PEDOMAN TATA NASKAH, 01, Oofice 2003

UPTD Puskesmas Jatidatar Pedoman
Penyusunan
Dokumen
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan oleh peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Dalam Unit Pelayanan Tekhnis Daerah (UPTD) Puskesmas Jatidatar untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di UPTD
Puskesmas Jatidatar, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di UPTD Puskesmas Jatidatar, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen sesuai standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Tengah untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Jatidatar.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi UPTD Puskesmas
Jatidatar.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai penyusunan dokumen terkait dengan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Pedoman tata naskah ini
merujuk pada Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015 dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan serta Peraturan Bupati Lampung Tengah No 51 Tahun 2020
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
1
Penyusunan
Dokumen
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS JATIDATAR SEBAGAI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya UPTD
Puskesmas Jatidatar perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh UPTD Puskesmas Jatidatar
untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung oleh regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Jatidatar dalam menyelenggarakan
manajemen UPTD Puskesmas Jatidatar, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Jatidatar, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPTD Puskesmas Jatidatar dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Jatidatar:

1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar(PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Jatidatar:

1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPTD Puskesmas Jatidatar sebagai

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
2
Penyusunan
Dokumen
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
3
Penyusunan
Dokumen
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) serta dokumen lainnya
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala …………….… digaris bawahi,
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD Puskesmas
Jatidatar, penomoran SK dilakukan oleh ADMEN,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
4
Penyusunan
Dokumen
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang teridiri atas tempat penerbitan dan tanggal penetapan di under line, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penanda tanganan Peraturan/Keputusan ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Jatidatar, dituliskan nama dan gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomorperaturan/keputusan.
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
4. Penulisan
Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Surat Keputusan (SK) :
a. KOP Surat
- Sebelah kanan atas menggunakan lambang Kabupaten Lampung Tengah
- Sebelah kiri atas menggunakan lambang Puskesmas
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf 12
- “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- “UPTD Puskesmas Jatidatar” menggunakan ukuran huruf 18
- Kecamatan Bandar Mataram menggunakan ukuran huruf 14
- Alamat Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10
- Email Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10 Italic
- Huruf yang digunakan jenis Times New Roman
- Semua huruf di cetak tebal
b. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
c. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
d. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
e. Spasi
Spasi yang digunakan 1,15 cm
5
Penyusunan
Dokumen
f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP Surat
CONTOH FORMAT SK :
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
6
Penyusunan
Dokumen
KECAMATAN BANDAR MATARAM

Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

NOMOR :800/ 01 / 1012I88 /I /2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan dan program serta
penerapan sistem manajemen risiko maka perlu dilakukan perbaikan
mutu puskesmas yang dilakukan secara berkesinambungan;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya sistem manajemen mutu
puskesmas sesuai dengan standar mutu, maka dipandang perlu
menetapkan Ketua Manajemen Mutu melalui Keputusan Kepala UPTD
PUSKESMAS JATIDATAR.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42);
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang RepublikIndonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboraturium Kesehatan, Unit
Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Paraktek
Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini;
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu memiliki uraian tugas
sebagai berikut :
7
Penyusunan
Dokumen
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu

Puskesmas;
2. Menyusun jadwal peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
3. Melaksanakan peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
4. Melaksanakan audit internal mutu program dan pelayanan;
5. Melaksanakan tinjauan manajemen puskesmas;
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi perbaikan mutu puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jati Datar
Pada tanggal : 02 Januari 2023
M.Prihatiningsih, S.ST
CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

Nomor : 800/ 01 / 1012188/I / 2023
8
Penyusunan
Dokumen
Tentang : Penanggung Jawab Manajemen Mutu
TIM MANAJEMEN MUTU
A. Ketua Manajemen Mutu : …….

B. Sekretaris : ……
C. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

1. Ketua : ………
2. Anggota : 1. …….
2. ……..
3. ……..
4. ……..dst.
D. Tim Mutu Klinis (UKP) dan Keselamatan Pasien

1. Ketua : ………
2. Anggota : 1. ……
2. …….
3. ……..
4. ………
5. ……..dst.
E. Tim Mutu UKM

1. Ketua : ………..
2. Anggota : 1. ………
2. ………
3. ………
4. ………..
5. ………dst.
Ditetapkan di : Jati Datar

Pada tanggal : 02 Januari 2023
M.Prihatiningsih, S.ST
2. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar puskesmas tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
9
Penyusunan
Dokumen
1. BAB I Pendahuluan, yang berisi:

a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
4. Ruang Lingkup
5. Tujuan
6. Landasan Hukum & Acuan
7. Istilah dan Definisi
2. BAB II Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan Umum
b. Pengendalian Dokumen
c. Pengendalian Rekaman
3. BAB III Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran / pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja / mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Penanggungjawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal
4. BAB IV Tinjauan Managemen
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan
5. BAB V Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
6. BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas
b. Upaya kesehatan perorangan
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
10
Penyusunan
Dokumen
3. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, UPTD
Puskesmas Jatidatar perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
UPTD Puskesmas Jatidatar bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD Puskesmas Jatidatar melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD Puskesmas Jatidatar
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
Puskesmas Jatidatar
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD Puskesmas
Jatidatar
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dan lain-lain.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
2. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas

Jatidatar.
11
Penyusunan
Dokumen
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar

adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala UPTD
Puskesmas Jatidatar bersama dengan penanggung jawab UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) UPTD Puskesmas Jatidatar dan Pelayanan Klinis;
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD Puskesmas Jatidatar;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya UPTD Puskesmas
Jatidatar dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Jatidatar;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPTD Puskesmas Jatidatar.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut;
b. Pelayanan/Upaya UPTD Puskesmas Jatidatar: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
UPTD Puskesmas Jatidatar, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya;
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator,
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir,
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan,
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dan sebagainya.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

12
Penyusunan
Dokumen
1. Ukuran Kertas F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
4. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas Jatidatar pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan UPTD Puskesmas Jatidatar mencakup semua kegiatan upaya UPTD Puskesmas
Jatidatar yang dilakukan di UPTD Puskesmas Jatidatar baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah/ UPTD Puskesmas Jatidatar sebagai rencana Tahunan UPTD
Puskesmas Jatidatar yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD
Puskesmas Jatidatar adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya UPTD Puskesmas Jatidatar, maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ UPTD Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di UPTD Puskesmas Jatidatar. UPTD Puskesmas Jatidatar perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral UPTD Puskesmas Jatidatar. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPTD Puskesmas
Jatidatar. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke UPTD Puskesmas Jatidatar
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
13
Penyusunan
Dokumen
Tahap ini mempersiapkan staf UPTD Puskesmas Jatidatar yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi UPTD Puskesmas Jatidatar melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala UPTD
Puskesmas Jatidatar. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja UPTD Puskesmas Jatidatar.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan UPTD Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral UPTD Puskesmas Jatidatar melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat UPTD
Puskesmas Jatidatar yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat, tahun 2020. Adapun format-format untuk dilihat didalam
lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkatpuskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4.
14
Penyusunan
Dokumen
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jatidatar untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Jatidatar dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Jatidatar
BAB III Visi, Misi, Nilai, Motto dan Tujuan UPTD Puskesmas Jatidatar
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Jatidatar
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
B. Latar Belakang
C. Tujuan Pedoman
15
Penyusunan
Dokumen
D. Ruang Lingkup Pelayanan

E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di UPTD Puskesmas Jatidatar yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Meskipun UPTD Puskesmas Jatidatar telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar
atau bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Jatidatar.
Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
16
Penyusunan
Dokumen
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh UPTD
Puskesmas Jatidatar, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
UPTD Puskesmas Jatidatar dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan lain-lain. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
17
Penyusunan
Dokumen
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
jalan sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun)..
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam buku pencatatan, kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Sedangkan
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
18
Penyusunan
Dokumen
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten

Lampung Tengah.
Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan UPTD Puskesmas

Jatidatar adalah sebagai berikut:
1. Ukuran kertas F4.

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

- Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
- Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
- Prosedur untuk melakukan tindakan,
- Prosedur Penatalaksanaan,
- Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
- Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
- Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar dan
19
Penyusunan
Dokumen
didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan
pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf UPTD Puskesmas Jatidatar memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP lokakarya mini, dan lain-lain.
f. Format SOP.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
DINAS UPTD PUSKESMAS

KESEHATAN JATIDATAR
KAB.LAMPUNG No : 800/02 /1012188/1 /2023
TENGAH Dokumen
20
Penyusunan
Dokumen
Tgl.Terbit : 02 Januari 2023 Disetujui,

Ka.UPTD Puskesmas
Jatidatar
No. Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/3
M. Prihatiningsih,S.ST
Nip. 197112161991012001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
Langkah
Langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal Yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman Historis
No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan
21
Penyusunan
Dokumen
Tanggal
* Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengan dan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung
Tengah, nama UPTD Puskesmas Jatidatar dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Tengah,
dan nama Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah serta Logo/Lambang
Puskesmas dan nama UPTD Puskesmas Jatidatar.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (UPTD Puskesmas Jatidatar, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal, bulan dan tahun terbit,ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar) diisi sebagai berikut:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama UPTD Puskesmas Jatidatar, judul
SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak UPTD Puskesmas Jatidatar diberi namaUPTD Puskesmas Jatidatar dan
Lambang Puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas Jatidatar
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya :1/5 jika SOP terdiri dari 5 halaman.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan UPTD
Puskesmas Jatidatar, yaitu SOP.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
 Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas
Jatidatar dan nama beserta gelar lengkap yang digaris bawahi.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
22
Penyusunan
Dokumen
1. Pengertian : SOP adalah berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar No ............... tentang Pelayanan
Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Prosedur Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
alat dan bahan, diagram alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, dokumen terkait dan
lain-lain.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam langkah- langkah
kegiatan dapat dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : Ya
?
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
23
Penyusunan
Dokumen
4. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP UPTD Puskesmas Jatidatar
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
- Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
- Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
- SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
- Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
- SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, kemudian subjek, predikat dan
objek harus jelas.
- SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
- SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
- Penulisan
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
24
Penyusunan
Dokumen
c. Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar Oprasional Prosedur

(SOP) :
1. Jenis Huruf : Huruf yang digunakan jenis “Times New Roman”
2. Ukuran Kertas yang digunakan F4.
3. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
4. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Spasi : spasi yang digunakan 1,15 cm
6. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi UPTD Puskesmas
Jatidatar dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar didalam penyusunan
SOP adalah :
- Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
- Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
- Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
- Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam
SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
UPTD Puskesmas Jatidatar. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
- Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
25
Penyusunan
Dokumen
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan

langkah penting dari seluruh proses.
- Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
- Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
- Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
8. Tata cara penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) UPTD Puskesmas Jatidatar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD Puskesmas Jatidatar dan
dilakukan secara terpusat.
9. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor sesui dengan tata nomor
kearsipan yang dikendalikan oleh admen.
10. Tata Cara Penyimpanan SOP

1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Jatidatar atau
Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Jatidatar, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakah.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD Puskesmas
Jatidatar, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha dapat memusnahkan foto copy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
UPTD Puskesmas Jatidatar.
4) SOP di unit upaya UPTD Puskesmas Jatidatar harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
11. Tata Cara Pendistribusian SOP

26
Penyusunan
Dokumen
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Jatidatar sesuai pedoman tata naskah.
1) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

2) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
3) Bagi UPTD Puskesmas Jatidatar jika sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SOP.
12. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
a) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
13. Evaluasi isi SOP.

1) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
27
Penyusunan
Dokumen
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

b. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d. Adanya perubahan fasilititas
e. Pergantian kepala UPTD Puskesmas Jatidatar, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
8. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang
pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang- undangan.
2) Wewenang Penetapan dan Penanda tanganan Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani instruksi adalah kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
3) Penulisan
a. KOP Surat
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c. Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e. Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
g. Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
- kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; dan
- kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
- Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
- Kaki Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri dari:
- tempat (kota sesuai dengan alamat lembaga) dan tanggal penetapan instruksi;
- nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital
- tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; dan
- nama lengkap pejabat yang menanda tangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, dengan mencantumkan gelar serta Nip, dan di Cap UPTD Puskesmas
Jatidatar.
- Distribusi dan Tembusan Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian instruksi diikuti
dengan tindakan pengendalian.
h. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
28
Penyusunan
Dokumen
i. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
j. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
k. Spasi
Spasi yang digunakan 1,15 cm
l. Apabila Surat Instruksi berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP

Surat.
CONTOH FORMAT SURAT INSTRUKSI :

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
NOMOR ……….…………
TENTANG
…………………………………………………………
Menimbang : a. ……………………………………
29
Penyusunan
Dokumen
b. …………………………………..
Dasar : 1. ……………………………………
2. …………………………………..
Menginstruksikan Kepada :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
Untuk :
1. ………………………….
2. ………………………….
Dikeluarkan di Jati Datar

Pada tanggal ……….. 2023
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar
Nip. 197112161991012001
9. Surat Edaran
1) Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan dan
menandatangani surat edaran adalah kepala UPTD Puskesmas Jatidatar, dapat
dilimpahkan kepada Kepala Tata Usaha atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
3) Penulisan
a. KOP Surat
b. Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
30
Penyusunan
Dokumen
c. Tulisan surat edaran, yang dicantumkan ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris.
d. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
e. Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah kata tentang.
f. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang tentang
perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran, ruang
lingkup diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-undangan
atau naskah dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran, isi edaran
mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak, penutup.
g. Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
5) cap dinas/UPTD Puskesmas Jatidatar.
h. Distribusi Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN :

DINAS KESEHATAN
Jati Datar, 02 Januari 2023
Yth,...............…………………
Di –
……………………….
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………..
TENTANG
………………………………………………………….
31
Penyusunan
Dokumen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
KEPALA
Nip. 197112161991012001
10. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang memuat apa
yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat
pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
a) KOP Surat
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf
12
32
Penyusunan
Dokumen

b) kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
- Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata untukdisertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
b) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
- tanggal Surat Perintah;
- nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
- tanda tangan pejabat yang menugasi;
- nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
- cap dinas/UPTD Puskesmas Jatidatar
c) Distribusi dan Tembusan

- Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas
- Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja yang
terkait
d) Hal yang Perlu diperhatikan

- Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
- Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
33
Penyusunan
Dokumen
CONTOHFORMAT SURAT PERINTAH TUGAS:

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah
LAMPUNG TENGAH
Kode Pos 34169
SURAT PERINTAH TUGAS

NO : Kode/ /1012188/08/2023
Dasar : 1. ……
2 ……
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
34
Penyusunan
Dokumen
2. Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Untuk :
1. Melaksanakan :
Kegiatan
2. Pada Tanggal :
3. Ke :
Di Tetapkan Di :
Pada Tanggal :
M. Prihatiningsih,SST
Pembina Tk.I/IV B
NIP : 19711216 199101 2 001
2. Surat Perjalanan Perintah Dinas (SPPD)

a. Pengertian
Surat keterangan dinas adalah suatu surat resmi yang dibuat oleh sebuah instansi atau
lembaga dengan tujuan untuk keperluan dinas.
b. Wewenang pembuatan dan penanda tanganan
Surat Perjalanan Perintah Dinas dibuat dan ditanda tanganni oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
35
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK DEPAN)

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab. Lampung Tengah
LAMPUNG TENGAH
Kode Pos 34169
Lembaran :
Kode No. :
Nomor : Kode/ /1012188/08/2023
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah :
2. :
Petugas yang diperintah
:
36
Penyusunan
Dokumen
3. :
a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 Th.1997 :
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yamg dipergunakan :
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : a.
b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba : c.
8. Pengikut
No Nama Pengikut Nip Pangkat/ gol Keterangan
9. Pembebanan Anggaran :Dana BOK UPTD Puskesmas Jatidatar

a. Instansi :Puskesmas Jatidatar Lampung Tengah
b. Mata Anggaran/ kode rekening : BOK / 5.1.2.04.01.0003
10
Keterangan lain-lain :-
.
Dikeluarkan di
UPTD Puskesmas Jatidatar
Pada Tanggal
Agustus 2023
M, Prihatiningsih,SST
Pembina Tk.I/IV.B
NIP : 19711216 199101 2 001
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK BELAKANG)
37
Penyusunan
Dokumen
SPPD No. :Kode/ /1012188/08/2023

I. Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :
Ka. UPTD Puskesmas Jatidatar
Pembina Tk.I/IV B
NIP : 19711216 199101 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
______________________________
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
38
Penyusunan
Dokumen
Pembina Tk. I/IV.B
NIP : 19711216 199101 2 001
Catatan Lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan pejalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
11. Surat Undangan

1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut.
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, pertemuan dan lain-lain.
2) Kewenangan
Surat undangan ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar atau Kepala
Tata Usaha UPTD Puskesmas Jatidatar atau pejabat lain yang ditunjuk atas nama
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) KOP Surat
- Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf 12
- Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- UPTD Puskesmas Jatidatar” menggunakan ukuran huruf 18
b) Nomor,, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tempat, Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a) Alinea pembuka.
Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
b) Alinea penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan
39
Penyusunan
Dokumen
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa
pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
b) Penomoran Surat Undangan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Nomor : ........................................
Lampiran : ........................................
Hal : ........................................
Yth, (Nama Jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ......................................
............................(Alenia Pembuka & Isi).....................................................................

....................................................................................................................................................
................................... pada :
Hari/tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
..............................(Alenia penutup)................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap UPTD Puskesmas Jatidatar
Nama Lengkap & Gelar

Nip ……………………
40
Penyusunan
Dokumen
Tembusan :
1. ................................
2. ................................
3. dst
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran :Surat Undangan ………….

Nomor : ..................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap UPTD Puskesmas Jatidatar
Nama Lengkap & Gelar

Nip ……………………
41
Penyusunan
Dokumen
12. Naskah Dinas Khusus

1) Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Perjanjian
Kerja sama antar lembaga yang dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
c. Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul perjanjian; dan
3. Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara lain
tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan
para pihak.
c) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
d) Hal yang Harus Diperhatikan
42
Penyusunan
Dokumen
Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
...........................................................................
DAN
...........................................................................
TENTANG
............................................................................
NOMOR............/................./............./.............
Pada hari ........... Tanggal .......... Bulan .............. dan Tahun ..........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
3. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai “PARA
PIHAK”.
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ........................................yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
……………………………
...................................................................................................................................................
PASAL 2
…………………………..
...................................................................................................................................................
PASAL 3
…………………………….
...................................................................................................................................................
43
Penyusunan
Dokumen
PASAL 4
……………………………..
...................................................................................................................................................
PASAL 5
………………………………
..................................................................................................................................................
PASAL 6
LAIN-LAIN
Segala Perubahan dan ataupembatalan terhadap perjanjian kerjasama ini akan diatur
bersama kemudian oleh pihak pihak pertama dan pihak kedua.
PASAL 7
PENUTUP
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama & Gelar Lengkap Nama & Gelar Lengkap

NIP…………………… NIP …………………..
SAKSI-SAKSI
1. ............................
2. ............................
3. dst
Note :
1. Jumlah pasal, nama pasal, dan aturan pasal disesuaikan dengan kebutuhan surat perjanjian.
2. Item saksi- saksi tidak harus diisi (boleh dikosongkan).
44
Penyusunan
Dokumen
2) Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul surat kuasa
3. Nomor surat kuasa
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai (pemberi kuasa) serta Cap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
45
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR ................/............/............/..........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
46
NIP ………………….. NIP …………………..
Penyusunan
Dokumen
3) Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang
telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3. Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1. Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
2. substansi berita acara;
3. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4. penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
e) Lampiran Berita Acara
47
Penyusunan
Dokumen
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan
materi muatan suatu berita acara.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA :

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR ....../........./......../..........
Pada hari ini, .................... tanggal, ......................bulan, ................. tahun, .............. kami masing-
masing :
1. ................(nama pejabat)............................( Nip dan jabatan) selanjutnya disebut pihak

pertama
Dan
2. ............................(pihak lain), selanjutnya disebut Pihak Kedua, Telah melaksanakan :
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. Dst
Demikian Berita Acara Ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ......................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NIP ………………….. NIP …………………..
48
Penyusunan
Dokumen
4) Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
- Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf
12
2. Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3. Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
49
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Panggkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan
TTD & Cap UPTD Puskesmas

Jatidatar
Nama & Gelar Lengkap

NIP …………………..
50
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ...........tanggal .....bulan ...... tahun.....jam ..... telah
terjadi hal/peristiwa :
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan

Jatidatar

NIP …………………..
51
Penyusunan
Dokumen
5) Surat Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat Pendelegasian Wewenang adalah naskah dinas yang memuat tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan kepada bawahan atau dari staf penanggung
jawab program, staf penanggung jawab kegiatan, atau staf penanggung jawab
ruanganan kepada staf yang lainnya yang bersifat melimpahkan kewenangan dan
tanggung jawabnya.
Pendelegasian merupakan proses penugasan, wewenang dan tanggung jawab kepada
bawahan atau yang lainnya.
Wewenang adalah hak yang dimiliki seseorang atau badan hukum yang dimana
dengan hak tersebut seseorang atau badan hukum dapat memerintah atau menyuruh
untuk berbuat sesuatu.
Surat Pendelegasian Wewenang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
- Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf
12
2. Judul surat pendelegasian wewenang ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pendelegasian wewenang memuat pejabat yang
mendelegasikan wewenangnya kepada penerima delegasi.
c) Kaki
52
Penyusunan
Dokumen
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
pendelegasian tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
CONTOH FORMAT SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG :

DINAS KESEHATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk

………………………………………………………………………………………………………
………., kepada :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Demikian, surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal bulan dan tahun

Pemberi Delegasi
Nama lengkap beserta gelar

53
Nip Jika Ada
Penyusunan
Dokumen
6) Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam
maupun di luar UPTD Puskesmas Jatidatar.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat
lain yang ditunjuk.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
simetris;
4. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
5. Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
- Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
- Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
- Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
54
Penyusunan
Dokumen
- Tempat dan tanggal penetapan;

- Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
- Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
- Nama lengkap yang menanda tangani, ditulis dengan huruf awal kapital;
dan
- Cap UPTD Puskesmas Jatidatar.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
- Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
- Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
- Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN :

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR :........./......../......../...........
TENTANG
............................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Di tetapkan di ...........................
Pada tanggal .............................
Nama Jabatan

Jatidatar
55 Nama & Gelar Lengkap

NIP …………………..
Penyusunan
Dokumen
7. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

1) Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu Surat Dinas.
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan/permohonan,
penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak
lain di luar Satuan Kerja dan di luar UPTD Puskesmas Jatidatar.
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Nomor, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
3. Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop surat
dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4. Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau jabatan
yang dikirimi surat; dan
5. Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
56
Penyusunan
Dokumen
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
- Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan mencantumkan NIP
- Cap dinas/UPTD Puskesmas Jatidatar,
- Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan

- Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
- Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
- Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;
- Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
- Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
57
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT DINAS :

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Hal : .....................................
Yth, (Nama jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ..............................................
...........................................................
Dengan Hormat,
...............................................(Alenia Pembuka)................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................(Alenia Isi)..........................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................(Alenia Penutup).................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nama Jabatan

Jatidatar

58 NIP …………………..
Penyusunan
Dokumen
Tembusan :
1. .....................................
2. .....................................
3. dst
8. Surat Keterangan Dokter

1. Pengertian
Surat keterangan dokter adalah surat keterangan yang diberikan oleh seorang dokter
secara profesional mengenai keadaan tertentu yang diketahuinya dan dapat dibuktikan
kebenarannya.
Surat keterangan dokter yang biasa diberikan oleh dokter antara lain adalah:
a. Surat keterangan dokter secara umum
b. Surat keterangan sehat
c. Surat keterangan sakit/istirahat sakit
d. Surat keterangan kelahiran
e. Surat keterangan kematian
f. Surat keterangan kematian untuk asuransi
g. Surat keterangan cacat
h. Surat keterangan ahli yang berkaitan dengan pemeriksaan forensik (Visum et
Repertum).
Format surat keterangan dokter terdiri dari beberapa unsur, yaitu:
a. Kop surat
b. Nama dan alamat instansi
c. Judul surat keterangan
d. Identitas pasien yang diberi keterangan
e. Isi keterangan
f. Tempat dan tanggal pembuatan surat keterangan
g. Nama lengkap dan tanda tangan dokter yang memberi surat keterangan
Dalam penulisan surat keterangan dokter di UPTD Puskesmas Jatidatar ukuran kertas,
ukuran huruf dan spasi yang digunakan menyesuaikan dengan kebutuhan surat dan
penghematan anggaran.
59
Penyusunan
Dokumen
2. Contoh Surat Keterangan Dokter (Secara Umum)
PEMERINTAH KABUPATENLAMPUNG
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNGTENGAH
TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
UPTD PUSKESMASJATIDATAR
JATIDATAR
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. Kode/ … /1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari UPTD Puskesmas Jatidatar, menerangkan
dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : __________________________No. RM: _____________________

Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Pada pemeriksaan kami:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Surat Keterangan ini diberikan untuk:
…………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
60
______________________
Penyusunan
Dokumen
3. Contoh Surat Keterangan Sehat
PEMERINTAH KABUPATEN
LAMPUNGTENGAH
TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIDATAR
SURAT KETERANGAN SEHAT

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Nama : __________________________No. RM: _____________________

Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Bahwa dalam pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT/TIDAK SAKIT
Surat Keterangan ini diberikan untuk:
…………………………………………………………………………….
Jatidatar______________________20__
TB : Cm
Dokter Pemeriksa
BB : Kg
TD : mmHg
Cacat Fisik :
Gol Darah :
______________________
61
Penyusunan
Dokumen
4. Contoh Surat Keterangan Istirahat Sakit

TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BANDAR
KECAMATAN BANDARMATARAM
MATARAM
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Nama : __________________________No. RM: _____________________

Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Bahwa dalam pemeriksaan saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat selama:
………….. hari, mulai dari : …………… s.d ………………
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
62
Penyusunan
Dokumen
5. Contoh Surat Keterangan Kematian

TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
JATIDATAR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Nama : __________________________No. RM: _____________________

Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Pada hari ……………….. Tanggal ……Bulan ………………….Tahun …………Jam

………
TELAH MENINGGAL DUNIA
Dikarenakan …………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
63 ______________________
Penyusunan
Dokumen
6. Contoh Surat Keterangan Lahir

PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
JATIDATAR
SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Pada hari: ……………………Tanggal: …………………………………. Jam:

………………
Telah lahir bayi laki-laki/perempuan * di UPTD Puskesmas Jatidatar dalam keadaan:
Hidup/meninggal*, merupakan anak ke : ………………………………………………………
Dari Ibu bernama : Ny. …………………….No. RM Ibu: ………………………..
Ayah bernama : Tn. ……………………………………….
Bayi bernama : ……………………………………………
Bertempat tinggal di : ……………………………………………
Berat Badan : gram

Panjang Badan : cm
Lingkar Kepala : cm
No. RM. Bayi : ……………………………..
Jati Datar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
64
Penyusunan
Dokumen

DINAS KESEHATAN
7. Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi

DINAS
SURAT KESEHATAN
KETERANGAN DOKTER
No. Kode/ …/1012188/I/2023
Dengan iniAlamat
saya, dokter:
: Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
Nama : __________________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________________
Instansi : __________________________________________________________________
Menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________________________
Instansi /Perusahaan : ___________________________________________________________
Alamat Instansi : ___________________________________________________________
Kecelakaan
Tanggal& Waktu : ___________________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________________
Kejadian : ___________________________________________________________
Tanggal dan waktu pemeriksaan: ____________________________________________________
Dari hasil pemeriksaan didapatkan:___________________________________________________
Diagnosis :___________________________________________________________
Perlu : a. Dirawat inap
b. Berobat jalan sambil bekerja
c. berobat jalan tidak bekerja
Tindakan medis yang diberikan:______________________________________________________
Tindakan operasi/bedah yang dilakukan: _______________________________________________
Obat-obat yang diberikan: ___________________________________________________________
Hasil pengobatan: a. Sembuh tanpa cacat
b. Kehilangan anggota tubuh, jelaskan:
c. Terdapat cacat atau hilangnya fungsi anggota tubuh ______________%
Memerlukan prothese/orthese: __________________________________________________
Setelah sembuh dapat melakukan pekerjaan:a. Biasa
b. Ringan
c. Tidak dapat bekerja sama sekali
Terhitung tanggal ____________________________________________________________
Lamanya perawatan/pengobatan _________dari tanggal _______ sampai tanggal_________
Diberikan istitahat _____________________dari tanggal________ sampai tanggal ________
Tanggal meninggal dunia: _____________________________________________________
Dibuat oleh dokter: a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Poliklinik 65
d. Dokter swasta
Dokter yang merawat/memeriksa
Nama : _________________________Keahlian/Spesialisasi:________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
Penyusunan
Dokumen
8. Contoh Surat Keterangan Disabilitas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DISABILITAS/CACAT

No. Kode/...../1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar – benar sebagai penyandang disabilitas/cacat
berupa : ........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............
Demikian surat keterangan disabilitas/cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jati Datar……………………20…
66
Penyusunan
Dokumen
Dokter Pemeriksa
(______________________)
9. Contoh visum dan surat permintaan visum di tanggal yang sama

DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. Kode/...../1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. XXX , dokter yang bertugas di UPTD Puskesmas
Jatidatar, atas permintaan dari kepolisian sektor XXX dengan suratnya No. Pol :
R/12/VER/VI/2017/Reskrim tertanggal satu April tahun Dua Ribu Delapan Belas maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal satu April tahun Dua Ribu Delapan Belas pukul sepuluh
lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Ruangan Tidakan telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor regitrasi XXXX yang menurut surat tersebut
adalah:
Nama : xxxxx. -------------------------------------------------------------------------------

Umur : xx tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki. ---------------------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : xxx. ----------------------------------------------------------------------------------
Agama : xxx. ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. xxx gang xxx No. 37, ………. -----------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan :
1. Korban mengaku tiga jam sebelum pemeriksaan, dibacok dengan golok oleh ayah
kandungnya. Korban sempat menangkis beberapa kali dengan tangan kanan dan kiri hingga
mengenai pergelangan tangan kanan dan lengannya. Korban mengatakan tidak terdapat
kekerasan di bagian tubuh lainnya. Saat kejadian tidak pingsan. Sebelum datang ke
Puskesmas XXX korban telah mendapat pertolongan pertama di XXX.
2. Pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------------------
67
Penyusunan
Dokumen
a. Pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan belakang, empat
sentimeter diatas batas dasar tulang, dinding luka kotor, sudut luka tumpul,
berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, di sekitarnya dikelilingi benjolan
berkuran empat sentimeter kali empat sentimeter. -----------------------
b. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka tepi tidak
rata, dasar jaringan bawah kulit, dinding kotor, sudut tumpul, berukuran dua
sentimeter kali setengah sentimeter dasar otot. --------------------------------------
c. Lengan atas kiri terdapat gangguang fungsi, teraba patah pada pertengahan serta
nyeri pada penekanan. ----------------------------------------------------------
d. Korban dirujuk kedokter syaraf dan pada pemeriksaan didapatkan adanya cidera
kepala ringan. ---------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan rontgen kepala posisi depan dan samping tidak menunjukan adanya patah
tulang. Pemeriksaan foto rontgen lengan atas kiri menunjukan adanya patah tulang lengan
atas kiri pada sepertiga tengah. -------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan dan perawatan luka, pemasangan gips dan
pengobatan. ----------------------------------------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi. -------------------------------
KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia tiga puluh empat tahun ini ditemukan cidera kepala
ringan, luka terbuka pada belakang kepala kiri dan dagu serta patah tulang tertutup pada
belakang kepala kiri akibat kekerasan tumpul. Cidera kepal tersebut telah mengakibatkan
penyakit/ halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/ pencaharian untuk sementara
waktu.--------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jatidatar, ……………….2023
Dokter Pemeriksa
………………………………….
68
Penyusunan
Dokumen
10. Contoh Surat visum dan surat permintaan visum di tanggal yang berbeda

DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. Kode/...../1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. XXXx dokter yang bertugas di UPTD Puskesmas
Jatidatar, atas permintaan dari kepolisian sektor XXX dengan suratnya No. Pol :
R/12/VER/V/2011/Reskrim tertanggal dua puluh lima Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
mana dalam surat tersebut meminta dibuatkan visum et repertum berdasarkan pemeriksaan
tanggal dua puluh Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas pukul sepuluh lewat sepuluh menit Waktu
Indonesia Bagian Barat, bertempat di Ruangan Tindakan UPTD Puskesmas Jatidatar telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor regitrasi 123456 yang menurut surat tersebut
adalah :
Nama : xxxxx. -------------------------------------------------------------------------------

Umur : xx tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki. ---------------------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : xxx. ----------------------------------------------------------------------------------
Agama : xxx. ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. xxx gang xxx No. 37, ………. -----------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan : --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dengan keadaan kesadaran baik, dengan keadaan umum tampak sakit sedang,
emosi tenang, sikap selama pemeriksaan sangat membantu. ----------------------------------------
2. Penampilan bersih, pakaian rapi, tanpa robekan, tanpa kancing terputus. -------------------------
69
Penyusunan
Dokumen
3. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal empat Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, pukul dua
puluh dua Waktu Indonesia Bagian Barat. Korban mengaku dalam keadaan tidak sadar ketika
disetubuhi. --------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Riwayat haid : teratur. Hari pertama haid terakhir : dua puluh April tahun Dua Ribu Tujuh
Belas. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Riwayat perkembangan seksual : Sesuai dengan umur. Gigi ke VII dan gigi ke VIII sudah
keluar. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada tubuh Korban ditemukan luka-luka : tidak ditemukan luka pada bagian tubuh lain.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
7. Pada pemeriksaan alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------
a. Bagian luar : tenang, tidak ada luka. -----------------------------------------------------------
b. Selaput dara : terdapat robekan baru sampai dasar sesuai dengan arah jam tiga, enam
dan sembilan. -------------------------------------------------------------------------------------
c. Liang senggama : tidak diperiksa.--------------------------------------------------------------
d. Mulut leher rahim : tidak diperiksa-------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan laboratorium : Plano test positif pada urin. --------------------------------------------
9. Benda bukti yang diserahkan kepada polisi tidak ada. -----------------------------------------------
KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban perempuan yang berusia dua puluh empat tahun, pada selaput dara
ditemukan robekan baru sampai dasar dan erosi pada dinding liang senggama akibat kekerasan
tumpul yang melewati liang senggama (penetrasi). Hasil pemeriksaan urin menunjukkan tanda
kehamilan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh
lainnya.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
………………………………
70
Penyusunan
Dokumen
9. Surat Rujukan
1) Pengertian
Rujukan Medis ialah merupakan suatu upaya pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu, dan sebaliknya untuk pelayanan kesehatan tindak lanjut
yang diperlukan. Tujuan utama dilakukannya Rujukan Pasien ialah untuk meningkatkan
kualitas dan harapan hidup pasien dengan menyembuhkan penyakit atau memulihkan
status kesehatan pasien.
Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada tenaga
medis yang lebih berkompeten secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk
pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut.
Dalam pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar terdapat dua jenis rujukan, yaitu rujukan
internal dan rujukan eksternal. Yang dimaksud rujukan internal adalah rujukan yang
ditujukan ke unit internal UPTD Puskesmas Jatidatar, misalnya dari Ruang Poli
Pelayanan Pemeriksaan Umum merujuk ke unit Laboratorium untuk pemeriksaan dahak,
asam urat, gula darah, dan lain-lain. Sedangkan yang dimaksud rujukan eksternal adalah
rujukan yang ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai
kompetensi lebih tinggi, misalnya Rumah sakit.
Dalam penulisan surat rujukan di UPTD Puskesmas Jatidatar mengikuti format surat
seperti pada contoh, sedangkan ukuran kertas, jenis huruf dan spasi ditulis sesuai
kebutuhan surat dan kaidah kepatutan surat.
71
Penyusunan
Dokumen
2) Contoh Surat Rujukan Internal
PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN LAMPUNG
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TENGAH
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
RUJUKAN INTERNAL
No. Kode/……/1012188/I/2018
Nama Poli /Unit Pengirim : ……………………………………………………….

Nama Poli / Unit yang dituju : ……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Jati Datar, ……………20….

Pengirim Rujukan
………………………
72
Penyusunan
Dokumen
SURAT RUJUKAN
No. 440/…../1012188/I/2023
3) ……………………..
Yth. Contoh Surat Rujukan Eksternal
Di ……………………....
DINAS KESEHATAN
Dengan hormat, UPT PUSKESMAS JATIDATAR
Bersama KECAMATAN
ini kami rujuk pasien : BANDAR MATARAM
Nama : .............................................................
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com Umur : ______th/bl/hr
Alamat : ............................................................. RT _____ RW _____
.............................................................
Kecamatan : .............................................................
Diagnosa sementara : ..................................................................................

Akibat penyakit/kecelakaan/trauma lain/.................
Tindakan yang telah dilakukan :

- Infus : -.................................................................................
- Obat : -.................................................................................
- Tindakan : -.................................................................................
Keadaan waktu dikirim :

- Keadaan Umum : -.................................................................................
- Kesadaran : -.................................................................................
- Tekanan darah : -................. mmHg
- Nadi : -................. x/per menit
- Pernapasan : -................. x/per menit
- Suhu : -................. 0C
- Berat badan : -................. kg
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Jatidatar________________20__
Dokter Pemeriksa
73 ______________________
Penyusunan
Dokumen
10. Inform Concent

1) Pengertian
Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara
pemberi pelayanan (dokter, bidan, perawat, dll) dengan pasien, dan bertemunya
pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien.
Informed Consent adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari
persetujuan tindakan medik.
Dalam penulisan Inform Concent di UPTD Puskesmas Jatidatar mengikuti format seperti
pada contoh, sedangkan ukuran kertas, jenis huruf dan spasi ditulis sesuai kebutuhan
surat dan kaidah kepatutan.
74
Penyusunan
Dokumen
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(Informed Concent)
Contoh inform concent UPTD Puskesmas Jatidatar
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
: _________________________________________________
DINAS KESEHATAN
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat UPT PUSKESMAS JATIDATAR
: _________________________________________________
Bukti diri/KTP KECAMATAN BANDAR MATARAM
: _________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Kepada Tenaga Medis dan Para Medis UPTD PUSKSEMAS JATIDATAR Untuk dilakukan
tindakan medik berupa:
________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu / kakak*/ adik* saya dengan:
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _________________________________________________
Dirawat di : _________________________________________________
Nomor Rekam Medik : _________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat / bidan
………………….. dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Saya menyadari juga sepenuhnya bahwa tidak ada jaminan, bahwa tindakan tersebut pasti
akan berhasil baik, oleh karena itu segala kemungkinan resiko yang terjadi sehubungan
dengan tindakan medis tersebut, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jatidatar, ………………..2023
Mengetahui Pembuat
Penindak Medis Pernyataan
………………………. 75 ………………………
Penyusunan
Dokumen
11. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dokter : Tanggal :
Nama Pasien : No. RM :
Umur :
Alamat :
HEMATOLOGI SPUTUM
 Hb  BTA
 Eritrosit
 Leukosit SEROLOGI
 Hitung Jenis  Widal
 Trombosit  HIV
 LED  …………….
 Hematokrit  …………….
 Golongan Darah URINE
 ……………………  Urin Lengkap
 ……………………  Sedimen
KIMIA DARAH  Protein
 Gula Darah Puasa  Reduksi
 Gula Darah 2 JPP  PP Test
 Gula Darah Sewaktu  ………….
 Cholesterol Total FASES
 Asam Urat  Fases Rutin
 ………………..  Darah Samar
 ………………..  …………….
76
Penyusunan
Dokumen
Pembuat Permintaan
…………………….
12. Contoh Format Notulensi Pertemuan

DINAS KESEHATAN
NOTULEN PERTEMUAN : …………………………………..

HARI/TANGGAL : …………………………………..
TEMPAT/WAKTU : …………………………………..
Bidang/Bagian
Susunan Acara
Notulen Sebelumnya
Topik Materi
Isi Pembahasan
Kesimpulan
77
Penyusunan
Dokumen
Rencana Tindak Lanjut

Rekomendasi
Mengetahui, Notulen
M. Prihatiningsih,S.ST …………………………………
Nip. 197112161991012001 Nip
13. Contoh Format Notulensi Pertemuan

DINAS KESEHATAN
NOTULEN PERTEMUAN : …………………………………..

HARI/TANGGAL : …………………………………..
TEMPAT/WAKTU : …………………………………..
1. Bidang/Bagian
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Susunan Acara
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Notulen Sebelumnya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Topik Materi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Isi Pembahasan
78
Penyusunan
Dokumen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Rencana Tindak Lanjut
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
14. Contoh Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : .........................................
Tanggal : ..........................................
Waktu : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KETERANGAN

PANGKAT
79
Penyusunan
Dokumen
Mengetahui
15. Contoh Format Daftar Hadir Posyandu, Posbindu, Posyandu Lansia, dan Kelas Ibu serta
kursus calon pengantin (Kegiatan yang melibatkan pihak lintas sektoral sebagai penanggung
jawab)

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : .........................................
Tanggal : ..........................................
Waktu : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KETERANGAN

PANGKAT
80
Penyusunan
Dokumen
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar Lintas Sektor Terkait
M.Prihatiningsih, S.ST ………………………………
16. Contoh Format Laporan Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar :
2. Tujuan Kegiatan :
3. Tempat & Tanggal Pelaksanaan
Tempat :
Tanggal :
4. Hasil Penugasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Kesimpulan / Saran
Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saran
81
Penyusunan
Dokumen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kepala UPTD Pusksesmas Jatidatar Pelapor
M. Prihatiningsih,S.ST ……………………………..
Nip. 197112161991012001 NIP. ……………………….
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di UPTD Puskesmas Jatidatar sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Ketua Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPTD
Puskesmas Jatidatar yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Surat Instruksi
6. Surat Edaran
8. Surat Perjalanan Perintah Dinas
9. Surat Undangan
10. Surat Perjanjian/MOU
11. Surat Kuasa
12. Berita Acara
13. Surat Keterangan
82
Penyusunan
Dokumen
14. Surat Pelimpahan Wewenang

15. Pengumuman
16. Surat Dinas
17. Surat Keterangan Dokter
18. Surat Rujukan
19. Inform Concent
20. Dokumen lain yang diatur dalam pedoman ini.
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.

- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Jatidatar
b. Format Manual Mutu Puskesmas Jatidatar ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Ketua Manajemen Mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
83
Penyusunan
Dokumen
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPTD Puskesmas Jatidatar.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

1) Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK/WD.10.11/YY/ZZZZ
440 : Kode Kesehatan
XX : nomor urut dokumen
84
Penyusunan
Dokumen
SK : Kode Surat Keputusan

WD.10.11 : kode UPTD Puskesmas Jatidatar
YY :Bulan terbit dokumen
ZZZZ: Tahun terbit dokumen
2) Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/SOP-[MM]/WD.10.11/YY/ZZZZ
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YY : bulan terbit dokumen

ZZZZ : tahun terbit dokumen
3) Surat Instruksi : 440/[XX]/INS/WD.10.11/YY/ZZZZ
INS : kode surat instruksi
4) Surat Edaran : 440/[XX]/ED/WD.10.11/YY/ZZZZ
ED : kode surat edaran
5) Surat Perintah Dinas : 440/[XX]/SPT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPT : kode surat perintah dinas
6) Surat Perjalanan Perintah Dinas : 440/[XX]/SPPD/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPPD : kode surat perjalanan dinas
7) Surat Undangan : 440/[XX]/SU/WD.10.11/YY/ZZZZ
SU : kode surat undangan
85
Penyusunan
Dokumen

8) Surat Perjanjian : 440/[XX]/SP/WD.10.11/YY/ZZZZ
SP : kode surat perjanjian
9) Surat Kuasa : 440/[XX]/SKU/WD.10.11/YY/ZZZZ

SKU : kode surat kuasa
10) Berita Acara : 440/[XX]/BA/WD.10.11/YY/ZZZZ
BA : kode surat berita Acara
11) Surat Keterangan : 440/[XX]/SKT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SKT : kode surat keterangan
12) Surat Pelimpahan Wewenang : 440/[XX]/SPW/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPW : kode surat pelimpahan wewenang
13) Pengumuman : 440/[XX]/PU/WD.10.11/YY/ZZZZ
PU : kode pengumuman
14) Surat Dinas : 440/[XX]/SD/WD.10.11/YY/ZZZZ
86
Penyusunan
Dokumen

SD : kode surat dinas
14) Surat Keterangan Dokter secara Umum
SKDU : kode surat keterangan dokter secara umum
15) Surat Keterangan Sehat
SKS : kode surat keterangan sehat
16) Surat Keterangan sakit
SKIS : kode surat keterangan sakit
17) Surat Keterangan Kematian
SKK : kode surat keterangan kematian
18) Surat Keterangan Lahir
SKL : kode surat keterangan lahir
19) Surat Keterangan Dokter Untuk Asuransi
SKDA : kode surat keterangan dokter untuk asuransi
20) Surat Keterangan Disabilitas
87
Penyusunan
Dokumen

SKD : kode keterangan disabilitas
21) Surat Visum
SKV : kode surat visum
22) Surat Rujukan Internal
SRI : kode surat rujukan internal
23) Surat Rujukan Eksternal (non BPJS)
SR : kode surat rujukan eksternal
24) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai

berikut:
1. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
2. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
88
Penyusunan
Dokumen

3. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
4. Surat Instruksi
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen atau Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu atau Koordinator Upaya..
5. Surat Edaran
Program/kegiatan.
Program/kegiatan.
7. Surat Perjalanan Perintah Dinas
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu atau Koordinator Upaya.
8. Surat Undangan
Program/kegiatan.
9. Surat Perjanjian/MOU
10. Surat Kuasa
11. Berita Acara
Program/kegiatan.
12. Surat Keterangan
13. Surat Pelimpahan Wewenang
89
Penyusunan
Dokumen

Program/kegiatan.
14. Pengumuman
15. Surat Dinas

Program/kegiatan.
16. Surat Keteranagn Dokter
1) Dibuat dan disiapkan oleh dokter.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Unit Pelayanan.
3) Disahkan oleh dokter.
17. Inform Concent
1) Dibuat dan disiapkan oleh tim unit pelayanan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Unit Pelayanan.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Ketua Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
90
Penyusunan
Dokumen
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
3.15. Penyimpanan Dokumen dikelompokkan menurut Pokja dan menggunakan map :
Admen map warna Biru, UKM map warna hijau, UKP map warna kuning, dan
dokumen eksternal map warna merah.
3.16. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.17. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.18. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.19. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.20. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.21. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
3.22. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.23. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.24. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
3.25. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas Jatidatar dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP dan lainnya) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerangkan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dan dokumen
lainnya dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
91
Penyusunan
Dokumen
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar Operasional Prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas Jatidatar dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Jatidatar, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Jatidatar
Nip. 197112161991012001
92
Penyusunan
Dokumen
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 28 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015 Tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
93

PEDOMAN TATA NASKAH, 01, Oofice 2003

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH, 01, Oofice 2003

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD Puskesmas Jatidatar Pedoman

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPTD Puskesmas Jatidatar dapat dibedakan

A. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Jatidatar:

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Jatidatar:

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPTD Puskesmas Jatidatar sebagai

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas Kesehatan

f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANDAR MATARAM

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR TENTANG

Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan

1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu

Ditetapkan di : Jati Datar

Pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

Tentang : Penanggung Jawab Manajemen Mutu

TIM MANAJEMEN MUTU

A. Ketua Manajemen Mutu : …….

C. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

D. Tim Mutu Klinis (UKP) dan Keselamatan Pasien

E. Tim Mutu UKM

Ditetapkan di : Jati Datar

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

1. BAB I Pendahuluan, yang berisi:

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

3. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar.

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD Puskesmas Jatidatar

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

4. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar (PTP) Tahunan.

2. Tahap penyusunan RUK.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Jatidatar dengan

Aturan penulisan Perencanaan Tingkatpuskesmas adalah sebagai berikut

D. Ruang Lingkup Pelayanan

BAB II STANDAR KETENAGAAN

c. Format Panduan Pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar

Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten

Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan UPTD Puskesmas

1. Ukuran kertas F4.

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Tujuan Penyusunan SOP

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

DINAS UPTD PUSKESMAS

Tgl.Terbit : 02 Januari 2023 Disetujui,

5. Alat dan Bahan

11. Rekaman Historis

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

g. Petujuk Pengisian SOP