PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN .
..............
.

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : / / / 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI KEPALA DESA ....... DENGAN INI
MENERANGKAN BAHWA :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TTL :
AGAMA :I
ALAMAT :

YANG TERSEBUT NAMANYA DIATAS WARGA DESA LAMBO TUA YANG

MEMPUNYAI USAHA

DIWILAYAH DESA WESALO DAN SELAMA BERDOMISILI DI DESA ....... YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENENTANG PEMERINTAH DAN
BERKELAKUAN BAIK, DAN BENAR-BENAR MEMILIKI USAHA TERSEBUT.

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN

DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

DIKELUARKAN DI : DESA ..
PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2023

KEPALA DESA .....

AN.........