SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

(SMP)
NURUL ISLAM NGEMPLAK
Satatus Terakreditasi “ A “
Alamat : Kanoman Gagaksipat Ngemplak Boyolali 57375 Phone 0271 782264
www.smpnurulislamngemplak-byl.sch.id, Email: smp.nurulislam@yahoo.com

FORMULIR (MPLS)
MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH
SMP NURUL ISLAM NGEMPLAK
TAHUN 2022
A. PROFIL SISWA
1 Nama Lengkap : .............................................................
2 Tempat Lahir : .............................................................
3 Tanggal Lahir : .............................................................
4 Jenis Kelamin : .............................................................
5 Urutan Anak : ................ dari ............... bersaudara
6 Agama : .................
7 Alamat : .............................................................
: .............................................................
8 Asal Sekolah : .............................................................
9 Baca Arab : Al Quran Iqro’ = ................
10 Riwayat Kesehatan :
Penyakit berat pernah diderita Jenis alergi yang diderita

11 Bakat / Potensi :
Bidang Olah
Bidang Sains Bidang Seni Bidang Lain
Raga

12 Sifat Anak :
Yang Menonjol Yang Perlu Ditingkatkan

B. PROFIL ORANG TUA / WALI*

N
Data Ayah / Wali* Ibu / Wali*
o
1 Nama
Tempat Tanggal
2
Lahir
3 Pendidikan Terakhir
4 Pekerjaan
5 Alamat Sekarang
6 No HP/Telp (WA)
7 No Darurat
Keterangan : * Coret yang tidak Perlu

3X4

.................., .............................
Orang Tua / Wali *
Peserta Didik Baru
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP)
NURUL ISLAM NGEMPLAK
Satatus Terakreditasi “ A “
Alamat : Kanoman Gagaksipat Ngemplak Boyolali 57375 Phone 0271 782264
www.smpnurulislamngemplak-byl.sch.id, Email: smp.nurulislam@yahoo.com

............................. .............................