SURAT PERNYATAAN

Data Mahasiswa :
Nama : ……………………………………
NIM : …………………………………… NIK : ……………………………………
NISN : …………………………………… NPSN : ……………………………………
Prodi : …………………………………… Fakultas : ……………………………………
Alamat : …………………………………… Kab / Kota : ……………………………………
Nomor HP : …………………………………… E-mail : ……………………………………
Informasi Pendukung :

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah saudara sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP) sebelumnya ?
2. Apakah saudara sudah mendaftarkan diri dan memiliki akun Kartu Indonesia Pintar Kuliah
(KIP-K) ?
3. Apakah saudara dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH) ?
4. Apakah saudara dari keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) ?
5. Apakah saudara dari keluarga yang masuk dalam desil ≤ kategori 4 (empat) dan atau ≤ 40%
pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) ?
6. Apakah saudara dari panti sosial/panti asuhan ?
7. Apakah pendapatan kotor gabungan orang tua/wali saudara ≤ Rp. 4.000.000,00 (empat juta
rupiah) setiap bulan ?
8. Apakah saudara memiliki keterbatasan fisik (difabel) ?
9. Apakah saudara pada kondisi khusus karena terdampak bencana ?
10. Apakah saudara sedang menerima beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau
swasta yang telah membiayai UKT/SPP secara penuh/sebagian ?
11. Apakah rumah yang ditempati sekarang milik orang tua / wali ?

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data dan informasi serta dokumen pendukung yang saya sampaikan pada
pelaksanaan verifikasi dan validasi data calon penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP – Kuliah) adalah benar.
Apabila dikemudian hari terbukti dan ditemukan ketidakbenaran data dan informasi yang disampaikan maka saya
bersedia dibatalkan sebagai penerima KIP Kuliah serta mengembalikan seluruh biaya yang telah diterima ke kas negara.
Mengetahui : ……………………., ……………………………..
Orang Tua / Wali Mahasiswa yang diverifikasi

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIK. NIM.

………………………, ……………………………….
Verifikator

(………………………………………………………….)
NIP .

Catatan: Surat pernyataan ini diisi rangkap 2 (dua) dengan tulisan tangan, 1 (satu) rangkap diserahkan kepada verifikator
KIP-Kuliah saat wawancara, 1 (satu) rangkap dikirim ke email beasiswa@unand.ac.id dengan nama file :
nim_nama_prodi.pdf dan Subjek Email : Pernyataan KIP-Kuliah