PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIWALANKERTO
Jalan Siwalankerto No. 134 Surabaya
Telp. 0812-3004-0743

DAFTAR TILIK
KONSELING PSIKOLOGI

NO
LANGKAH – LANGKAH SOP YA TIDAK KETERANGAN
Petugas menerima pasien dari unit
1
pendaftaran atau rujukan pelayanan terkait
2 Petugas memanggil pasien dengan ramah

3 Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
4
kartu rekam medis
Petugas melakukan pendekatan (rapport) dengan
5
pasien

6 Petugas melakukan anamnesa psikologis

Petugas menjelaskan munculnya gejala maladaptif
7 (munculnya perilaku tidak sehat ataupun yang
mengganggu) pada pasien
Petugas memberikan pilihan alternatif langkah-
8 langkah yang dapat dilakukan oleh pasien beserta
konsekuensinya
Petugas melakukan konfirmasi rencana aksi yang
9
dipilih pasien
Petugas dan pasien melakukan evaluasi dari
10
pilihan yang diambil oleh pasien
TOTAL
∑ Ya
Compliance Rate ( CR ) = X 100%
∑Ya + Tidak

Auditee Auditor

(-----------------------------------) (-----------------------------------)