pendaftaran gratis

periode 10-30 September 2023

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

NO. PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………….

2. Tempat. Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………….
3. Agama : ………………………………………………………………………………………………….
4. NISN : ………………………………………………………………………………………………….
5. NIK ANAK : ………………………………………………………………………………………………….
6. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………….
7. Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. No.telepon : ………………………………………………………………………………………………….
9. Riawayat penyakit : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mandaftarkan diri saya sebagai anggota di KHENZI UNITED dan akan mematuhi serta
mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di KHENZI UNITED.

Bersama ini saya lampirkan pesyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy akta kelahiran 1 lembar

2. Foto copy Kartu Keluarga 1 lembar
3. Fotocopy STTB terakhir 1 lembar ( bagi yang sudah lulus SD/SMP
4. Foto berwarna terbawaru 3x4 1 lembar (ditempel di kotak yang tersedia)
5. Meyertakan biaya pendaftaran sebesar Rp. 170.000,- sudah termasuk iuran kas bulan
pertama.
6. Iuran kas perbulan sebesar Rp.20.000,- yang disetorkan setiap tanggal 1-10 bulan berjalan.

Cibinong, …………………………………….
Orang tua/wali

Foto
terbaru
3x4

Catatan: - diisi menggunakan hurup besar/capital dengan melas.

- Untuk cek NISN :
https://nisn.data.kemdikbud.go.id/index.php/Cindex/formcaribynama