IKGA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
KARTU PASIEN DAN RENCANA PERAWATAN

NO. REKAM MEDIS IKGA : TANGGAL : dd/mm/yyyy

Nama Pasien : Kayyisu Dhava Al Muharrom Instruktur : drg. Mia Ayustina

Tanggal Lahir/Umur : 11 November 2013 / 9 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki Operator : Akhmad Kamal
Orang Tua/Pengantar : Mita Maisaroh NIM : 1902642004
Alamat : Jl. Akasia Xvi No 10 Denpasar Chair Side: Nadia Exelia
Telepon : 8990167196 NIM : 1902642009

CATATAN MEDIS UMUM (WAWANCARA)

YA TIDAK YA TIDAK
1. Apakah pasien sedang menjalani 5. Makan permen v
v
perawatan medis? 6. Makan kue kering/basah v
2. Riwayat penyakit sebelumnya : 7. Makan/minum susu sambil v
2.1. Jantung v tidur
2.2. Alergi v simetris v
8. Bentuk wajah
2.3. Measles v asimetris
2.4. Cacar Air v 9. Kebiasaan : Tidak Ada
2.5. Diare v 9.1. Tangan/lengan sebagai v
2.6. Kelainan darah v bantal
2.7. Asma v 9.2. Bernafas melalui mulut v
2.8. Diabetes Melitus v 9.3. Menggigit bibir/kuku/pipi v
2.9. Epilepsi v 9.4. Menghisap jempol/jari v
2.10. Kelainan Hormonal v 9.5. Tongue thrusting v
2.11. Nephritis v 9.6. Bruxism v
2.12. Rheumatic Fever v 10. Pernah mengunjungi dokter
v
2.13. Lainya : v gigi?
3. Temperatur 36,5 11. Pernah dirawat di rumah
v
4. Nafsu makan Baik sakit?

PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

1. Pemeriksaan jaringan lunak Normal 3. Keadaan gigi Normal
1.1. Bibir/mukosa mulut Tidak ada kelainan 3.1. Garis median Normal
1.2. Gingivitis − 3.2. Anterior protrusi /
1.3. Resesi Gingiva − crowding −
1.4. Lidah Normal 3.3. Relasi Kaninus −
1.5. Sinus Normal 3.4. Relasi Molar Kelas I
2. Oral Hygiene Baik/Sedang/Buruk Sedang 3.5. Gigitan silang -
2.1. Karang gigi Ada 3.6. Gigitan terbuka −
2.2. Jadwal Sikat gigi 1x sehari 3.7. Gigitan dalam −
4. Pemeriksaan Klinis

D: d:

M: e:

F: f:

DMF : def :

KETERANGAN
Gigi
Karies : Sisa akar : hilang/dicabut Tambalan: Lainnya:
:
552,53,63,64,73,74,75,36,84 54,52 65,85
Goyang
Persistensi: Calculus: Erupsi:
Fisiologis:
- -

5. Keluhan gigi :

6. Perawatan-perawatan gigi sebelumnya :

Fissure sealant gigi 26
7. Pemeriksaan kelenjar :
-Kelenjar Submandibula: -Kelenjar Submental:
Tidak teraba, tidak sakit Tidak teraba, tidak sakit
-Tonsil:
Normal, ukuran T1
8. Kooperatif / non kooperatif:
- Wright : kooperatif - Frankl : Positif
9. Diagnosis dan ICD X: 10. Rencana Perawatan:

ELEMEN DIAGNOSIS ICD X ELEMEN RENCANA PERAWATAN

552,53,63,64,73Pulpitis reversible K.04.01 RA, RB DHE, TAF
54,52 Gangren radiks K.08.3 16 Fissure sealants
65,85 Edetulous ridge 36 PAR Tipe B
53,73,74,75,84 Restorasi Resin Komposit
52,55 Pencabutan dengan anestesi injeksi

Persetujuan Instruktur Klinik,

TANGGAL ELEMEN PERAWATAN PARAF DPJP KETERANGAN
TANGGAL ELEMEN PERAWATAN PARAF DPJP KETERANGAN