NAMA YAYASAN / ORMAS

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

Logo
Lembaga
NAMA TPQ
NSPQ : …………………
Alamat : Jalan ……. RT … RW … Desa ………… Kec. ……… Kab. Lamongan Kode POS ………

Nomor : sesuaikan pedoman penomoran surat) Lamongan, ………………………………

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran TPQ

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota Lamongan
Di - Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional Taman Pendidikan
Al Qur’an ……………….. dengan data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut:
1. Struktur Organisasi Pesantren
2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri (minimal 15 santri)
5. Data Kurikulum
6. Daftar Kitab yang Digunakan
7. Peraturan Akademik
8. Tata Tertib Santri, Pendidik, dan Tenaga Kependidikan
9. Data Sarana Prasarana
10. Asli Surat Pernyataan
11. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
12. Salinan Akta Notaris Yayasan
13. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
14. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
15. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
16. Foto Berwarna Papan Nama Pesantren / Gapura TPQ
17. Foto Berwarna Tempat Ibadah
18. Foto Berwarna Ruang Belajar
19. Foto Berwarna Kegiatan Pembelajaran
20. Foto Berwarna Temat Bersuci dan MCK

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap permohonan
kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Taman Pendidikan Al Qur’an

………………………… …………..
Kepala,

Tanda Tangan dan Stempel Lembaga

(jika ada)

…………………………………..

Mengetahui;
Kepala KUA Ketua PAC FKPQ
Kecamatan …………………… Kecamatan ……………………………….

Tanda Tangan dan Stempel Lembaga (jika ada)

……………………….. …………………………………..