B.

Lampiran

1. Contoh table Risk Based – Terintegrasi

No Isu Kelemahan & Risiko Peluang

Ancaman

1 Kerusakan Timbunan limbah Emisi proses Review

Incenerator dalam infeksius kerja Intstalasi dan
mengelola limbah Penularan infeksius incenerator overhaul mesin
infeksius tidak baik Meningkatkan
Kapasitas

2 .....

2. Contoh table Risk Based- Lingkungan

No Aspek Dampak Risiko

1 Penggunaan Incenerator Pencemaran Udara Kelangkaan Solar

selama 24 jam berbahan Pemborosan Energi Isu global...
bakar solar

2 ....

3. Contoh table Program kerja dengan tujuan, sasaran dan indicator yang akan di
capai

PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT xxx

Model A
No Tujuan Sasaran
Kriteria Kerja Lingkungan Indikator Kinerja
1 Mencegah dan Mutu air limbah dari Mutu air limbah:
Mengelola tapak kegiatan sesuai • pH 6 sampai 9
pencemaran KEP51/MENLH/10/1995 • Padatan tersuspensi <
lingkungan atau PERDA No. 200 mg/l
XX/YY/ZZ • Minyak < 10 mg/l
2 Mencegah dan Peralatan atau sarana Tidak ada lahan yang
 Mengendalikan yang menggunakan atau terkena pencemaran
pencemaran mengandung minyak, oli, hidrokarbon setelah
hidrokarbon di lahan dan grease dilengkapi bulan …… 2022
area kerja pengaman
bocoran/ceceran
3 Mencegah dan Tingkat kebisingan Tingkat kebisingan
mengendalikan ambien sesuai dengan ambient tidak melampaui
kebisingan Kep48/MENLH/11/1996 70dBA setelah …. 2022
• Tidak ada
keluhan/komplain
masyarakat akibat
kebisingan setelah
….2022
Tingkat kebisingan di Tingkat kebisingan di
areal kerja sesuai dengan areal kerja tidak
Kep.Menaker melampaui 85 dBA
No.51/Men/1999 setelah…..2022
4 Mencegah dan Kadar debu dan gas Setelah ……2022:
mengendalikan emisi, ambien sesuai dengan • Kadar debu tidak
debu dan gas Kep13/MENLH/3/1995 melampaui 260 ug/m3 •
atau PERDA No: Kadar gas : SOx < …
XX/YY/ZZ NOx < … HC < …
5 Koservasi sumber Air yang diambil dari Tidak ada air sumber
daya air sumber seluruhnya yang terbuang menjadi
termanfaatkan untuk air permukaan setelah
kebutuhan produksi Maret 2004
Meningkatkan efisiensi Rerata efisiensi
penggunaan air 10% dari penggunaan air sumber
rerata efisiensi tahun (spring water) per-liter
2002-2003 produk = 80% setelah
….2022
Rerata Pemompaan air
sumur dalam tidak
melebihi …… m3/bulan
setelah ….. 2022

Model B
No Tujuan Sasaran Indikator Referensi Program SMK3L
Kinerja

1 Mencegah, Emisi gas Konsentrasi Permen PENCEGAHAN,

mengurangi buang alat CO, kes... PENGURANGAN,
dan operasional Hidrokarbon DAN
Permen
mengendalikan pengelolaan (HC) dan PENGENDALIAN
 Pencemaran limbah Opasitas dari KLH.. PENCEMARAN
Udara infeksius Emisi UDARA ALAT
Pergub...
incenerator, Operasional INCENERATOR
memenuhi incenerator
baku mutu
emisi gas
buang alat
incenerator

2 .....