Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG SAGO
Korong Kapuh Nagari Koto Baru Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574
Email: puskesmaspadangsago18@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : /SKD/HC-PSG/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter puskesmas padang sago dengan ini
menerangkan:
Nama : Berat badan :
Umur : Tinggi Badan :
Jenis kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Kegunaan :
Bahwa nama tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan mata, dinyatakan
buta/tidak buta warna.

Padang Sago, 2023


Dokter yang memeriksa

dr . RAHMI EKA PUTRI


NIP:19910903 201903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG SAGO
Korong Kapuh Nagari Koto Baru Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574
Email: puskesmaspadangsago18@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : /SKD/HC-PSG/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter puskesmas padang sago dengan ini
menerangkan:
Nama : Berat badan :
Umur : Tinggi Badan :
Jenis kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Kegunaan :
Bahwa nama tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan mata, dinyatakan
buta/tidak buta warna.

Padang Sago, 2023


Dokter yang memeriksa

dr . RAHMI EKA PUTRI


NIP:19910903 201903 2 007

Anda mungkin juga menyukai