SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBINA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama Pemohon : a A u g a . Anautd AM.keb

- - - -

Jenis Praktek BI'D AN

Alamat JAser 3 A0
RT 2 RW 13 Desa
atmjajor Amur
Kec. a h u ajaM.. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos A0S. Telepon
dengan ini menyatakan bersedia / sanggup membina masyarakat di sekitar tempat praktek, yaitu ;

Posyandu
Alamat
Merpan.
J. k
RT RW 1 Desa asa AnMuc.
Kec. i h M a . . . Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos 405%l.. Telepon
Posyanduu Mera 14
Alamat J . AUJwana.V
RT 3 RW 14.. Desa
Kec.
bahmasat..
Kode Pos AoG..
Kabupaten Bandung Barat
Telepon
Sekolah baloakan Var
Alamat JL A..
RT 3 RW 13 Desa
Kec. 4 Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos ADS Telepon

Bandung Barat, /812on

mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepal Puskesmas
oahiaM...

g.asSILohadk.aA4- EAM slAAM Kejo .

NTP1..20004R2092-------.
Tembusan Disampaikan Kepada Yth
I. Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kab. Bandung Barat
2. Kepala Sekolah Setempat
3. Ketua RW setempat
4. Ketua RT setempat