Borang 2 a :

Lampiran surat keterangan Tempat Praktek pertama, No SIP: 440/2294/YANKES/XII/2017

Direktur RSUD Landak
Tentang : Pengisian 70 SKP sampai 210 SKP sebagai syarat registrasi ulang
Nama : dr. Emerson Patoluhon Simatupang, Sp.B, FINACS
No Anggota PABI : C1-PNK-03-13-1802
SIP terakhir : 23 April 2023
A. Ranah pembelajaran pribadi
B. Ranah profesional
Syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR/ SEDANG/ KECIL = 100
Operasi pertahun atau 500 operasi per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-
operatif, visite, penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis,
sistem rujukan. (min 70 SKP).
B1. Jumlah op : Khusus : 20 Besar: 103 Sedang: 92 Kecil : 21 Th I 2018 = 191,1 SKP
B2. Jumlah op : Khusus : 23 Besar: 117 Sedang: 109 Kecil : 16 Th II 2019 = 219,1 SKP
B3. Jumlah op : Khusus : 14 Besar: 112 Sedang: 92 Kecil : 13 Th III 2020 = 131,3 SKP
B4. Jumlah op : Khusus : 21 Besar: 114 Sedang: 94 Kecil : 19 Th IV 2021 = 204,9 SKP
B5. Jumlah op : Khusus : 15 Besar: 123 Sedang: 125 Kecil : 15 Th V 2022 = 217 SKP
Jumlah SKP : 963,4 SKP
C. Ranah Pengabdian masyarakat
Contoh : Ceramah penyuluhan deteksi dini kanker, kegiatan organisasi profesi (min 10 SKP).
C1. Kegiatan
C2. Pengurus organisasi
D. Ranah pengembangan ilmu dan pendidikan (min 0 -5 SKP)
D1. Kegiatan penelitian :
D2. Kegiatan Mengajar :
Jumlah SKP = 0 SKP (lihat borang 2a,2b,2c:D)
E. Ranah afektif/ Sikap profesional : Baik/ Cukup/ Baik/ Baik sekali

Ngabang, 06 Januari 2023

Plt. Direktur RSUD Landak

dr. Albertus Geovani

NIP. 19770403 200904 1 001

Catatan :
1. Bila Praktek hanya pada satu Rumah Sakit harap diisi minimal 210 SKP
2. 2 (Dua) Tempat praktek minimal 105 SKP
3. 3 (tiga) tempat praktek minimal 70 SKP
4. Lampiran bukti kegiatan, sertifikat, surat keterangan, artikel, penelitian dll
Borang 2 b :

Lampiran surat keterangan Tempat Praktek pertama, No SIP: 503/014/IPDS/PMPTSP/2018

Direktur Rumah Sakit Parindu PT. Kalimantan Medika Nusantara

Tentang : Pengisian 70 SKP sampai 210 SKP sebagai syarat Registrasi ulang
Nama : dr. Emerson Patoluhon Simatupang, Sp.B, FINACS
No Anggota PABI : C1-PNK-03-13-1802
SIP terakhir : 23 April 2023

A. Ranah pembelajaran pribadi

B. Ranah profesional
Syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR/ SEDANG/ KECIL = 100
Operasi pertahun atau 500 operasi per 5 tahun,termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-
operatif, visite, penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis,
sistem rujukan. (min 70 SKP).
B1. Jumlah op : Khusus : 20 Besar: 101 Sedang: 98 Kecil : 32 Th I 2018 = 192,3 SKP
B2. Jumlah op : Khusus : 23 Besar: 97 Sedang: 106 Kecil : 26 Th II 2019 = 203,6 SKP
B3. Jumlah op : Khusus : 14 Besar: 88 Sedang: 99 Kecil : 13 Th III 2020 = 162,8 SKP
B4. Jumlah op : Khusus : 19 Besar: 112 Sedang: 98 Kecil : 19 Th IV 2021 = 200,9 SKP
B5. Jumlah op : Khusus : 18 Besar: 113 Sedang: 105 Kecil : 20 Th V 2022 = 203,5 SKP
Jumlah SKP : 963,1 SKP
C. Ranah Pengabdian masyarakat
Contoh : Ceramah penyuluhan deteksi dini kanker, kegiatan organisasi profesi (min 10 SKP).
C1. Kegiatan
C2. Pengurus organisasi
D. Ranah pengembangan ilmu dan pendidikan (min 0 -5 SKP)
D1. Kegiatan penelitian :
D2. Kegiatan Mengajar :
E. Ranah afektif/ Sikap profesional : Baik/ Cukup/ Baik/ Baik sekali

Sanggau, 06 Januari 2023

Direktur Rumah Sakit Parindu

dr. Hengky Adrian

Catatan :
1. Bila Praktek hanya pada satu Rumah Sakit harap diisi minimal 210 SKP
2. 2 (Dua) Tempat praktek minimal 105 SKP
3. 3 (tiga) tempat praktek minimal 70 SKP
4. Lampiran bukti kegiatan, sertifikat, surat keterangan, artikel, penelitian dll