC
Rated Impulse Seal Voltage 8 kV
Maximum Short – circuit Current 35 kA
Terminal Block
Rated Surge Voltage 8 kV
Maximum power dissipation at
1,31 W
normal condition
Max Load Current 52 A
Nominal Current 41 A
Nominal Voltage 1.000 V
Ambient Temperature -60 – 85 °C
Rated Surge Voltage 8 kV

Maximum power dissipation at
1,31 W
normal condition
Max Load Current 52 A
Nominal Current 41 A
Nominal Voltage 1.000 V
Ambient Temperature -60 – 85 °C

BUKU III
6. MV COLLECTING BUS
Peralatan harus memenuhi persyaratan sesuai standar IEC dan terdiri dari papan switch yang tertutup logam dan berdiri bebas yang sesuai untuk
koordinasi dengan system 20 kV, 3-kawat yang ada. Switchboard harus sesuai untuk iklim tropis dan harus memiliki tingkat perlindungan minimal
IP 31 (di dalam ruangan yang dilengkapi air conditioner).
Spesifikasi Panel Tegangan Menengah harus disediakan dengan memenugi minimum kriteria sebagai berikut
Tegangan nominal 20 kV
Frekuensi 50 Hz
Pentanahan netral Solid
Tegangan maksimal 24 kV
Frekuensi daya satu menit menahan tegangan

50 kV rms
Ketahanan Impuls 125 kV peak
Tegangan
Ketahanan arus 3 detik

*) kA rms
Ketahanan arus puncak

*) kA rms
Arus busbar *) A
Spring winding motor voltage

220 Vac
Tripping and closing coil voltage

110 Vac

BUKU III
Busbar harus terbuat dari tembaga elektrolitik yang sepenuhnya diinsulasi keseluruhan dengan kekuatan dielektrik yang tinggi. Sambungan antar-
panel harus melalui barrier berinsulasi yang dirancang untuk menjaga seal efektif antara kubikel dari kondisi gangguan arcing. Panel harus
disediakan adalah tipe form 4.
Pemutus sirkuit harus dari jenis vakum atau SF6. Sarana mekanis harus disediakan untuk menunjukkan apakah pemutus sirkuit terbuka atau
tertutup. Interlock listrik / mekanik harus disediakan untuk memastikan bahwa:
- pemutus sirkuit hanya dapat ditarik saat terbuka
pemutus sirkuit hanya dapat dikembalikan ke posisi layanan saat terbuka

BUKU III
7. PANEL AC TEGANGAN RENDAH ATAU PANEL LV MDB
Pabrikan TBA
Panel Komponen TKDN menyesuaikan Peraturan yang Berlaku di

Indonesia
Standar IEC 61439-1 dan IEC 61439-2
Tegangan 400 V
Arus bus bar TBA
Material busbar Tembaga
Tegangan Insulasi 1000 Vac
Short Circuit TBA
Lokasi Dalam ruangan
Perlindungan
IP 31
masuknya air
Masukan kabel Masukan dari bawah
Form of internal Form 3a (sesuai IEC 61439)

seperation
Material Metallic enclosure
Peralatan proteksi - MCCB (category A IEC 60947-2) dengan proteksi

BUKU III
beban berlebih, hubung singkat, dan arus ketanah
- MCB
- Tegangan dengan selector switch

- Arus dengan selector switch
Pengukuran - Meter frekuensi

- Meter daya
- Meter energi
Ketebalan Enclosure Minimal 2 mm
Ventilasi Alami
Anti-condensation heater
Diperlukan
Lampu indikasi di depan Disediakan, tipe LED
panel

BUKU III
8. SISTEM KONTROL DAN MONITORING
Energy Management System (SCADA)
OPC UA Data Access, OPC UA Historical Access Server
and Client
OPC UA Alarms & Conditions Server & Client,
Protocols OPC UA Methods Server & Client OPC Data
Access V2.05, V3.0, webMI Data Interface,
SNMP V1.0, V2.0c Siemens S7 Step7/TIA,
Rockwell Com-pact/Control Logix, Modbus,
BACNet, KNX, MQTT via atvise® connect
Databases via ODBC, web services via
HTTP/HTTPS
Physical Interface Ethernet –Physical characteristics depend on the target
device
Parallel Operation Yes – Multiple protocols, multiple data sources
Data Types All OPC UA compliant elementary types, fields and
structures
Data Mapping Integrated – Digital, analogue and character strings
Data model transfer Yes – Either manual or automatic
Data designation Freely selectable – Transfer from data source possible
Source Time Stamping Yes – By controller, OPC compliant
Quality labelling Yes – By controller, OPC compliant
Transmission Mode Depending on the protocol, event-driven or cyclic

BUKU III
SCADA Server
Processor Intel® Xeon® Silver 4309Y 2.8G, 8C/16T,
10.4GT/s, 12M Cache, Turbo, HT (105W) DDR4-
2666
Memory 16 x RDIMM/No NVDIMM
Storage Drives 2 x 480GB SSD SATA Mixed Use 6Gbps 512e 2.5in Hot
Plug
PCIe Slots 2 x PCIe Gen 4 slots
Embedded NIC (LOM) 2 x 1GbE
Networking Options OCP3 X 16 Gen4
(OCP 3.0)
I/O Ports Front Ports:
- 1 x iDRAC Direct (Micro-AB USB) port
- 1 x USB 2.0
- 1x VGA
Rear Ports:
- 1 x USB 2.0
- 1 x Serial (optional)
- 1 x USB 3.0
- 2 x Ethernet
- 1 x VGA
1 x Dedicated iDRAC network port Internal Port: 1 x USB
3.0 (optional)

BUKU III
SCADA Control Panel UPS
INPUT
AC Current 1,23 A @ 230 V AC / 2,47 A @ 110 V AC
Consumption
Connection System Screw Connection

DC Input Voltage Range 80 … 370 VDC
Input Frequency 47 … 63 Hz
Rated Input Voltage 100 ... 240 V AC
AC Input Voltage Range 85 … 264 V AC
DC Current 1.18 A @ 370 V DC/ 2.4 A @ 120 V DC
Consumption
OUTPUT
Continuous Output 10 A @ 55 °C, 2.5 A @ 70 °C
Current
Output Power 240 W
Output Voltage, min 22 V
Rated Output Voltage 24 V DC ± 1 %
Nominal Output Current 10 A @ 55 °C
for Unom
Output Voltage, Max 28 V
‍

BUKU III
Web Based Controller
Power Supply
Current consumption from Isys, typ. 116 mA
nominal 5,000 mA
Feed current for IIN (input current path) max. 5,000 mA
min. 0 mA
Feed current for IIN (input current path) 5 A
, max.
nominal 5,000 mA
Feed current for IOUT (output current max. 0 mA
path) min. 5,000 mA
5A
Feed current for IOUT (output current
path), max.
Supply voltage for outputs 24 V DC +20 %/ -15 %
Supply voltage system and inputs 24 V DC +20 %/ -15 %
System data
Configuration interface Micro USB 2.0
Engineering tool u-create web
Memory (Flash) 4 GB, 32 GB via microSD
Processor Dual Core ARM Cortex
A9, 624 MHz, 512
Mbyte RAM
Real-time clock Battery buffered
max. number of modules 64
Connection type 2 x RJ45 plug-in
Connectors
Interface 2x Ethernet
TCP/IP, 1x Micro
USB
Module type Controller
Programming environment web-based
Transmission speed backplane bus, max.48 Mbit

BUKU III
Digital Input
INPUT
Current consumption from IN (the < 25 mA
respective power segment)
Reverse polarity protection Yes

Current consumption from Isys, typ. 8 mA
Voltage supply 24 V DC +20 %/ -15 %,
via the system bus
OUTPUT
Diagnostic data 1 Bit
Galvanic isolation 500 V DC between the current paths
Module type Digital input module
Process data 2 Byte
Field bus protocol PROFINET IRT,
PROFINET RT,
PROFIBUS DP-
V1,
EtherCAT,
Modbus/TCP,
EtherNet/IP,
CANopen,
DeviceNet,
POWERLINK,
CC-Link, CC-Link IE TSN, IEC 61162-450
Interface u-remote system bus
Possible connection Single-conductor

BUKU III
Transmission speed of system bus,
max. 48 Mbit

BUKU III
9. POWER CONTROL AND DC CABLES/KABEL POWER, CONTROL, DAN DC
LV Power Cable DC (PV to Inverter)
Pabrikan To Be Mentioned
Jenis Solar Cable (untuk kabel outdoor)
Luas Penampang Mengikuti desain dengan kriteria maksimum
Konduktor rugi-rugi DC dari modul PV ke inverter PV
sebesar 1%.
Jumlah Core dan To Be Mentioned

Ukuran
Material insulasi XPLE atau lebih baik
Kualitas Insulasi UV (ultra violet) Resistance and water resistant
/ Ketahanan terhadap UV dan air.
Konduktor Class 2 of IEC 60228 Copper/Kelas 2 sesuai

IEC 60228 Tembaga
Ambient Temperature -40 up to + 90° C
Max Temperature 120°C

BUKU III
Material Tambahan Connector MC4 / Konektor MC4
• Conduit Weatherproof dan UV resistant /
Conduit tahan cuaca dan tahan UV
• Weatherproof and UV resistant labels /
Label tahan cuaca dan tahan UV
• Weatherproof and UV resistant tray / Tray
tahan cuaca dan tahan UV
Semua perkabelan yang menghubungkan antar
modul, modul dengan kotak penggabung, dan
kotak penggabung dengan inverter harus di
tempatkan di dalam kabel conduit atau tray.
Acuan untuk IEC 60287
menentukan daya
dukung arus

BUKU III
Kabel Power AC Tegangan Rendah (Modul PV ke Smart Transformer Station)
Pabrikan TBA
Standar Konstruksi IEC 60502

kabel daya
Number of Conductor and

3C x 150 mm2
Conductor Size
Rated Voltage 1,8/3 (2,6) V

Conductor Cu
Diameter 12,1 mm2
Insulation XLPE
Thickness of Insulation 2 mm2
Inner Sheath PVC
Thickness of Inner Sheath 1,2 mm
Armouring Galvanized Steel Wire Armour
Outer Sheath PVC
Thickness of Outer
2,5 mm
Sheath
Test Voltage 6.5 kV/ 5 Min, 50 Hz
Max. Current Carrying
400 A
Capacity (In air at 30 °C)
Capacity (In ground at 30 381 A
°C)

BUKU III
Kabel AC Tegangan Menengah (Smart Transformer Station ke MV Switchgear Powerhouse)
Pabrikan TBA

kabel daya

3C x 185 mm2
Conductor Size
Rated Voltage 12/20 (24) kV

Conductor Cu
Diameter 15,79 mm
Insulation XLPE
Thickness of Insulation 5,5 mm
Inner Sheath PVC
Thickness of Inner Sheath 1,9 mm
Outer Sheath PVC
Thickness of Outer Sheath 3,3 mm
Test Voltage 42 kV / 5 Min, 50 Hz
455 A
337 A
Capacity (In ground at 30 °C)
Short Circuit Current at 1 sec 25,30 kA

BUKU III
Kabel Power AC Tegangan Menengah (MV Switchgear Powerhouse ke MV Switchgear Gardu Induk)
Pabrikan TBA

kabel daya

1C x 630 mm2
Conductor Size
Rated Voltage 12/20 (24) V

Conductor Cu
Diameter 29,55 mm
Insulation XLPE
Thickness of Insulation 5,5 mm
Outer Semicon Semiconductive Compound
Thickness of Outer Semicon 0,5 mm
Outer Sheath PVC
Thickness of Outer Sheath 2,5 mm
Test Voltage 42 kV / 5 Min, 50 Hz
10598 A
765 A
Capacity (In ground at 30 °C)
Short Circuit Current at 1 sec 87,64 kA

BUKU III
Kabel Kontrol dan Instrumen
Pabrikan/Merk TBA

kabel kendali
Type Multinode Fibers Multimode
Quantity of Fibers 8 (4 of them for monitoring)

Water Tightness Comply
Attenuation Max <3dB/km at 850nm - <1dB/km at 1300nm
Pulling Tension Comply
Operation Temperature -30 to +70°C
Laying Mode Buried in duct
Product Warranty 1 tahun

BUKU III
Grounding, Earthing, dan Lightning Protection
Pabrikan/Merk TBA
Air Terminal To Be Mentioned
Pipe Galvanized
Tipe Tiang Triangle Tower
Konduktor Minimal NYY 50 sqmm
Spanscrew Galvanized
BCC Hard Dawn 35 sqmm
Ground Rod Copper

BUKU III
10. SISTEM AUXILIARIES
Panel LVMDB
TKDN minimal Sesuai Peraturan yang Berlaku di Indonesia
Standar IEC 61439-1 dan IEC 61439-2
Tegangan 400 V
Arus bus bar TBA *)
Material busbar Tembaga
Tegangan Insulasi 1000 Vac
Short Circuit TBA *)
Lokasi Dalam ruangan
Perlindungan IP 31
masuknya air
Masukan kabel Masukan dari bawah
Material Metallic enclosure
- MCCB (category A IEC 60947-2) dengan

proteksi beban berlebih, hubung singkat, dan
Peralatan proteksi
arus ke tanah
- MCB
- Tegangan dengan selector switch
- Arus dengan selector switch
BUKU III
Pengukuran - Meter frekuensi

- Meter daya
- Meter energi
Ketebalan Enclosure Minimal 2mm
Ventilasi Alami
Anti-condensation heater Diperlukan
Lampu indikasi didepan Disediakan, tipe LED

panel
Type Test & Routine test Disediakan
Panel ATS AMF
UPS 220 V, 700 W/1000 VA
Lighting & Power System
Tiang Penerangan Jalan Umum Tiang 9 m
Lampu Jalan 100 Watt + Battery
Outdoor Lighting Distribution Board 400 x 400
Kabel NYY 4C+E 25 sqmm
Kabel NYYHY 3Cx2,5 sqmm

BUKU III

BUKU III
CCTV
PTZ Camera Outdoor
Scanning System 1/3” superhad color day & night
Scanning Method 2 : 1 interface
Focal Length 2,8-10 mm Autoiris varifocal
Resolution 530 TVL
Min Illumination 0,3 lux @ F1,2 (color), 0,002 lux@F1.2 (Sens-

up)
SSNR Removed noise & ghost image
Day & night capability Yes
Fixed Camera Indoor
Scanning System 1/3” superhad color day & night
Scanning Method 2 : 1 interface
Focal Length 3-9 mm Autoiris varifocal
Resolution 530 TVL
Min Illumination 0,3 lux @ F1,2 (color) 0,002 lux@F1.2 (Sens-

up)

BUKU III
11. EMERGENCY DIESEL GENERATOR
Pabrikan TBA
Daya Output TBA
Tegangan nominal 400 V

Power Factor 0.8
Frekuensi 50 Hz

BUKU III
12. UTILITY AUXILIARY TRANSFORMER
Pabrikan/Merk To Be Mentioned
HV Voltage 20 kV
LV Voltage 400 V
Capacity 160 kVA
Phase 3
Frequency 50 Hz
Configuration Ynd 5/Ynd 11
Cooling Type ONAN
Impedance 4
Type of Tap Changer Off-Load
Tapping +/- 5% setiap step 2,5%
Insulation Class A
No Load Losses 490 W
Load Losses 2.400 W

BUKU III
13. SISTEM INSTALASI PENGOLAHAN AIR
Water Quality Required
- TDS < 500 mg/l
- Total Hardness < 75 ppm
Sistem Instalasi Pengolahan Air - pH 6.5 – 8.5
(Water Softening or Desalination - Temperature 25oC ±3 (or the same as the
System) solar panel. Do not exceed ΔT 20oC for
solar cleaning to avoid thermal shock)
- Free of floating oil, debris, objectional
odors and excessive turbidity
- Bahan Stainless Steel
- Mampu memenuhi kebutuhan air sebesar :
Toren Takabonerate : 4274 liter/hari Pasimarannu
: 5292 liter/hari
Pasilambena : 3257 liter/hari

BUKU III
14. TRANSFORMER
Rated Voltage 0,69/20 kV
Frekuensi Nominal 50 Hz
Jumlah Fasa 3
Jumlah Winding 2
Sistem Pendinginan ONAN (Oil Natural Air Natural)
Tipe Oil Immersed
Standar IEC 60076 dan SPLN 50 : 1997
Kapasitas nominal TBA
Grup Vektor (SPLN) YNd5 (koneksi delta pada sisi power plant)
Isolasi Suhu Kelas A
Lokasi Luar ruangan
Tap Changer Off Load, +/- 5% tiap step 2,5%

BUKU III
15. TECHNICAL PARTICULAR GUARANTEE (TPG) GARDU INDUK 150 KV
Detail Technical Particular Guarantee (TPG) gardu induk 150 kV akan Terlampir

BUKU III
16. SISTEM PEMBERSIH MODUL PV
Submersible Pump To Be Mentioned
Pompa Dorong 100 m To Be Mentioned
Pipa HDPE 1 inch To Be Mentioned
Selang Air To Be Mentioned
Keran ½ inch To Be Mentioned
Valve 1 inch To Be Mentioned
Pipa Tee 1 inch To Be Mentioned
Tangki Air 1050 liter To Be Mentioned
Elbow 1 inch To Be Mentioned

BUKU III
17. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
APAR CO2 7 kg To Be Mentioned
APAR Powder 6 kg To Be Mentioned
Fire Supression System To Be Mentioned
Smoke detector To Be Mentioned
Hochiki Fire Alarm Bell (Indoor Use) To Be Mentioned
Master Control Fire Alarm (MCFA) To Be Mentioned
1 Zone
Evacuate Area Sign Lamp To Be Mentioned
Abort Station To Be Mentioned
Horn Strobe To Be Mentioned
Gas Discharge Sign Lamp To Be Mentioned

BUKU III
18. SISTEM VENTILASI DAN PENGKONDISIAN UDARA (AC)
Air Conditioning To Be Mentioned
Air Curtain To Be Mentioned
Dehumidifier To Be Mentioned

BUKU III
Catatan: Penyedia Barang/Jasa harus menuliskan pada kolom “Data Kontraktor” dengan jelas sesuai dengan yang ditawarkan, tidak boleh hanya
menuliskan “Comply atau Sesuai” saja.
Disetujui oleh :
Kontraktor :
Tanda Tangan :
Nama :
Jabatan :
Tanggal :

BUKU III
LAMPIRAN G
DAFTAR SUB PENYEDIA BARANG / JASA
NO PERUSAHAAN KUALIFIKASI NEGARA ASAL CATATAN
1 2 3 4 5
Date . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal
Signature . . . . . . . . . . . . .
.
Tanda Tangan

BUKU III
LAMPIRAN H (N/A)
BANK GUARANTEE BANK GARANSI

PERFORMANCE JAMINAN PELAKSANAAN
BOND
[number] [nomor]
[places & dated] [tempat &tanggal]
To: Kepada:
PT PJB Investasi PT PJB Investasi
[address] [alamat]
Whereas PT Bank [name of PT Bank [nama bank]

bank] domiciled in and having its address berkedudukan di
at [address] (hereinafter [alamat], (untuk selanjutnya disebut
referred to as the “Bank“), hereby “Bank”), dengan ini menjamin tanpa
irrevocably dapat ditarik kembali
guarantee [nama badan usaha penyedia
[name of applicant] barang/jasa] beralamat di
having a registered (untuk selanjutnya
address at disebut “Terjamin”) terhadap PT PJB
[address] (hereinafter refer as the Investasi beralamat di
“Principal“) for the favour of PT PJB (untuk selanjutnya
Investasi having a registered disebut sebagai “Penerima Jaminan”),
office at untuk membayar sejumlah uang
(hereinafter refer as the “Beneficiary” sebesar (terbilang:
to make apayment of amount ) apabila Terjamin
up to melakukan wanprestasi dan/atau
(say: ) if in the gagal untuk memenuhi kewajibannya
opinion of Beneficiary the Principal has sebagaimana dinyatakan dalam
failed to fulfill its obligations in Kontrak no
accordance with the condition stated in tanggal [kontrak]
the contract no (“Kontrak”) untuk [nama
date proyek], termasuk namun tidak
[Contract] (“Contract”) for the Project terbatas pada kegagalan Terjamin
of untuk memelihara masa berlaku Bank
[name of Project], Garansi ini sesuai Kontrak dan/atau
including but not limited to the Principal permintaan Penerima Jaminan.
failure to maintain the validity period of
this Bank Guarantee in accordance
with the
Contract and/or request of the
Beneficiary.
This Bank Guarantee is issued with the Bank Garansi ini dikeluarkan dengan
following provisions: ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. This Bank Guarantee shall 1. Bank Garansi ini berlaku efektif
be effective on and as of the sejak tanggal dan
date of akan berakhir pada tanggal
until [tanggal jatuh
[maturity date]. tempo].
2. The payment of Bank Guarantee shall 2. Pembayaran atas Bank Garansi ini
be made without require Principal dilakukan tanpa perlu mendapat
approval upon our receipt of persetujuan Terjamin setelah
BUKU III
Beneficiary’s first written demand adanya surat permintaan
stating that the Principal has failed to pencairan Bank Garansi dari
fulfill its obligation under the Penerima Jaminan kepada Bank
Contract yang menyatakan bahwa Terjamin
and the amount to be paid to
Beneficiary by attaching of wanprestasi/gagal memenuhi

the original of this kewajibannya berdasarkan
Bank Guarantee. Kontrak dan jumlah yang harus
7. The payment of Bank Guarantee dibayarkan kepada
7. Pembayaran Penerima
atas klaim/tuntutan
claims/demands will be made to the Jaminan beserta
pencairan Bank Garansi asli Bank
akan
account designated by the Garansi
dilakukan inike rekening Bank yang
3. The deadline
Beneficiary, freefor
andsubmission and
clear of, without 3. ditunjuk
Batas waktu pengajuan
oleh Penerima Jaminan,dan
receipt of anyfor
any reduction claim
any on this either
reason, Bank penerimaan
bebas dan bersih serta tanpa tuntutan
Guarantee by Beneficiary to the Bank
present or future, of all taxes, levies, penagihan/klaim
pengurangan denganatas alasan Bank
shall
fees be or made in writing,
withholdings not later
whatsoever, Garansi ini adalah
apapun, baik yang berlaku pada selambat-
than 30 (thirty) calendar days
imposed or collected with respect from lambatnya
saat ini atau 30 (tiga puluh) hari
kemudian, dari
the date of maturity of this Bank
thereto. kalender
semua pajak, sejak pungutan,
tanggal biaya jatuh
Guarantee, provided that if the date tempo Bank Garansi
atau pemotongan ini, dengan
apapun, yang
falls on a holiday or a day on which ketentuan
dibebankan apabila
atau tanggal
dipotong
banking institutions are permitted to tersebut
sehubungan jatuh pada denganhari libur atau
hal-hal
be closed, then the submission shall di luar
tersebut. hari kerja Bank, maka
be made no later than one working pengajuan dilakukan selambat-
8. day
Thisthereafter.
Bank Guarantee is non- 8. lambatnya
Bank Garansi ini tidak dapat
transferable and/or cannot be pada satu hari kerjadan/atau
dipindahtangankan Bank
pledged to another party. setelahnya.
dijaminkan kepada pihak lain (non-
4. The Bank shall be firmly bound unto 4. transferable).
Bank akan membayar kepada
9. the
ThisBeneficiary for the payment
Bank Guarantee can’t bein Penerima
9. Bank Garansi Jaminan ini untuk
tidak jumlah
dapat
the amount as mention above
amended, modified or supplement not tersebut
diubah di
kecuali atas seketika
perubahan
later
unless than 15 such
(fifteen) calendar days selambat- lambatnya
tersebut disetujui oleh 15 (lima
Penerima
after receipt amendment,
of Beneficiary’s first belas) hari kalender
Jaminan melalui surat tertulis setelah
written
modification or and
demand the originalhas
supplemented of diterimanya
atau secara tegas surat permintaan
dimintakan oleh
Bank Guarantee to the Bank.
been approved by Beneficiary in pencairan
Penerima Bank Garansi
Jaminan dan Asli
kepada
written or as expressly required Bank
Terjamin.Garansi dari Penerima
by Beneficiary to Applicant. Jaminan kepada
Bank.
10. This reference
5. With Bank Guarantee
to Article shall 1832 beof 10.Dengan
5. Bank Garansi
mengacu ini pada
diaturPasaloleh1832dan
governed
Indonesian by and
Civil construed
Code in
(Kitab ditafsirkan berdasarkan
Kitab Undang-Undang Hukum peraturan
accordance with
Undang- Undang Hukum Perdata), laws and perundang-undangan
Perdata, Bank dengan yang ini
regulations applicable
the Bank hereby in Indonesia.
relinquish/waives berlaku di Indonesia.
melepaskan hak-hak istimewanya
its privileges/rights granted by law to yang diberikan oleh undang-
11. claim/demand
For the purposeon asset of belonging
this Bank to 11. Untuk
undang tujuan Bank Garansi
sebagaimana ini dan
dimaksud
Guarantee
the Principalissuance
and/or bound and any
as segala Pasal
dalam akibat1831 hukumnya,
Kitab Undang- Bank
consequences thereof, seized
collateral be confiscated, Bank
or memilih domisili
Undang Hukum Perdata untukyang tetap di
chooses the Court
sold in advance forofthe discharge
[domicile of Kantor
menuntut Panitera
supaya benda-bendaPengadilan
court]
Principal asdebts
general and permanent
as stipulated under Negeri di
milik Terjamin dan/atau [domisili yang
domicile.
Article 1831 of Indonesian Civil pengadilan].
diikat sebagai jaminan lebih
Code. dahulu
12. This Bank Guarantee has been 12. disita
Bank dan
Garansidijualiniuntuk
dibuat dalam
melunasi
executed in both Bahasa lndonesia Bahasa Indonesia
hutang Terjamin. dan Bahasa
6. and
The English.
payment Theoftwo versions
Bank of this
Guarantee Inggris. Dua atas
6. Pembayaran versiklaim/tuntutan
dari Bank
Bank Guarantee is shall
claims/demands absolute not andbe Garansi ini tidak
pencairan adalah dapat ditafsirkan
mutlak dan
construed
unconditional as even
separate
thoughdocuments
there is a sebagai syarat
tanpa dokumen (unconditional)
terpisah, dan
and,
demand, when takenor together,
request objection shall
from ketika diTanda ada
meskipun tangani bersama,
tuntutan,
constitute
the Principal one
or anyand other the
party same harus
permintaan dianggap
atau keberatan satu dari dan
whatsoever. In the event any conflict
instrument. Terjamin
merupakan atau pihak manapun.
instrumen yang sama.
or differentiation between English Dalam hal terdapat konflik atau
and IKN
PLTS Bahasa
10 MW Indonesia occurs, then ketidaksesuaian antara versiIII
Buku
Bahasa Indonesia version will be Bahasa Inggris dan versi Bahasa
applied. Indonesia atas Bank Garansi ini,
maka versi Bahasa Indonesia
akan berlaku.
BUKU III
This Bank Guarantee is issued by Demikian Bank Garansi ini diterbitkan

duly authorized officers on oleh yang berwenang pada tanggal
the date untuk dapat
and to be used by dipergunakan sebagaimana mestinya
properly interested party. dan oleh yang berkepentingan.
[places/tempat], [dated/tanggal]
PT [name of bank/nama bank]
[Bank Stamp/Cap Bank]
[authorized signatory/Tanda tangan pejabat yang berwenang]

BUKU III
LAMPIRAN I
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa
:
(nama pekerjaan/pengadaan)
Dokumen Pengadaan no. :……………………….
Pada Proyek/Satuan Kerja PT PJB Investasi, dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Akan menaati peraturan tentang Undang-Undang Nomor 31 Tahun
1999 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20
Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi beserta
perubahan-perubahannya;
2. Akan menaati peraturan tentang Pedoman Umum Pengadaan Barang
dan Jasa di Lingkungan PT PJB Investasi, dan peraturan
perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;
3. Patuh terhadap Penerapan Sistem Manajemen Anti Penyuapan
(SMAP) SNI ISO 37001:2016 di lingkungan PT PJB Investasi,
penerapan 4 NO’s (No Bribery, No Gift, No Kickback, No Luxurious
Hospitality), serta tidak melakukan KKN (Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme);
4. Sebagai bentuk komitmen kami terhadap Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP) SNI ISO 37001:2016 di lingkungan PT PJB
Investasi, kami bersedia untuk menyampaikan formulir Integrity
Due Diligence (IDD) dengan sebenar-benarnya jika ditunjuk sebagai
pemenang pengadaan barang/jasa;
5. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerja sama
diantara para Calon Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna
Barang/Jasa dan/atau Pejabat Pelaksana Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
............., ..................... 2023
PT .....................................
[Meterai Rp10.000,- & Cap
Perusahaan]
Nama Jelas
Jabatan

BUKU III
LAMPIRAN J
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PENGADAAN

BATAL
Saya yang berTanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Jabatan : .......................................................
Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
No. Telp/FAX : ..............................................
E-mail : ..............................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tunduk pada Keputusan PT PJB Investasi, sesuai syarat-syarat yang

tercantum pada Dokumen Pengadaan :
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Berita Acara Penjelasan Pengadaan :

Nomor : .....................................
Tanggal : .....................................
2. Dan menyatakan bahwa apabila Pengadaan dibatalkan oleh pengguna

barang/jasa maka kami PT...........................................
Tidak Keberatan Pengadaan dibatalkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa digunakan
bilamana perlu.
[Kota], [Tanggal] [Bulan/] 2023

PT ..............................................
Meterai
Rp.10.000,-
Tanggal Dan Cap
Perusahaan
(Nama Jelas)
Jabatan

BUKU III
LAMPIRAN K
PENYESUAIAN HARGA (N/A)

BUKU III
LAMPIRAN L
DAFTAR PERTANYAAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nama Penyedia Referensi Bagian

NO Tanggal Pertanyaan
Barang/Jasa Dokumen
Pengadaan

BUKU III
LAMPIRAN M
DAFTAR PERTANYAAN ADMINISTRASI KEPADA PENYEDIA

BARANG/JASA
QUESTIONNAIRE
DAFTAR PERTANYAAN
1. Administrative Information / Informasi Administratif

Company /
Perusahaan: Click here to enter Company Name
Authorized by Name /
Disahkan oleh Nama : Click here to enter Name
Signature /
Tanda tangan : Please provide your wet signature
Position /
Jabatan : Click here enter Position
1.1 Company Establishment / Pendirian Perusahaan

Company shall provide proof of the status of legal entity with the deed of
establishment and its amendment, any licenses and permits of
registration.
Perusahaan harus memberikan bukti status badan hukum dengan
akta pendirian dan perubahannya, lisensi dan izin pendaftaran.
1.1.1 Registration Number / Nomor Registrasi

Date of company establishment
Tanggal Pendirian Perusahaan :
Under present management since

Di bawah manajemen saat ini sejak :
Jurisdictions licensed to do business

Yurisdiksi berlisensi untuk berbisnis :
Publicly or privately owned company

Perusahaan public atau swasta :
Type of company
Jenis Perusahaan :

BUKU III
Other
Lain-lain :
1.1.2 Company Deed of Establishment (“Company Deed”) / Akta Pendirian

Perusahaan (“Akte Perusahaan”) Copy of company deed of
establishment herein included
Melampirkan Salinan Akte Perusahaan
Yes/No
1.1.3 Latest Amendment of Company Deed (“Company Deed”) / Amandemen

terakhir dari Akte Perusahaan (“Akte Perusahaan”) Copy of latest
amendment of company deed herein included
Melampirkan Amandemen terakhir dari Akte Perusahaan
Yes/No
1.1.4 Relevant licenses and permits issued by authorities in the country of origin/
Lisensi dan izin yang relevan dikeluarkan oleh pihak berwenang di negara
asal
Copy of relevant licenses and permits issued by authorities in the
country of origin herein included
Melampirkan Salinan Lisensi dan izin yang relevan dikeluarkan
oleh pihak berwenang di Negara asal
Yes/No
1.1.5 Relevant Business Licenses required by the Law of Indonesia /

Lisensi bisnis relevan yang diprasyaratkan oleh hukum Indonesia
Does your company have the relevant business licenses required by
the law of Indonesia?
Apakah perusahaan Anda memiliki lisensi bisnis relevan
yang diprasyaratkan oleh hukum Indonesia?
Yes/No
If not, will you be able to secure the relevant business licenses within
the reasonable time and prior to participating in PT PJB Investasi
pengadaan process?
Jika tidak, apakah Anda dapat mengamankan lisensi bisnis yang
relevan dalam waktu yang wajar dan sebelum berpartisipasi
dalam proses pengadaan PT PJB Investasi?
Yes/No
Statement letter confirming that the company will be able to secure any
required business licenses prior to participating in PT PJB Investasi
pengadaan process
Surat pernyataan yang menyatakan bahwa perusahaan akan dapat
memperoleh izin usaha yang diperlukan sebelum mengikuti
proses pengadaan PT PJB Investasi
Yes/No

BUKU III
1.2 Authorized Signatories / Penandatanganan Resmi

Please provide list of person(s) who may sign documents on behalf of the
Company based on the Company Deed, Shareholders Resolution or Power of
Attorney.
Harap disampaikan daftar orang yang dapat menandatangani dokumen atas
nama Perusahaan berdasarkan Akta Perusahaan, Keputusan Pemegang Saham
atau Kuasa.
Authorized /
Pihak berwenang :
Signatories /
Penandatangan :
1.3 Company Contact Information / Informasi Kontak Perusahaan

State the company name and address that should be used for future
correspondence Nyatakan nama perusahaan dan alamat yang harus digunakan
untuk korespondensi di masa depan
1.3.1 Legal Name / Nama Legal
1.3.2 Postal Address / Alamat
Mailing Address /
Alamat :
City / Kota: State / Prov :
Postal/Zip Code: Country /Negara :
Telephone Number /
Nomor Telepon : Fax:
Email/Web Page :

BUKU III
1.4 Representatives / Perwakilan

Include a listing of names, addresses, telephone/facsimile numbers, and email
for future correspondences:
Sertakan daftar nama, alamat, telepon, dan email untuk
koresponden kedepannya :
1.5 Company Declaration and Statements / Deklarasi dan Pernyataan Perusahaan
1.5.1 Declaration of Undertaking / Deklarasi Usaha

Please complete a declaration of undertaking using the relevant form
provided in Appendix A, dully signed by your director confirming the
following :
Lengkapi pernyataan penggunaan dengan menggunakan formulir yang
relevan yang ada di Lampiran A, yang diTanda tangani oleh direktur
Anda untuk mengkonfirmasikan hal berikut :
● that you will adhere the principle of fair and competitive Administration /
pengadaaning procedure;
bahwa Anda akan mematuhi asas Administrasi yang adil dan kompetitif
● that you will not involve in any unlawful act including offering or granting
any inadmissible advantages or benefits either directly or indirectly to PT
PJB Investasi’s employees or its representatives or other persons in
connection with this Administration process.
bahwa Anda tidak akan terlibat dalam tindakan melanggar hukum termasuk
menawarkan atau memberikan keuntungan atau keuntungan yang tidak
dapat diterima baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
karyawan PT PJB Investasi atau perwakilannya atau orang lain sehubungan
dengan proses Administrasi ini.

BUKU III
● that you agree to adhere and satisfy all Indonesian regulations including to
obtain relevant permits and licenses (if not already done) as may be required.
Declaration of Undertaking herein included.
Bahwa Anda setuju untuk mematuhi dan memenuhi semua peraturan
Indonesia termasuk untuk mendapatkan izin dan lisensi yang relevan (jika
belum selesai) sebagaimana mestinya. Pernyataan di dalamnya disertakan
Yes/No
1.5.2 Statement Letter of Not In Bankruptcy, Under Supervision of Court, nor Suspended / Surat
Pernyataan Tidak Dalam Bangkrut, Di bawah Pengawasan Pengadilan, atau
Suspended
Please provide a statement letter using the relevant form provided in
Appendix A, completed and dully signed by your director confirming
that the company and/or any board member of the company are NOT:
Harap berikan surat pernyataan dengan menggunakan formulir relevan yang
tersedia di Lampiran A, lengkap dan diTanda tangani oleh direktur Anda yang
menyatakan bahwa perusahaan dan/atau anggota dewan perusahaan TIDAK :
● in the state of bankruptcy; nor /

dalam keadaan bangkrut; maupun
● under the scrutiny or investigation of the court; nor /

di bawah pengawasan atau penyelidikan pengadilan; maupun
● under court supervision; nor /

di bawah pengawasan pengadilan; maupun
● under an order to terminate the business activities, nor /

di bawah perintah untuk menghentikan kegiatan usaha, atau
● having temporarily ceased / suspended the activities, nor /

memiliki aktivitas yang berhenti sementara, atau
● subject to criminal investigations. /

tunduk pada investigasi kriminal.
Statement Letter of Not In Bankruptcy, Under Supervision of Court, nor

Suspended herein included
Melampirkan Surat Pernyataan Tidak Dalam Kebangkrutan, Di bawah
Pengawasan Pengadilan, atau pemberhentian sementara
Yes/No
1.5.3 Statement Letter of Not Blacklisted.

Surat Pernyataan tidak dalam daftar Blacklist
Please provide a statement letter using the relevant form provided in Appendix
A, completed and dully signed by your director confirming that the company
and/or any board member of the company are:
Harap disampaikan surat pernyataan dengan menggunakan formulir yang
relevan yang tersedia di Lampiran A, lengkap dan diTanda tangani oleh direktur
Anda yang menyatakan bahwa perusahaan dan/atau anggota dewan
perusahaan
:

BUKU III
● NOT currently included in any list of sanctions by any institution
worldwide, either as a sole company or as a member of consortium.
Tidak sedang berada dalam daftar Sanksi dari institusi apapun di
seluruh dunia, baik sebagai satu perusahaan ataupun konsorsium.
● that we will immediately inform PT PJB Investasi, in the event if this

situation occurs at a later stage.
bahwa kami akan segera menginformasikan PT PJB Investasi, jika situasi
ini terjadi pada tahap selanjutnya.
● that we acknowledge PT PJB Investasi has the right to cancel or exclude our
company from the Administration process in the event if this situation
occurs at a later stage or if our statement is found to be untrue. bahwa kami
mengakui PT PJB Investasi memiliki hak untuk membatalkan atau
mengecualikan perusahaan kami dari proses Administrasi jika situasi ini
terjadi pada tahap selanjutnya atau jika pernyataan kami ternyata tidak
benar.
Statement Letter of Not Blacklisted herein included

Menyertakan surat pernyataan tidak dalam blacklist
Yes/No
1.6 Indonesian Local Content / Tingkat Kandungan Dalam Negeri (TKDN) (IF REQUIRED)
1.6.1. TKDN Awareness / Kesadaran TKDN (IF REQUIRED)

Are you aware of requirement of local content (TKDN) provided in Decree of
Ministry of Industry No. 05/M-IND/PER/2/2017 or other relevant regulations
regarding the responsibility of goods and services providers to have a certain
degree of local content?
Yes/No
Apakah Anda mengetahui persyaratan kandungan lokal (TKDN) yang diberikan
dalam Peraturan Menteri Perindustrian No. 05/M-IND/PER/2/2017 atau peraturan
terkait lainnya mengenai tanggung jawab penyedia barang dan jasa untuk
memiliki kadar lokal tertentu? Yes/No
1.6.2. Declaration of Company’s Current Level of Indonesian Local Content /

Deklarasi Tingkat Saat Ini Konten Lokal Indonesia (IF REQUIRED)
What is the current level of local content of the goods and/or services provided
by your company? Please provide detailed portion of local content.
Berapakah tingkat saat konten lokal barang dan/atau layanan yang
disediakan oleh perusahaan anda? Berikan sebagian konten lokal secara rinci.
1.6.3. TKDN Certification / Sertifikat TKDN (IF REQUIRED)

Do you have a certification of local content verified through a third party
surveying company in Indonesia?
Apakah Anda memiliki sertifikat TKDN yang terverifikasi melalui perusahaan
suvey pihak ketiga di Indonesia?
Yes/No

BUKU III
If Yes, please provide the evidence / Jika Ya, harap disampaikan bukti terkait
1.6.4. TKDN Verification / Verifikasi TKDN (IF REQUIRED)

PT PJB Investasi may require that your TKDN declaration is verified either
through a third party surveying company or by PJB Investasi’s own team.
Please confirm your acceptance and preparedness should this be
implemented?
PT PJB Investasi mungkin meminta agar deklarasi TKDN Anda diverifikasi baik
melalui perusahaan survei pihak ketiga atau oleh tim PJB Investasi sendiri.
Tolong konfirmasikan penerimaan dan kesiapsiagaan Anda semestinya ini
dilaksanakan?
Yes/No
If Not, please explain why? /
Jika Tidak, harap jelaskan kenapa?
1.6.5. Commitment to do Business in Indonesia (IF REQUIRED)

Komitmen untuk melakukan bisnis di Indonesia
Is your company prepared to improve your presence and commitment to do
business in Indonesia through increasing local content and/or establish
facilities in Indonesia and/or establish cooperation with local
manufacturer/fabricator?
Apakah perusahaan Anda siap untuk meningkatkan kehadiran dan komitmen
Anda untuk melakukan bisnis di Indonesia melalui peningkatan konten lokal
dan/atau menjalin kerja sama dengan pabrikan lokal?
Yes/No
If Yes, please provide more details of your company plan /
Jika Ya, harap disampaikan rencana perusahaan anda secara lebih detail.

BUKU III
2. Business and Corporate Organization

Bisnis dan Organisasi Perusahaan
2.1 Corporate Management / Manajemen Perusahaan
2.1.1. Key Management Personnel /Personil Manajemen Utama

Please provide names of relevant management personnel listed below or
its equivalent:
Harap disampaikan nama personil manajemen yang relevan atau
yang setara pada daftar di bawah ini :
President /
Presiden:
Name
Board of Directors /
Jajaran Direktur :
Name
Name
Name
Name
Board of Commissioners /
Dewan Komisaris :
Manager /
Manajer :

BUKU III
Manajer K3
Sales Manager /
Manajer Penjualan:
2.1.2. Corporate Organization Structure / Struktur

Plant Manager /
Company organization chart
Man Organisasi Perusahaan

ajer Please provide the overall management
Pe structure in the form of an Organization
mba Chart(s) identifying the various engineering,
ngki operations and service departments.
t Harap disampaikan keseluruhan
Na struktur manajemen dalam bentuk
me Bagan Organisasi yang dapat
menjelaskan berbagai bagian dari
departemen teknik, operasi dan
layanan.
Financial & Commercial
Manager /
Man
ajer
Keu
ang
an
&
Pe
mas
ara
n
Nam
e
Quality Control /
Assurance
Kontrol Kualitas /
Asuransi
Name
HSE Manager /
BUKU III
(position as listed or its equivalent)
Personil Utama Kantor Pusat (posisi sesuai daftar
2.2 Head Office Organization / atau setara)
Organisasi Kantor Pusat
Manager /
2.2.1. Head Office Management / Manajer :
Manajemen Kantor Pusat
Please
provide Sales Manager /
description Manajer Penjualan:
or
organization
structure of Plant Manager /
your head Manajer Pembangkit
office
organization
identifying
the various Quality Control / Assurance
engineering, Kontrol Kualitas / Asuransi
operations
and service
department HSE Manager /
s as maybe Manajer K3
relevant.
Harap
disampaika
n deskripsi
atau
struktur
organisasi
kantor
pusat Anda
yang dapat
menjelaska
n berbagai
bagian dari
departemen
teknik,
operasi dan
layanan.
Company organization chart
2.2.2. Head Office Key Personnel

BUKU III
onil Utama Kantor
2.3 Regional Office(s) Organization (if Regional (posisi
applicable) sesuai daftar atau
Organisasi Kantor Wilayah (jika setara)
ada)
2.3.1. Regional Office Management /

Manager /
Manajemen Kantor Wilayah
Manajer :
Please provide
description or
organization Sales Manager /
structure of your Manajer Penjualan:
relevant regional
office organization
identifying the Plant Manager /
various Manajer Pembangkit
engineering,
operations and
service
departments as Quality Control / Assurance
maybe relevant: Kontrol Kualitas / Asuransi
Harap
disampaikan
deskripsi atau
struktur dari HSE Manager /
organisasi kantor Manajer K3
regional yang
relevan yang
dapat
menjelaskan
berbagai bagian
dari departemen
teknik, operasi
dan layanan
2.3.2. Regional
Office
Key
Personne
l
(position
as listed
or its
equivale
nt) /
P
e
r
s
BUKU III
2.4 Parent Company (if any) /
Perusahaan Induk (jika ada) Pleas
If owned by parent company, e
provide the following details. provi
Jika memiliki perusahaan de
induk, harap sampaikan Legal
keterangan berikut Nam
e of
2.4.1. the
P Com
a pany.
r Hara
e p
n sam
t paik
an
C Nam
o a
m Res
p mi
a dari
n Peru
y saha
an.
D
e
t
a
2.5 Membership of Industry Association
i
Keanggotaan Asosiasi Industri
l
s
Provide any industry association memberships
Sampaikan bukti keanggotaan asosiasi industri
/
D
e
t
a
i
l
P
e
r
u
s Copy of relevant certificates is herein included
a Salinan sertifikat yang relevan disertakan disini
h Yes/No
a
a 2.6 Authorized Dealer or Agent (if any)
n Dealer atau Agen Resmi (jika ada)
Please provide information of your
I authorized dealer or agent for
n servicing in Indonesia.
d Harap Sampaikan informasi dari
u dealer atau agen resmi untuk
k pelayanan di Indonesia.
BUKU III
PLTS IKN 10 MW
Buku III
BUKU III
3. Technical Experience and Service

Support Berikan daftar pengalaman
Pengalaman Teknis dan kontrak yang relevan yang
Dukungan Pelayanan diselesaikan dalam 10
Note: (sepuluh) tahun terakhir untuk
Applicants menunjukkan kemampuan
who fail to perusahaan Anda. Pengalaman
meet the yang diklaim harus dilengkapi
minimum dengan salinan dokumen
eligibility and berikut ini:
qualification
criteria as 1. Contract agreement(s);
listed in Data Kesepakatan Kontrak ;
Sheet will be 2. Final Acceptance Certificate
disqualified (after warranty period) /
and excluded Commercial Operating Date
from any (COD) Certificate / Taking Over
further Certificate (TOC)
evaluation Berita Acara Serah Terima II
process. (Setelah masa garansi) /
Catatan: Sertifikat Tanggal Operasi
Peserta yang Komersial (COD) / Berita
tidak Acara Serah Terima I;
memenuhi 3. Shall be for Power Plant per
kriteria unit having achieved
kelayakan satisfactory records for one
minimum dan (1) years operation. Reference
kualifikasi letter(s) from the satisfied
sebagaimana client(s) is required.
tercantum Merupakan Pembangkit per unit
dalam yang telah mencapai catatan
Lembaran untuk satu (1) tahun operasi
Data akan yang memuaskan. Surat
didiskualifikas Referensi dari klien
i dan tidak dipersyaratkan
akan
diikutsertakan
dari proses
evaluasi lebih
lanjut.
3.1. Relevant Experience

Pengalaman Relevan
Please provide a list
of relevant contract
experience completed
within the last 10 (ten)
years to demonstrate
your company’s
capability. The
claimed experience
shall be furnished
with a copy of the
following document:

Scope of Your
Contract Services or Owner
Name and Equipment Name and
Brief Value Supplied by Contract Location
Description Your Details
Company
Applicant may provide a separate sheet if required

BUKU III
diberikan; atau yang telah menerima
Copies of contract agreements are herein letter of intent; atau untuk kontrak
Menyertakan salinan perjanjian kontrak yang akan selesai, namun untuk yang
Copies of contract agreements are herein tidak terkualifikasi, memenuhi syarat
belum diterbitkan. Sampaikan proyek
Menyertakan salinan perjanjian kontrak yang relevan dengan paket kerja yang
Copies of Final Acceptance Certificate (after warranty berlaku.
period) / Commercial operating (COD) / Taking Over
Certificate (TOC) are herein included
Menyertakan Salinan Berita Acara Serah Terima II Table 3-2: Current Relevant Contract
(Setelah masa garansi) / Sertifikat Operasi Commitments / Works in Progress
Komersial (COD) / Berita Acara Serah Tabel 3-2: Komitmen Kontrak yang Relevan
saat ini / Pekerjaan yang sedang
Copies of satisfactory reference letters from berlangsung
herein included
Menyertakan Surat referensi dari klien Name of Contract Scope of Project Detail C
Contract (Location,
Capacity)
3.2. Current Relevant Contract / 1. ………………
Supply Commitments / Work 2. ………………
in Progress. / 3. ………………
Kontrak Yang 4. ………………
Relevan / Komitmen 5. ………………
Pasokan / 6. ………………
Pekerjaan yang 7. ………………
sedang
berlangsung. Please
provide 3.3. Services Support / Dukungan Pelayanan
information on
your current 3.3.1. Penalties for Failure to Perform / Denda atas
commitments on wanprestasi
all contracts that Does your Company accept
have been contracts / Purchase Orders that
awarded; or for include penalties for failure to
which a letter of perform?
intent or Apakah perusahaan anda
acceptance has menerima kontrak /
been received; or pembelian yang menyertakan
for contracts denda untuk wanprestasi?
approaching Yes/No
completion, but
for which an
unqualified, full
completion
certificate has yet
to be issued.
Please provide
projects that are
relevant to the
work package
applied.
Harap disampaikan
informasi tentang
komitmen Anda
saat ini terhadap
semua kontrak
yang telah
BUKU III
3.3.2 After Sales Service / Hukum Indonesia (PT)
Layanan Purna Jual atau Agen / Instansi di
Indonesia
3.3.2.1 Service Office and If not already done,
Personnel or Agents in is your Company
Indonesia able to establish
Kantor Pelayanan dan office under
Personalia atau Agen Indonesian law (PT)
di Indonesia or agents / agencies
Does your in Indonesia if
Company required?
have service Jika belum ada, apakah
office and Perusahaan Anda dapat
personnel or mendirikan kantor di bawah
agents or hukum Indonesia (PT) atau agen
agencies in / Instansi di Indonesia?
Indonesia to Yes/No
support PT 3.3.3 Logistics / Logistik
PJB Please provide information of your
Investasi? Logistics capacity
Apakah Harap sampaikan informasi dari kapasitas
perusaha logistic Anda
an Anda
memiliki
kantor
layanan
dan 3.3.3.1 Dedicated Logistics Department /
personel Departemen Logistik Khusus
atau agen Does your Company have their own
atau dedicated logistics department?
Instansi Apakah perusahaan Anda memiliki
di Departemen Logistik Khusus Sendiri?
Indonesia Yes/N
untuk
menduku If yes to the previous question
ng PT is the division capable to do
PJB international logistics?
Investasi? Jika iya, apakah Divisi tersebut mampu
Yes/No melakukan logistic internasional?
Yes/N
3.3.2.2 Ability to
Establish 3.3.3.2 Lifting and Loading
Office Equipment / Peralatan
under Pengangkatan dan
Indonesian Pemuatan Does your
law (PT) or Company have the
Agents / necessary lifting & loading
Agencies in equipment for loading
Indonesia road or water transport?
Mamp Apakah Perusahaan Anda
u memiliki peralatan
Membe pengangkat & pemuatan yang
ntuk diperlukan untuk pemuatan
Kantor pada transportasi darat atau
di air?
bawah Yes/No
BUKU III
ow far (in km) is
3.3.3.3 C the closest seaport
l / airport from your
o factory? Berapa
s jarak (km) pabrik
e Anda ke pelabuhan
s / bandara terdekat.
t
S
e
a lick here to
p enter text
o
r
t
o
r
A
i
r
p
o
r
t
/
P
e
l
a
b
u
h
a
n
a
t
a
u
B
a
n
d
a
r
a
T
e
r
d
e
k
a
t
H
BUKU III
4. Financial Capability / equivalent. Exchange rate
Kemampuan Finansial shall be based on the day of
Bid Document access is
Note: given to Applicant, as per
Applicant schedule provided in Part-B.
s who fail Semua informasi keuangan
to meet harus tersedia dalam dolar
the AS setara. Nilai tukar
minimum berdasarkan pada hari
eligibility pertama akses Dokumen
and Pengadaan diberikan kepada
qualificati Peserta, sesuai jadwal yang
on criteria diberikan di Bagian B.
as
specified
in Data
Sheet will 4.1 Financial Reports / Laporan Finansial
be 4.1.1 Financial Summary / Ringkasan
disqualifie FInansial Please provide a
d and summary of financial
excluded information. Harap sampaikan
from any ringkasan informasi finansial.
further
evaluation Table 4-1: Financial Information in US$
process. Equivalent
Catatan: Tabel 4-1 : Laporan Finansial
Pelamar dalam US$
yang Actual (
gagal Type
2019
memenuhi
kriteria 1. Total Assets
kelayakan
minimum 2. Current Assets
dan
kualifikasi 3. Total Liabilities
sebagaim
4. Current Liabilities
ana
ditentuka 5. Profits Before
n dalam Taxes
Lembar
Data akan 6. Profits After Taxes
didiskualif
ikasi dan 7. Total Revenue
dikecualik
an dari
proses 4.1.2 Audited Financial Reports / Laporan Finansial
evaluasi yang Diaudit
lebih Please provide copies of
lanjut. the last three years
audited annual reports,
All or audited financial
financial statements (balance
informatio sheets including all
n shall be related notes, and
provided income statements) of
in US$ your company,
BUKU III
compl uch documents
ying reflect the financial
with situation of
the Applicant and not
follow sister or parent
ing companies.
condit Semua dokumen
ions: tersebut
Harap mencerminkan
disam situasi keuangan
paika Peserta dan bukan
n perusahaan induk
salina atau orang tua.
n
lapora
n
tahun
an
tiga
tahun
terakh
ir atau
lapora
n
keuan
gan
yang
diaudi
t
(nerac
a
terma
suk
semu
a
catata
n
terkait
, dan
lapora
n laba
rugi)
perus
ahaan
Anda,
sesua
i
denga
n
persy
aratan
beriku
t:
● Al
l
s
BUKU III
accountant
and cover
● F the latest 3
i (three) years
n period.
a Laporan Keuangan
n
harus diaudit oleh
c
i akuntan publik
a bersertifikasi dan
l dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir.
S
t ● Financial
a Statements must be
t complete, including
e all notes to the
m financial
e statements.
n Laporan
t Keuangan harus
s lengkap, termasuk
semua catatan
m atas laporan
u keuangan.
s
t
● Financial
b Statements must
e be correspond to
accounting periods
a already completed
u and audited (no
d statements for
i partial periods
t shall be requested
e or accepted).
d Laporan Keuangan
harus sesuai dengan
b periode akuntansi
y yang telah selesai dan
diaudit (tidak ada
a pernyataan untuk
periode parsial yang
c diminta atau
e
diterima).
r
t
i ● Companies owned by
f individuals and
i partnerships may
e submit their balance
d sheets certified by a
registered public
p accountant.
u Perusahaan yang
b dimiliki oleh individu
l dan mitra kerja dapat
i menyerahkan neraca
c mereka yang
disertifikasi oleh
BUKU III
aku 3 tahun terakhir.
nta
n Table 4-3 : Stated Financial Turnover in US$
pub Equivalent
lik Tabel 4-3 : Pendapatan Kotor dalam US$
yan
g 2019
ter
Turnover $
daf
tar.
Audited financial
statements/reports (last
three years) are herein
included.
Memiliki Laporan
Finansial yang diaudit
(3 tahun terakhir).
Yes/No
4.2 Financial Performance /

Kinerja Keuangan
4.2.1 Net Worth / Kekayaan

Bersih
Please state your
company’s last three
years current net worth.
Harap sampaikan
kekayaan bersih
perusahaan Anda dalam
3 tahun terakhir.
Table 4-2 : Stated Financial Net

Worth in US$ Equivalent
Tabel 4-2 : Kekayaan bersih
dalam US$
Company Net Worth
4.2.2 Turnover / Pendapatan

Kotor
Please state
your
company’s total
turnover for
each year in the
last three years
in US$
Equivalent.
Harap sampaikan
Pendapatan Kotor
Perusahaan Anda dalam
BUKU III
4.3 Financial Rating Report / Lembaga FInansial Perusahaan
Laporan Rating Finansial
Please provide a Please provide your bank information as
copy of financial below :
rating report Harap sampaikan informasi Bank Anda
issued by a third sebagai berikut :
party
international
financial rating Name / Nama
agency based
on Dun &
Bradstreet’s Address / Alamat
approach or
equivalent
methodology that
assess
company’s Contact/Position / Kontak/Posisi
financial net
worth, credibility,
financial
Financial responsibility in your company/
capability and
risk appraisal. Tanggung Jawab Bidang Keuangan di
Harap Perusahaan Anda
disampaikan
salinan laporan
penilaian
keuangan yang
dikeluarkan oleh 4.5 Contingent Liabilities / Kewajiban Kontinjensi
lembaga
pemeringkat
Please provide details of
keuangan
contingent liabilities and
internasional
current or pending
pihak ketiga
litigation. Expected
berdasarkan
outcomes should be
pendekatan Dun
quantified where possible.
& Bradstreet atau
Harap sampaikan rincian
metodologi
kewajiban kontingensi dan
setara yang
proses pengadilan saat ini
menilai
atau yang menunggu
kekayaan,
keputusan. Hasil yang
kredibilitas,
diharapkan harus diukur
kemampuan
bila memungkinkan.
finansial, dan
penilaian risiko
keuangan
perusahaan.
Copy of company financial

rating report is herein
included.
Salinan dari laporan rating
finansial perusahaan.
Yes/No
4.4 Company’s Bank or Financial

Institution / Bank atau
BUKU III
LAMPIRAN N
DAFTAR PENERBIT
JAMINAN TERSELEKSI
(N/A)
Daftar Penerbit
Jaminan
Terseleksi
Pengadaan
Barang/Jasa di
Lingkungan PT
PLN (Persero)
KLASIFIKASI BATASAN
NILAI
KONTRAK
TIDAK ADA
BATASAN NILAI
I
KONTRAK
NILAI KONTRAK
II Rp. 1 TRILIUN
NILAI KONTRAK
III
150 MILIAR

BUKU III
LAMPIRAN O Penawarannya akan memenuhi

semua persyaratan yang ditentukan
F pada dokumen ini, bahwa semua
O peralatan akan dirancang untuk
R memenuhi persyaratan unjuk kerja
M yang terkait dengan operasi dalam
U kondisi seismik sebagaimana
L ditentukan dan bebas dari cacat
I desain, produksi dan material.
R
Penyedia Barang/Jasa juga
G menjamin bahwa ia akan mengganti
A atau memperbaiki pekerjaan atau
R barang yang terbukti rusak sebagai
A akibat dari bahan atau pengerjaan
N yang salah tanpa adanya biaya
S dalam Masa Jaminan.
I
2. GARANSI UNJUK KERJA PLTS
U
N Penyedia Barang/Jasa menjamin
J unjuk kerja berikut akan dicapai
U berdasarkan kondisi lapangan.
K Kondisi Referensi Lapangan
adalah sebagai berikut:
K
E a. Kapasitas kWp/kWac : .... kWp/.....
R kWac
J b. Temperatur Ambien :...............°C.
A c. Iradiasi tahunan :
kWh/m2.
P
L Parameter Garansi
T Nilai Garansi
S
1. Total Kapasitas DC PLTS
I :
K ……… kWp
N
2. Total Kapasitas AC PLTS
1 :
0 ……… kWac
M
3. Performance Ratio PLTS
W
(Minimum 80%)
:
……… %
1. DESAIN, MATERIAL, AND
TENAGA KERJA
4. Performance Ratio Baterai (N/A)
Penyedia (Minimum 95%)
Barang/Jasa :
menjamin bahwa ……… %
pekerjaan yang
diuraikan dalam
Dokumen
BUKU III
mempertimbangkan rugi-rugi
yang terjadi di dalam sistem
5. Produksi Energi PLTS seperti rugi-rugi (a)
Selama 7 Hari dan shading loss
Performance Ratio (b) mismatch loss (c) soiling
Komisioning loss (d) Ohmic Wiring Loss (e)
Irradiance & Temperature PV
Iradiasi Produksi Loss (f) Inverter loss (g) AC
Bulan Rata-rata wiring loss (f) dll, sesuai
kWh/m2 1 2 3 dengan hasil simulasi yang
Januari … … … … telah dilakukan termasuk loses
Februari … … … … kabel/konduktor, trafo dan
Maret … … … … transmisi sampai dititik kWh
April … … … … meter transaksi (net energy).
Mei … … … …
Juni … … … … Pengujian PR dilakukan sebanyak 2
kali, pertama saat komisioning dan
Juli … … … …
yang kedua 8 bulan setelah waktu
Agustus … … … …
COD.
September … … … …
Oktober … … … … Pengukuran PR komisioning
November … … … … digunakan sebagai perhitungan
Desember … … … … garansi PR sesuai dengan
parameter garansi No. 3.
Catatan: Hasil pengukuran PR setelah 8

bulan COD diperbolehkan
1. Penyedia maksimum 2% penurunan dari
barang dan nilai PR yang digaransikan.
jasa
menyampaik
an nilai 5. Nilai produksi energi yang
Produksi digaransikan telah
energi yang mempertimbangkan rugi-rugi
digaransikan yang terjadi di dalam sistem
per hari- PLTS seperti rugi-rugi (a)
selama 7 shading loss (b) mismatch loss
(tujuh) hari. (c) soiling loss (d) Ohmic Wiring
2. Total energi Loss (e) Irradiance &
produksi Temperature PV Loss (f)
adalah Inverter loss (g) AC wiring loss
akumulasi (f) dll sesuai dengan hasil
produksi simulasi yang telah dilakukan
energi yang termasuk loses
digaransikan kabel/konduktor, trafo dan
selama 7 transmisi sampai dititik kWh
(tujuh) hari. meter transaksi (net energy).
3. Iradiasi rata-rata
adalah nilai rata-rata Dalam uji komisioning, Penyedia
iradiasi perhari dalam Barang dan Jasa melakukan
1 (satu) bulan. pengukuran produksi energi PLTS
4. Nilai selama 7 hari dengan hasil akumulasi
Performance minimum sebesar
Ratio (PR)
yang
digaransikan
telah
BUKU III
energi produksi energi yang diisi

produksi Penyedia Barang dan Jasa akan
yang digunakan sebagai minimum
digaransikan. iradiasi yang harus dipenuhi
Kapasitas dalam uji komisioning
energi perhitungan produksi energi
baterai pada dan performance ratio
saat awal dan
akhir Penyedia Barang dan Jasa
komisioning melakukan pengisian nilai
harus pada iradiasi rata-rata bulanan
kondisi yang menggunakan sumber data
sama. yang dapat dipertanggung
jawabkan.
Jika pada
satu atau 7. Total Kapasitas (kWp & kWac)
beberapa hari dan Performance Ratio PLTS
pada saat yang nilainya kurang dari yang
pelaksanaan dipersyaratkan akan ditolak.
komisioning
sistem PLTS 8. Penyedia Barang/Jasa yang
memproduksi gagal memenuhi parameter
energi lebih unjuk kerja akan dikenakan
kecil dari denda sesuai Buku I Bagian 3
energi klausul 3.3 [Denda Penalti]
produksi
yang
digaransikan,
disebabkan
oleh nilai
iradiasi di
hari tersebut
di bawah nilai
iradiasi yang
terdapat pada
tabel iradiasi
produksi
energi, maka
Penyedia
Barang dan
Jasa dapat
mengganti
pengujian
komisioning
di hari
lainnya
dengan
persetujuan
Pengguna
Barang dan
Jasa
6. Nilai iradiasi
rata-rata
bulanan pada
tabel
BUKU III
LAMPIRAN P (N/A)
a
CONTOH CARA
MENGHITUNG n
KEMAMPUAN DASAR
il
Secara umum pendekatan
a
Perhitungan KD adalah sebagai
berikut :
i
KD = a x Npt (
Secara umum pendekatan
Perhitungan KD adalah sebagai a
berikut :
)
K
a
D
d
a
=
l
a
a
h
s
x
e
b
N
a
p
g
t
a
i
B
b
e
e
s
ri
a
k
r
u
n
t
y
BUKU III
tungan
:
Kema
1. Untuk Jasa Konstruksi (
a) = 2 mpuan
2. Untu dasar
k Jasa
(KD)
Lainnya( a)
=5 PT.
Perhitungan “ELA
Kemampuan NG”
Dasar (KD)
Akhir adalah adalah
: : KD =
KD Akhir = KD – 2 x Npt
nilai Pekerjaan yang
sedang dilaksanakan = 2 x 2 Miliar
= 4 Miliar (Jadi nilai KD
Npt = Nilai Pengalaman saat ini adalah 4 miliar, karena
tertinggi dalam kurun waktu 10
nilai paket pekerjaan yang
(sepuluh) tahun terakhir.
diPengadaankan adalah Rp. 3
Contoh kasus (asumsi):
miliar, maka kualifikasi KD
PJB Investasi
memenuhi).
menpengadaankan
pekerjaan Konstruksi
pembangunan Gedung KD Akhir = KD – nilai Pekerjaan yang
sedang dilaksanakan
senilai Rp. 3 miliar
=4–1
(pengumuman
= 3 Miliar (memenuhi)
Pengadaan dilakukan
di bulan Januari 2017).
Nilai Pekerjaan
Tertinggi (Npt) sejenis
yang pernah
dikerjakan oleh PT.
“ELANG” dalam
kurun waktu 10 tahun
terakhir adalah 2
miliar. Saat ini PT.
“ELANG” sedang
mengerjakan Proyek
senilai 1 miliar yang
belum selesai
dikerjakan.
Maka
P
e
r
h
i

BUKU III
LAMPIRAN Q (N/A) A
N
C G
O A
N N
T
O (
H S
K
C K
A )
R
A Pendekatan cara perhitungan KK
(Kemampuan Keuangan) dan SKK (Sisa
Kemampuan Keuangan) adalah sebagai
M
berikut :
E
N K K = fp * MK
G KK = fp * (fl * KB)
KK = .......... x (......... x Rp )
H = Rp ...................................
I
T SKK = KK - Σ nilai paket
pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan
U
= Rp ................. – Rp .....................
N = Rp .........................
G
Keterangan :
S fp = faktor perputaran modal :
I fp untuk UK = 5 fp untuk
S BUK = 7 fp untuk Asing = 8
A M
K
=
K
M
E o
M d
A al
M K
P er
U ja
(h
A
as
N
il
p
K er
E hi
U tu

BUKU III
n k
g
a B
n U
K
d
a =
r
i 0
.
= 6
f f
l l
* u
n
K t
B u
) k
f A
l S
I
f N
l G
u =
n
t 0
u .
k 8
KB = Kekayaan Bersih / total ekuitas
U yang dilihat dari neraca keuangan
K tahun terakhir. UK = Usaha Kecil
(Kualifikasi Kecil)
= BUK = Bukan Usaha Kecil
(Kualifikasi Menengah dan
0 Besar).
.
3
f
l
u
n
t
u

BUKU III
LAMP A
IRAN K
R
(N/A) E
T
C
O (
N S
T K
O P
H )
C
A Secara umum pendekatan Perhitungan SKP adalah
sebagai berikut :
R
A
SKP = KP -
P
M
E Keterangan :
N KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan :
G a. untuk usaha kecil, nilai
H Kemampuan Paket (KP)
I ditentukan sebanyak 5 (lima)
T paket pekerjaan; dan
U b. untuk usaha non kecil, nilai
N Kemampuan Paket (KP)
G ditentukan sebanyak 6 (enam)
atau 1,2 (satu koma dua) N.
S P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
I
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak
S yang dapat ditangani pada saat bersamaan
A selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
K
E
M
A
M
P
U
A
N
P
BUKU III
LAMPIRAN S kami berikan kepada

SURAT KETERANGAN Saudara atas
DUKUNGAN BANK permintaan yang
bersangkutan untuk
KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN
keperluan
................, .....................
........... ................................................................................
.............................................................
Nomor : ...................... Sesuai dengan Dokumen Pengadaan Nomor :
......................... ......................... tanggal ............................
Lampiran : ......................
......................... Sepanjang menurut penilaian
Perihal : Surat kami proyek tersebut layak
Keterangan Dukungan Bank dan memenuhi ketentuan
yang berlaku di Bank kami,
maka kami dapat memberikan
Kepada Yth.
fasilitas kredit sampai dengan
Pejabat Pelaksana Pengadaan
Rp..................... (terbilang :
PT PJB Investasi ………) untuk pembiayaan
18 Office Park Lt. 19, Jl. TB proyek.
Simatupang No.18,
Kebagusan, Surat Keterangan Bank ini
Ps. Minggu, Kota Jakarta bukan merupakan jaminan
Selatan, Daerah Khusus dan hanya berlaku untuk
Ibukota Jakarta keperluan tersebut di atas.
SURAT KETERANGAN Demikian harap menjadi maklum.

DUKUNGAN BANK
PT. BANK ......................................
Atas permintaan dari :
PT. .......................................... Kantor ...........................................
.............................
Alamat : ... Nama Jelas
.................................................
.......................... Jabatan
Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan
format.
Dengan ini menerangkan

bahwa, PT................................................................................................
adalah benar
Nasabah kami/Pemegang
Rekening Nomor
: ..........................
sejak tanggal
.........................
Ke
ter
an
ga
n
ini
BUKU III
LAMPIRAN T kami berikan kepada

SURAT KETERANGAN Saudara atas permintaan
KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN
NASABAH BANK yang bersangkutan
................, .............................. untuk keperluan :

.. 20…. Mengikuti Pengadaan
Nomor : ...................... pekerjaan
............................. ................................................................................
Lampiran : ...................... ...............................................................
.. ....
Perihal : Surat ................................................................................
Keterangan Nasabah Bank .............................................
Sesuai dengan Dokumen Pengadaan Nomor..............

Kepada Yth. tanggal
Pejabat Pelaksana Pengadaan ............................
PT PJB Investasi
18 Office Park Lt. 19, Jl. TB Dan karena itu tidak
Simatupang No.18, mengikat kami bila
Kebagusan, surat keterangan
Ps. Minggu, Kota Jakarta bank ini
Selatan, Daerah Khusus dipergunakan tidak
Ibukota Jakarta sebagaimana
mestinya.
SURAT KETERANGAN
NASABAH BANK
PT. BANK ......................................
Kantor ...........................................
Atas permintaan dari : N
PT. ..........................................
a
.............................
m
Alamat : ...
a
.................................................
..........................
J
Dengan ini menerangkan e
l
bahwa, PT................................................................................................
adalah benar a
Nasabah kami/Pemegang s
Rekening Nomor :........................................................................................
sejak J
tanggal a
.......................................... b
a
Surat t
Keteran a
gan ini n
Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus
sesuai dengan format.

BUKU III
LAMPIRAN U [
SURAT PERNYATAAN K
MINAT
o
Saya yang berTanda tangan t
di bawah ini : a
Nama : ............................... ]
......................... ,
Jabatan : ...............................
........................ [
T
Bertindak untuk dan atas
a
nama :
Perusahaan : n
............................................... g
Alamat : ...................
g
............................
No. Telp/FAX : a
.............................................. l
E-mail :
]
..............................................
[
B
Menyatakan u
dengan
l
sebenarnya
bahwa setelah a
mengetahui n
pengadaan yang
]
akan
dilaksanakan 2
oleh PT PJB 0
Investasi, Tahun
Anggaran 2023, 2
maka dengan ini 3
saya
menyatakan
berminat untuk ,
mengikuti P
proses T
pengadaan
pekerjaan .
................................................ .
.................................., sampai
.
selesai.
.
Demikianlah .
pernyataan ini
.
kami buat
dengan penuh .
kesadaran dan .
rasa tanggung
jawab. .
.
BUKU III
.................
............
Meterai Rp.10.000,
Tanggal dan Cap
Perusahaan
..................
.................
...........
(Nama
Jelas)
Jabatan

BUKU III
LAMPIRAN V ……………….….................…………......
……............... (nama Penyedia Barang/Jasa 1)
S dan
U ……………….…….............………..............
R …................ (nama Penyedia Barang/Jasa 2)
A
dan
T
……………….…….............
P ……………......................... (nama Penyedia
E Barang/Jasa 3)
R
J bermaksud untuk
A mengikuti Pengadaan
N dan pelaksanaan
J kontrak secara
I
bersama-sama dalam
A
N bentuk Kerja Sama
Operasi (KSO).
K
E MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:
R BAHWA,
J 1. Secara bersama-sama:
A
a. Menunjuk…………………..
S
A ………………..................….
M (nama Penyedia Barang/Jasa
A 1) sebagai perusahaan utama
(leading firm) untuk KSO dan
O mewakili serta bertindak
P untuk dan atas nama KSO dan
E
menandatangani semua
R
A dokumen termasuk dokumen
S penawaran dan dokumen
I kontrak.
b............................................................................
( (nama Penyedia Barang/Jasa 1)
K dan
S ..……………………………….…..………....…..
O (nama Penyedia Barang/Jasa 2)
)
Dan
..……..…………………………...…....….…......
MENIMBANG (nama Penyedia Barang/Jasa 3)
BAHWA,
Sehubungan menyetujui apabila
dengan ditunjuk sebagai
Pengadaan pemenang, wajib
yang pembukaan bertanggung jawab
penawarannya baik secara bersama
akan dilakukan di sama atau masing-
............................... masing atas semua
... pada tanggal kewajiban sesuai
, maka ketentuan dokumen
BUKU III
ko baik selama masa penawaran
ntr maupun sepanjang masa kontrak,
ak. kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari pengguna
2. Keik Barang/Jasa dan persetujuan
utser bersama secara tertulis dari
taan masing- masing anggota KSO.
mod Terlepas dari sharing yang
al ditetapkan di atas, masing-masing
(sha anggota KSO akan melakukan
ring) pengawasan penuh terhadap
setia semua aspek pelaksanaan dari
p perjanjian ini,
peru
saha
an
dala
m
KSO
adal
ah:
Peny
edia
Bara
ng/J
asa
1 %
(pers
en)
Penyedia Barang/Jasa 2
% (persen)
Penyedia Barang/Jasa 3
% (persen)
3. Masing-masing
Penyedia
Barang/Jasa
anggota KSO,
akan mengambil
bagian sesuai
sharing tersebut
pada butir 2.
dalam hal
pengeluaran,
keuntungan, dan
kerugian dari
KSO.
Pembagian
sharing dalam
KSO ini tidak
akan diubah
BUKU III
termasuk hak semua dokumen yang akan di

untuk Tanda tangani.
memeriksa
keuangan, 5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal
perintah diTanda tangani.
pembelian,
tanda terima, 6. Perjanjian ini secara
daftar peralatan otomatis menjadi batal
dan tenaga dan tidak berlaku lagi
kerja, perjanjian bila Pengadaan tidak
subkontrak, dimenangkan oleh
surat-menyurat, perusahaan KSO.
teleks, dan lain-
lain. 7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …..... (...........
) bermeterai
4. Wewenang cukup yang masing-masing
menandatangani untuk mempunyai kekuatan hukum
dan atas nama KSO yang sama. DENGAN
diberikan kepada KESAKSIAN INI semua
........................................... anggota KSO membubuhkan
.....................…(nama tanda tangan dan
wakil Penyedia
perusahaan di…
Barang/Jasa
hari………….....tanggal....................
yang diberi
bulan …..............……..tahun……....................
kuasa) dalam
kedudukannya
Penyedia Barang/Jasa 1 Penyedia
sebagai direktur
Barang/Jasa2 Penyedia
utama/direktur Barang/Jasa 3
pelaksana………
…………………...
....… (nama
Penyedia
Barang/Jasa 1) (……………………….) (………….
berdasarkan ………)
persetujuan
tertulis dari (………………………)
(nama
Penyedia Barang/Jasa 2) (meterai, tanda tangan dan cap tiap wakil
dan............................................................................yang diberi kuasa)
(nama Penyedia Disahkan oleh NOTARIS
Barang/Jasa 3)
sehubungan
dengan
Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan
format.
substansi dan
semua ( ………………………………..)
ketentuan dalam (tanda tangan dan cap)
BUKU III
LAMPIRAN W masa garansi kontrak (1 tahun) sampai

dengan masa garansi peralatan seperti
SURAT PERNYATAAN tabel di atas, maka kami akan
GARANSI mengganti komponen tersebut dengan
komponen baru dengan spesifikasi
yang setara dan tanpa adanya
Yang bertanda tangan di penambahan biaya.
bawah ini : Perusahaan kami setelah masa
Nama garansi peralatan akan tetap wajib
: ……………………………………
Jabatan memberikan segala informasi dan
: ……………………………………
Perusahaan solusi untuk setiap permasalahan
: ……………………………………
Alamat sehingga PLTS dapat beroperasi
: ……………………………………
Contact Person : …………………………………… selama masa lifetime yang diharapkan
Email yaitu 25 tahun.
: ……………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat
Menyatakan dengan sebenarnya dengan penuh
dengan rasa tanggung jawab.
sesungguhnya
bahwa
perusahaan [Ko
kami akan
memberikan ta],
garansi terhadap [Ta
Meterai
peralatan utama Rp.10.000,-
Tanggal Dan Cap ng
sebagai berikut : Perusahaan
gal
]
No. Peralatan
[B
1 PV Module Min. ula
2 String Inverter Min. n],
(PV Inverter)
20
23
Perusahaan kami
memberikan PT.
garansi .....
Pemeliharaan
.....
selama 1 tahun baik
untuk peralatan .....
utama dan non .....
utama dengan
nomor kontak .....
seperti yang .....
dicantumkan di .....
atas.
.....
Apabila terjadi
kerusakan yang ...
bukan disengaja
(dengan pemakaian (Na
wajar) yang meliputi ma
4 komponen utama Jel
PLTS yang tersebut as)
di atas dengan Ja
pemakaian setelah bat
BUKU III

BUKU III
LAMPIRAN X menyediakan
spare part dan tools terhadap beberapa
S peralatan sebagai berikut :
P
A N
Peralatan Min. Quantity
R o.
E 1 PV Module Sesuai Penyedia
2 Fuse 20% dari Total Fuse
P 3 Kabel 5% dari Total Kabel
A 4 Lampu Penerangan 5% dari Total Lampu
R 5 Safety Equipment 1 Set
T 6 Insulation Tester 1 Unit
7 Electrical Multi 1 Unit
D Tester
A 8 PH Water Test 1 Unit
N Digital
9 TDS Digital Meter 1 Unit
T 10 Cadangan Filter Air 12 Unit
O 11 Digital Clamp Meter 1 Unit
O
L Demikian pernyataan ini kami buat dengan
S sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab.
P
L
T
S
[
I
K K
N o
1 t
0 a
]
M
W ,
[
Yang bertanda tangan di
bawah ini : T
Nama : a
………………………………… n
…
Jabatan : g
………………………………… g
… a
Perusahaan :
………………………………… l
… ]
Menyatakan dengan [
sesungguhnya bahwa B
perusahaan kami akan
u
BUKU III
PT
..........................
...........................
Meterai Rp.10.000,-
................... Tanggal Dan Cap
Perusahaan
(Nama Jelas)

BUKU III
LAMPIRAN:
 Spesifikasi PH Water
Test Digital
 Spesifikasi TDS
Digital Meter
 Spesifikasi Digital
Clamp Meter

BUKU III
1. Kami akan mematuhi peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang
berlaku di lingkungan PT. PJB Investasi;
LAMPIRAN Y 2. Kami akan menyediakan peralatan kerja dan APD sesuai standart yang
berlaku pada pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya;
3. Memastikan Pelaksana Pekerjaan menggunakan peralatan kerja dan APD
Identitas Perusahaan sesuai standar pada pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya;
(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp, No. 4. Melakukan pengawasan terhadap perilaku Pekerja yang membahayakan
Facsimile, dll) bagi diri sendiri maupun orang lain, yang dapat menyebabkan terjadinya
SURAT PERNYATAAN kecelakaan kerja;

KESANGGUPAN PEMENUHAN SYARAT DAN 5. Memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (safety briefing) kepada
KETENTUAN K3 Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan sebelum melaksanakan
pekerjaan yang berpotensi bahaya;
Yang bertanda tangan di bawah ini : 6. Apabila terjadi kecelakaan kerja akibat kelalaian Mitra Kerja (Vendor)
dalam penerapan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, maka Kami
Nama : ............................... bertanggung jawab secara penuh untuk menyelesaikan segala permasalahan
.......................................................... yang ditimbulkan akibat kecelakaan yang terjadi;
Jabatan. : ............................... 7. Apabila terjadi kecelakaan kerja akibat kelalaian Pelaksana Pekerjaan
.......................................................... dari Mitra Kerja (Vendor), maka pelaksana pekerjaan tersebut
Nama Perusahaan : bertanggung jawab secara penuh atas akibat kecelakaan yang terjadi.
.......................................................................................
..
Alamat : ...............................
..........................................................
Nomor NPWP Perusahaan
:.....................................................................................
..................
Sesuai RKS No.
.................................................Pekerjaan ...................
....................................
.......................................................................................
.............................................................
Yang telah diumumkan pada tanggal :
........
.........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

BUKU III
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan

sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................., ................................................................
Meterai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahaan

BUKU III
L Alamat : ..............................................
A .
M No. Telp/FAX : ..............................................
P E-mail : ..............................................
I
R
A
N Menyatakan bahwa Perusahaan kami
bersedia dan mematuhi persyaratan dan
Z ketentuan serta prosedur yang berlaku pada
sistem pengadaan di PT PJB Investasi
S untuk
U Pekerjaan............................................................
R .................................................................
A ...............................................................................
T ......................................sesuai dengan
P Dokumen Pengadaan Nomor

E :.....................................................
R
N Tanggal :..................................
Y ...................
A Nama Pekerjaan
T :..................................
A ...................
A
N
Demikian surat pernyataan ini kami buat
E dengan penuh kesadaran dan rasa
- tanggung jawab
B
I [
D
D K
I o
N t
G
a
( ],
N [
/
A T
) a
n
Saya yang berTanda tangan
g
di bawah ini :
g
Nama : ..................................
...................... al
Jabatan : .................................. ]
.....................
[
Bertindak untuk dan atas B
nama : u
Perusahaan :
............................................... la

BUKU III
PT..................
........................
Meterai Rp.10.000,
Tanggal Dan Cap
Perusahaan
........................
......................
(Nama Jelas)

BUKU III
L Administrasi dan Teknis, Sub-Klausul 1.25

A untuk penilaian deviasi teknis yang diusulkan
M dari Persyaratan Pengguna Barang/Jasa.
P
I Pengguna Barang/Jasa tidak akan menerima
R deviasi tidak terdaftar yang tidak tercantum
A dalam Formulir ini dan akan dianggap bahwa
N Penyedia Barang/Jasa bertanggung jawab
untuk sepenuhnya memenuhi persyaratan
A yang ditentukan dalam Persyaratan Pengguna
A Barang/Jasa tanpa perubahan apa pun pada
Harga Penawaran.
D
E Jika salah satu dari deviasi yang terdaftar atau
V tidak terdaftar dinilai sebagai deviasi material,
I reservasi atau kelalaian yang didefinisikan
A dalam Instruksi Kepada Penyedia Barang/Jasa,
S Penawaran akan ditolak.
I
T
E
K
N
I
S
Y
A
N
G
D
I
A
J
U
K
A
N
Jika Penyedia Barang/Jasa

ingin mengusulkan deviasi
teknis dari Persyaratan
Pengguna Barang/Jasa,
Penyedia Barang/Jasa harus
mencantumkan deviasi
tersebut dalam lampiran X
yang tercantum di sini.
Perhatian Penyedia
Barang/Jasa harus diberikan
pada Bagian 1 Evaluasi dan
Perbandingan Penawaran
T
A
B
E
L
D
E
V
I
A
S
I
T
E
K
N
I
S
No Klausul dalam Item

Dokumen Lelang

Y
A
N
G
L D
A I
M A
P J
I U
R K
A A
N N
B Jika Penyedia Barang/Jasa ingin mengusulkan

B
deviasi harga dari Persyaratan Pengguna
Barang/Jasa, Penyedia Barang/Jasa harus
D
E mencantumkan deviasi tersebut dalam lampiran
V X yang tercantum di sini.
I
A Pengguna Barang/Jasa tidak akan menerima
S deviasi tidak terdaftar yang tidak tercantum
I
dalam Formulir ini dan akan dianggap bahwa
H Penyedia Barang/Jasa bertanggung jawab untuk
A sepenuhnya memenuhi persyaratan yang
R ditentukan dalam Persyaratan Pengguna
G Barang/Jasa tanpa perubahan apa pun pada
A Harga Penawaran.

BUKU III
TABEL DEVIASI HARGA
N Kla I Persy Pe Al
o usul t aratan r
dala e Awal u
m m b
Doku a
men h
Lela a
ng n
B
ia
y
a
A
ki
b
a
t
D
e
vi
a
si

BUKU III
FORM 1 - dapat diterima baik secara langsung

PERNYAT
AAN maupun tidak langsung kepada karyawan PT
USAHA
PJB Investasi , instansi pemerintah dan
Tanggal : karyawannya atau perwakilannya atau orang
lain berkaitan dengan proses pengadaan ini;

Kepada :
c) Perusahaan kami dan perwakilan kami
PT PJB Investasi berkomitmen untuk mematuhi dan
18 Office Park Lt. 19, Jl. TB
Simatupang No.18, Kebagusan, mendukung Peraturan Pemerintah Indonesia
Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan,
tentang Tata Kelola Perusahaan yang Baik
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
(Good Corporate Governance/GCG);
Pernyataan
Usaha d) Kami siap untuk mematuhi dan memenuhi
semua peraturan yang berlaku di Indonesia
termasuk untuk mendapatkan izin dan

Kami, <nama perusahaan>,
dengan ini menyatakan bahwa lisensi yang relevan (jika belum dilakukan)
sebagaimana mungkin diperlukan.

a) Perusahaan kami dan
perwakilan kami akan Pernyataan ini dibuat dengan jujur dan digunakan
sebagaimana mestinya.
mematuhi prinsip
prosedur pengadaan yang <

adil, transparan dan M
kompetitif; a
b) Perusahaan kami dan s
perwakilan kami u
berkomitmen untuk tidak k
terlibat dalam perbuatan k

a
menyimpang atau
n
perbuatan melawan hukum
termasuk penyuapan dan

N
gratifikasi dan / atau
a
menawarkan atau
m
memberikan keuntungan
a
atau keuntungan yang tidak
P
BUKU III
e y
n a
y n
e g
d
i M
a e
w
B a
a k
r il
a i
n :
g J
a
/ b
J a
t
a a
n
s :
a T
> a
n
d
a
N
a T
a
m n
g
a a
n
:
K
o
n
t
a
k

BUKU III
ERHADAP PEMENUHAN TINGKAT nen

KOMPONEN DALAM NEGERI Dalam
(TKDN) (IF REQUIRED) Negeri
(TKDN)
Tanggal :
Kami, <nama perusahaan>, dengan ini
Kepada : menyatakan bahwa
PT PJB Investasi a) Kami sepenuhnya menyadari perihal

Simatupang No.18, Kebagusan, Peraturan Menteri Perindustrian Republik
Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan, Indonesia tentang Persyaratan Tingkat
Komponen Dalam Negeri (TKDN) yang diatur
Komitmen dalam Peraturan Menteri Perindustrian
t
e No.05 / M-IND / PER / 2/2017 terkait dengan
r tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa yang
h
a bekerja dalam pembangunan infrastruktur
d ketenagalistrikan untuk memiliki Tingkat
a
p Kandungan Dalam Negeri (TKDN) tertentu
dalam barang atau jasanya;

P
e b) Perusahaan kami dan perwakilan kami
m berkomitmen penuh untuk mendukung
e
n upaya Pemerintah Indonesia dalam
u meningkatkan penggunaan produk dan
h
a layanan/jasa dalam negeri;
n c) Perusahaan kami berkomitmen untuk
T meningkatkan komitmen kami untuk

i berbisnis di Indonesia melalui peningkatan
n
konten lokal dan / atau membangun fasilitas
g
k di Indonesia dan / atau menjalin kerja sama
a
dengan produsen / perakit / kontraktor lokal
t
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
K
o
m Pernyataan ini dibuat dengan jujur dan digunakan
p sebagaimana mestinya.
o
BUKU III
a
< s
M a
a >
s
u N
k a
k m
a a
n
K
N o
a n
m t
a a
k
P
e y
n a
y n
e g
d
i M
a e
w
B a
a k
r i
a l
n i
g :
/ J
J a
b
BUKU III
a
t
a
n
:
T
a
n
d
a
T
a
n
g
a
n
:

BUKU III
FORM 3 - atau dalam perintah untuk menghentikan bisnis,

SURAT atau dalam perintah untuk menghentikan
PERNYA sementara / menangguhkan aktivitas
TAAN perusahaan, atau menjadi subyek dalam suatu
TIDAK
investigasi kriminal.
DALAM
KEADAA
N PAILIT,
Pernyataan ini dibuat dengan jujur dan digunakan
PENGAW sebagaimana mestinya.
ASAN
PENGADI
LAN,
DAN <
DIHENTI
M
KAN
KEGIATA a
N s
USAHAN
u
YA
k
k
Tanggal :
a
Kepada : n
PT PJB Investasi
18 Office Park Lt. 19, Jl. TB N
Simatupang No.18, Kebagusan,
a
Daerah Khusus Ibukota Jakarta m
a
Pernyataan Tidak Dalam
Keadaan Pailit, Pengawasan
Pengadilan dan Dihentikan P
Kegiatan Usahanya
e
Kami dengan ini menyatakan n

bahwa perusahaan kami dan y
anggota dewan direksi
e
perusahaan saat ini tidak dalam
keadaan pailit atau dalam d
proses pengajuan i
kebangkrutan, atau dalam a
pengawasan pengadilan, atau
dalam pengawasan pengadilan,
BUKU III
B a
a k
r i
a l
n i
g :
/ J
a
J b
a a
t
s a
n
a :
> T
a
n
N d
a
a
T
m
a
a n
g
a
n
K
:
o
n
t
a
k
y
a
n
g
M
e
w
BUKU III
FORM 4 - berubah atau terjadi di kemudian hari.

PERNYATAAN
TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR Kami mengakui hak PT PJB Investasi untuk
HITAM
(BLACKLIST) membatalkan atau mengeluarkan perusahaan
kami dari proses pengadaan jika situasi ini

Tanggal :
terjadi di kemudian hari atau jika pernyataan
Kepada :
kami terbukti salah atau tidak benar.
PT PJB Investasi
Simatupang No.18, Kebagusan, Pernyataan ini dibuat dengan jujur dan digunakan
Pernyataa <
n Tidak M
Masuk
Dalam a
Daftar
Hitam s
u
k
Kami, <Nama Perusahaan>,
k
dengan ini menyatakan
a
bahwa perusahaan kami dan /
n
atau anggota dewan
komisaris dan direksi

N
perusahaan mana pun saat ini
a
tidak termasuk dalam daftar
m
sanksi apa pun oleh lembaga a
mana pun di seluruh dunia,
baik sebagai perusahaan P

tunggal atau sebagai anggota e
konsorsium / Joint Venture. n
y
Kami akan segera
e
menginformasikan kepada PT d
PJB Investasi, jika keadaan ini i
BUKU III
a e
w
B a
a k
r i
a l
n i
g :
/ J
a
J b
a a
t
s a
n
a :
> T
a
n
N d
a
a
T
m
a
a n
g
a
n
K
:
o
n
t
a
k
y
a
n
g
M
BUKU III
FORM 6 - PERNYATAAN mitra yang tepat yang sesuai dengan

KEPATUHAN TERHADAP
SYARAT DAN KETENTUAN kepentingan bisnis kami untuk tujuan mengikuti
PENGADAAN
pengadaan tersebut.
Tanggal :
Kami mengakui bahwa meskipun kami telah
Kepada : mengirimkan semua persyaratan, hal tersebut
PT PJB Investasi tidak menjamin bahwa kami secara otomatis

18 Office Park Lt. 19, Jl. TB akan memenuhi syarat.
Simatupang No.18, Kebagusan,
Pernyataan ini dibuat dengan
jujur dan digunakan sebagaimana
mestinya.
Pernyataan
Kepatuhan
terhadap Syarat <
dan Ketentuan M
Pengadaan
a
s
Kami, <Nama Perusahaan>, u
memahami bahwa tujuan dari k
proses pengadaan saat ini k
adalah agar PT PJB Investasi a

n
memenuhi persyaratan PLTS
IKN 10 MW. Kami memahami

N
bahwa pengadaan yang
a
dilaksanakan PT PJB Investasi
m
menetapkan bahwa Penyedia
a
Barang / Jasa dapat bermitra
dengan perusahaan lain dalam

P
bentuk usaha patungan atau
e
konsorsium atau bentuk
n
kemitraan lainnya, dan
y
merupakan tanggung jawab e
kami sendiri untuk menemukan d
BUKU III
i M
a e
w
B a
a k
r i
a l
n i
g :
/ J
a
J b
a a
t
s a
n
a :
> T
a
n
N d
a
a
T
m
a
a n
g
a
n
K
:
o
n
t
a
k
y
a
n
g

BUKU III
FORM 7 - dan bahwa semua jawaban atas pertanyaan

PERNYA
TAAN adalah lengkap dan menyeluruh.
VALIDIT
AS DAN
KESESU Kami memahami bahwa informasi yang
AIAN
diberikan dalam dokumen ini adalah untuk
INFORM
ASI tujuan evaluasi perusahaan kami dalam hal
Tanggal : untuk memenuhi persyaratan pekerjaan PLTS
(Nama Lokasi). Kami memahami bahwa PT

Kepada :
PJB Investasi dapat, dengan cara yang
PT PJB Investasi dianggap tepat, menentukan kebenaran dan
Simatupang No.18, Kebagusan, kesesuaian pernyataan dalam penyerahan,
Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan, dan kami memberi wewenang kepada PT PJB
Investasi atau perwakilannya untuk
Pernyataa
n menghubungi entitas atau pihak terkait yang
Validitas disebutkan dengan tujuan memverifikasi
dan
Kesesuai informasi yang disampaikan apabila
an
Informasi diperlukan.
Kami, <Nama Perusahaan>, Pernyataan ini dibuat dengan jujur dan digunakan
dengan ini menyatakan
bahwa kami telah membaca <

secara menyeluruh dan M
memahami semua pertanyaan a
dalam Dokumen Kualifikasi s
dan bahwa semua informasi, u
data, bukti, dan pernyataan di k
atas yang diberikan dalam k
penyampaian penawaran ini a
beserta lampiran dan n
dokumen pendukungnya
adalah benar dan sesuai N

sepanjang pengetahuan saya, a
BUKU III
m o
a n
P a
e k
y y
e a
d n
i g
B e
a w
r a
a k
n i
g l
/ i
J :
a J
a
s b
a
a
t
> a
n
:
N T
a
a n
d
m
a
a
T
a
n
K g
a
BUKU III


(Draft-1) Book III Lampiran Plts Ikn 10 MW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(Draft-1) Book III Lampiran Plts Ikn 10 MW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU IIII

SCHEDULE DAN LAMPIRAN

SCHEDULE DAN LAMPIRAN

PLTS IKN 10 MW Buku III

DAFTAR SCHEDULE &

PLTS IKN 10 MW Buku III

Schedule No I Pekerjaan PLTS

cu.m; = meter kubik

PLTS IKN 10 MW Buku III

ton = metrik ton

PLTS IKN 10 MW Buku III

1.1 Mechanical-Electrical Works

PLTS IKN 10 MW Buku III

PLTS IKN 10 MW Buku III

PLTS IKN 10 MW Buku III

PLTS IKN 10 MW Buku III

PLTS IKN 10 MW Buku III

1.3 Other Works

Nama Penyedia Barang/Jasa:

Tanda tangan Penyedia Barang/Jasa :

PLTS IKN 10 MW Buku III

a.Post Steel Structure high 18 meter

b.Post Steel Structure high 13 meter

PLTS IKN 10 MW Buku III

Set of conductor for Shield Wire

Substation Earthing System consist of:

3 150 kV TRANSMISSION LINE (T/L) BAY (2 UGC BAYS)

Bare aluminium conductor of 2 x TAL 850 mm2 UGC Bay

Single Tension String Insulator Set 150 kV

150 kV Disconnecting Switch (DS)

150 kV Disconnecting Switch with Earthing Switch (DS/E)

150 kV Circuit Breaker (CB) Three Pole type

PLTS IKN 10 MW Buku III

150 kV Current Transformer (CT)

150 kV Capacitor Voltage Transformer (CVT)

150 kV Cable Sealing End (CSE)

150 kV Post insulators (PI)

3.12 Marshalling Kiosk units 2

LV Power Cables, Control Cables

4 150 kV BUS-COUPLER BAY

PLTS IKN 10 MW Buku III

150 kV Disconnecting Switch (DS)

150 kV Circuit Breaker (CB) Three Pole type

150 kV Current Transformer (CT)

150 kV Post insulators (PI)

4,8 Marshalling Kiosk units 1

LV Power Cables, Control Cables

5 150 kV TRANSFORMER BAY

PLTS IKN 10 MW Buku III

Bare aluminium conductor of 1 x TAL 660 mm2 Trafo Bay

Single Tension String Insulator Set 150 kV,120 kN

150 kV Disconnecting Switch (DS)

150 kV Circuit Breaker (CB) Three Pole type

150 kV Current Transformer (CT)

150 kV Lightning Arrester (LA) 10kA

150 kV Post insulators (PI)

5,9 Marshalling Kiosk lot 2

PLTS IKN 10 MW Buku III

LV Power Cables, Control Cables

6 20 kV SWITCHGEARS AND POWER CABLES

Power Cables 20 kV single core 3 x 2 x 630 sqmm

Power cable 20 kV three core 1 x 95 sqmm

6,3 20 kV indoor metalclad switchgear single busbar scheme comprising: