PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 Betro Sedati Sidoarjo, Telepon. 031-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website :puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

KERANGKA ACUAN KERJA/TERM OF REFERENCE

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NONFISIK BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2024
PUSKESMAS : SEDATI
Nomor : ${nomor}

A. LATAR BELAKANG
1. Dasar Hukum
a. Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI Nomor : PR.01.06/A/
31469/2023 tanggal 20 Juli 2023, Hal : Menu DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan TA. 2024;
b. Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan RI
Nomor : PR.01.03/A/31523/2023 tanggal 21 Juli 2023, Hal : Pemetaan Menu
DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA. 2024;
c. Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan RI
Nomor : PR.01.06/A.I/2835/2023 tanggal 31 Juli 2023, Hal : Penginputan
Usulan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA. 2024.

2. Gambaran Umum

Puskesmas Sedati merupakan Puskesmas yang berada di kecamatan

Sedati dengan jumlah Penduduk sekitar 117.000 jiwa.

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, oleh karena itu penyelenggaraan Puskesmas harus
memenuhi persyaratan mutu pelayanan. Dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di Puskesmas maka penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
harus memenuhi persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan tenaga.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelaksanaan pembangunan kesehatan
melaksanakan fungsi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif di dalam dan di
luar gedung.

Puskesmas Sedati menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Ke-

sehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama dan Upaya Kesehatan Perseoran-
gan (UKP) tingkat pertama di wilayah kerjanya secara terintegrasi dan
berkesinambungan. Masalah Kesehatan di Indonesia yang harus diprioritaskan
untuk meningkatkan Kesehatan Masyarakat tersebut antara lain Angka Kematian
Ibu dan Angka Kematian Bayi (AKI/AKB), pengendalian Stunting, Pencegahan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
dan Pengendalian Penyakit, dan Tata Kelola Sistem Kesehatan. Oleh karena itu,
kebijakan pembangunan kesehatan diarahkan pada upaya meningkatkan akses
dan mutu pelayanan kesehatan melalui peningkatan upaya promotif dan preven-
tif.

Sesuai dengan komitmen tersebut untuk melaksanakan program dan

kegiatan prioritas untuk mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang
optimal terutama dalam pencegahan dan pengendalian penyakit serta
penguatan health security. Dengan dukungan anggaran yang cukup dan
berkesinambungan berharap prioritas kegiatan tersebut dapat terwujud sebagai
investasi untuk pembangunan Sumber Daya Manusia yang unggul dan sehat,
sehingga dapat membantu meningkatkan pertumbuhan dan pembangunan
ekonomi Indonesia.

Puskesmas sebagai ujung tombak pelaksanaan pembangunan kesehatan

melaksanakan fungsi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif di dalam dan di
luar gedung. Puskesmas Sedati dalam melaksanakan kegiatan tersebut
didukung oleh Dana yang berasal dari APBD dan BLUD. Namun karena
keterbatasan dana APBD dan BLUD maka Puskesmas Sedati memerlukan
tambahan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) yang berasal dari Dana
Alokasi Khusus ( DAK ) Non Fisik yang akan digunakan untuk kegiatan
operasional Puskesmas dan jaringannya serta mendukung upaya kesehatan
utamanya promotif dan preventif.

Berikut rincian penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik

Puskesmas Sedati :

1. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbahan pangan lokal

a. Persiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
b. Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil kek dan balita gizi kurang

2. Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

a. Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
b. Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
c. Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
d. Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
e. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
f. Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
g. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan
Usia Subur (PUS)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
3. Upaya deteksi dini, preventif dan respon penyakit
a. Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular
prioritas di Masyarakat
b. Pelayanan Imunisasi
c. Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit
menular,serta Program Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)
d. Penemuan kasus aktif penyakit menular
e. Penemuan kasus aktif TBC
f. Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian vec-
tor(pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasi-
dasiDBD/Malaria dan PSN)
g. Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan
(TPP),Tempat Fasilitas Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan
Fasyankes
h. Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
i. Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader kesehatan dalam
penanggulangan permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan

4. Insentif UKM
a. Pemberian Insentif UKM

5. Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam

Pelayanan Program Prioritas
a. Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama
dan TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan
DM).

6. Manajemen Puskesmas
a. Penguatan Integrasi Layanan Primer
b. Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

Uraian dari rincian menu BOK Puskesmas Sedati sebagai Berikut :

MENU / RINCIAN MENU /

N
KOMPONEN / URAIAN
O
SUB KOMPONEN

1 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbahan pangan lokal

a Persiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi
ibu hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
Pelatihan tim pelaksana Kegiatan pelatihan dilakukan dengan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 MENU / RINCIAN MENU /
N
KOMPONEN / URAIAN
O
SUB KOMPONEN
dalam penyiapan sasaran 87 orang kader selama 1 hari
pemberian makanan kegiatan sebanyak 1 kali kegiatan dalam
tambahan berbasis pangan setahun.
lokal bagi ibu hamil kek
dan balita gizi kurang
tingkat kab/kota dan
puskesmas
b Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil kek dan balita gizi kurang
Belanja bahan, dan Kegiatan pemberian bahan dan penyiapan
penyiapan PMT lokal Balita PMT lokal balita gizi kurang sasaran 48
gizi kurang balita gizi kurang sebanyak 90 paket dalam
1 tahun
Belanja bahan, dan Kegiatan pemberian bahan dan penyiapan
penyiapan PMT lokal Bumil PMT lokal Bumil KEK dengan sasaran 13
KEK Bumil KEK sebanyak 90 paket selama 1
tahun

2 Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

a Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Kunjungan lapangan bumil Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Kurang Energi Kronik, yang bertujuan untuk meningkatkan
Anemia, Bumil risti, bayi kesehatan pada Bumil KEK, Anemia,Bumil
Berat Lahir rendah, dan Bayi Risti,Bayi Berat Lahir Rendah dan Bayi
Balita dengan masalah Gizi Balita dengan masalah gizi.Harapannya
dapat menurunkan AKI,AKB dan Stunting.
Kegiatan kunjungan dilaksanakan oleh 1
petugas pada 423 sasaran.
Kunjungan Pembinaan Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Pelayanan ANC, Persalinan, dalam memberikan pembinaan pelayanan
PNC bagi Posyandu Prima, ANC dan persalinan PNC di Praktik Mandiri.
Praktik Mandiri, dan Kunjungan dilakukan oleh 2 petugas pada
Posyandu 25 tempat sebanyak 1 kali dalm 1 tahun.
b Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
Pelaksanaan Kelas ibu balita Merupakan Kegiatan pertemuan kelas ibu
yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan, sikap dan perilaku ibu dengan
menggunakan Buku KIA dalam mewujudkan
tumbuh kembang Balita yang optimal.
Harapannya dapat meningkatkan Kesehatan
Ibu dan Balita. Kegiatan dilaksanakan
masing-masing 1 kali tiap 16 desa dengan
melibatkan masing-masing 2 petugas
puskesmas.
Pelaksanaan Kelas ibu hamil Merupakan kegiatan pertemuan kelas ibu
yang bertujuan meningkatkan pengetahuan,
merubah sikap dan perilaku ibu agar
memahami tentang kehamilan, perubahan
tubuh dan keluhan selama kehamilan,
perawatan kehamilan, persalinan, perawatan
nifas, KB pasca persalinan, perawatan bayi
baru lahir, mitos / kepercayaan / adat istiadat
setempat, penyakit menular seksual dan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 akte kelahiran. Harapannya dapat
meningkatkan Kesehatan Ibu. Kegiatan
dilaksanakan masing-masing 1 kali tiap 16
desa dengan melibatkan masing-masing 3
petugas puskesmas.
c Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pembinaan Kesehatan Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Sekolah (termasuk skrining yang bertujuan untuk mendeteksi secara dini
kesehatan) pada anak usia siswa yang memiliki masalah kesehatan
sekolah dan remaja agar dapat segera mendapatkan
penanganan sedini mungkin serta
tersedianya data atau informasi untuk
menilai perkembangan Kesehatan. Kegiatan
dilaksanakan oleh 4 petugas ke 49 sekolah
sebanyak 1 kali dalam setahun.
d Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
Lokakarya pembuatan SOP Merupakan kegiatan pertemuan yang
tatalaksana balita dengan bertujuan untuk melaksanakan diskusi
masalah gizi dan tumbuh bersama dalam rangka pembuatan SOP
kembang: weight faltering, tatalaksana balita dengan masalah gizi dan
gizi kurang, gizi buruk, tumbuh kembang di wilayah kerja
stunting termasuk rujukan Puskesmas. Harapannya dapat
mempercepat penurunan angka
stunting.Kegiatan dilaksanakan sebanyak 1
kali per tahun dengan mengundang 32 kader
Pendampingan Pemberian Pendampingan pemberian MP ASI dan ASI
MPASI Eksklusif
Dan ASI Eksklusif oleh petugas gizi ke 87 posyandu satu kali
dalam satu tahun
Pendampingan rujukan balita Pendampingan rujukan balita stunting/ gizi
stunting/gizi buruk buruk ke fasyankes lanjutan oleh petugas
gizi dan bidan desa
e Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Biaya Transport calon pen- Biaya transport yang diberikan kepada
donor calon pendonor ibu melahirkan untuk
darah untuk mendukung P4K mendukung P4K
dari
dan/ke UTD
Rapat Koordinasi dengan Merupakan pertemuan koordinasi dengan
OPD/perangkat desa dan lintas sektor yang bertujuan untuk Program
Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Perencanaan Persalinan dan Komplikasi ( P4K) dalam rangka
Pencegahan Komplikasi meningkatkan peran serta akstif keluarga
(P4K), termasuk dan masyarakat dalam merencanakan
pemantauan ibu hamil risiko persalinan yang aman dan persiapan dalam
tinggi menghadapi kemungkinan terjadinya
komplikasi pada saat hamil termasuk
pemantauan ibu hamil resiko tinggi , bersalin
dan nifas , termasuk perencanaan
menggunakan metode KB pasca persalinan.
Kegiatan dilaksanakan dengan mengundang
48 peserta sebanyak 1 kali per tahun
f Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
Pelacakan dan pelaporan Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
kematian dan pelaksanaan oleh petugas kesehatan untuk
otopsi verbal kematian Ibu melaksanakan pelacakan kematian ibu dan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 dan Bayi/balita bayi/balita sehingga dapat menggali
permasalahan terkait kematian ibu dan
bayi/balita kepada pasien/keluarga dan
masyarakat sehingga dapat menurunkan
angka kematian ibu dan bayi/balita. Kegiatan
dilaksanakan oleh 2 petugas sebanyak 7
kasus di wilayah kerja puskesmas.
Pertemuan validasi dan Merupakan kegiatan pertemuan yang
evaluasi data Gikia bertujuan untuk menghasilkan data yang
berkualitas sehingga bisa menghasilkan
informasi yang benar dan dapat
menyediakan data kesehatan rutin,data
dasar puskesmas dan data SPM yang tepat
waktu dan konsisten,juga tersedianya data
sasaran program. Kegiatan dilaksanakan
sebanyak 2 kali dalam setahun dengan
mengundang 87 kader posyandu balita.
g Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan
Usia Subur (PUS)
Pelaksanaan penyuluhan Merupakan kegiatan untuk meningkatkan
dan pelayanan KB, praktik pengetahuan dan memberikan pelayanan
P2GP dan kesehatan KB,praktik P2GP dan kesehatan reproduksi
reproduksi,d pencegahan dan pencegahan kekerasan pada
kekerasan pada perempuan perempuan dan anak dan kesehatan
dan anak dan kesehatan penyandang disabilitas di wilayah kerja
penyandang disabilitas Puskesmas. Kegiatan dilaksanakan di 16
desa oleh 2 petugas dengan mengundang
kader dan TP PKK.
Pertemuan validasi dan Merupakan pertemuan validasi dan evaluasi
evaluasi data usia produktif data usia produktif dan lansia di wilayah
dan lansia kerja Puskesmas. Kegiatan ini dilaksanakan
sebanyak 4 kali dengan mengundang 87
kader dalam satu tahun.

3 Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit

a Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak
Menular prioritas di masyarakat
Deteksi/penemuan
dini/skrining faktor risiko dan dalam rangka melakukan deteksi dini dan
Penyakit Tidak Menular
prioritas di masyarakat
Pelaksanaan Follow Up
Layanan Quitline
Terintegrasi dengan
Layanan UBM di FKT
b Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Imunisasi
(imunisasi bayi, baduta,
Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
pemantauan faktor resiko penyakit tidak
menular di masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas. Harapannya dapat menurunkan
faktor resiko Penyakit Tidak Menular.
Kegiatan dilaksanakan 1 orang petugas ke
17 posbindu, 37 posyandu Lansia, dan 14
Posyandu Remaja sebanyak 12 kali
pertahun.
Merupakan kegiatan kunjungan pelaksanaan
follow up layanan quitline terintegrasi
dengan layanan UBM di FKT di wilayah
kerja puskesmas.Harapannya melindungi
kesehatan dari dampak buruk merokok.
Kegiatan dilaksanakan oleh 2 petugas pada
2 kasus sebanyak 1 kali pertahun.
Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
yang bertujuan untuk memberikan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 WUS, antigen baru, BIAS, perlindungan terhadap penyakit yang dapat
sweeping, DOFU, Catch up, dicegah dengan imunisasi meliputi imunisasi
ORI, BLF, crash program, rutin, baduta, WUS,antigen baru, BIAS,
imunisasi tambahan lainnya, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF,crash
skrining status imunisasi) di
program,imunisasi tambahan lainnya,
Posyandu/ Sekolah/ Pos skrining status imunisasi di Posyandu/
Imunisasi Lainnya sekolah/ Pos Iminusasi lainnya di wilayah
kerja Puskesmas. Harapannya tercapainya
cakpan pelayanan imunisasi . Kegiatan
( BIAS MR dan BIAS Campak) dilaksanakan
pada 49 sekolah (SD/MI) oleh 3 petugas
sebanyak 2 kali per tahun. Kegiatan
Sweeping oleh 2 petugas ke 10 sekolah dan
16 desa sebanyak 1 kali pertahun. Kegiatan
Imunisasi antigen baru oleh 2 petugas ke 16
desa sebanyak 1 kali pertahun. Kegiatan
(BLF, Dofu) oleh 1 petugas ke 16 desa
sebanyak 1 kali pertahun. Kegiatan
Imunisasi rutin di 87 posyandu oleh 1
petugas 12 kali pertahun
Pemantauan Kasus KIPI Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
untuk mengetahui apakah kejadian ikutan
pasca imunisasi tersebut berhubungan
dengan vaksinyang diberikan atau terjadi
secara kebetulan di wilayah kerja
Puskesmas. Harapannya dapat memperkuat
keyakinan masyarakat akan pentingnya
imunisasi sebagai upaya pencegahan
penyakit yang paling efektif. Kegiatan
kunjungan dilaksanakan oleh 2 petugas
sebanyak 4 kasus selama 1 tahun.
c Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit
menular, serta Program Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)
Pemberian Obat Pencegah Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Masal (POPM) untuk dalam rangka Pemberian Obat Pencegahan
pencegahan penyakit Massal (PPOM) untuk mencegah penyakit
Filariasis dan Kecacingan, Filariasis dan Kecacingan, pemantauan
dan pemantauan minum minum oralit dan zink pada balita diare di
oralit dan Zink pada balita wilayah kerja Puskesmas.Harapannya
diare serta care seeking masyarakat terpenuhi kebutuhan PPOM.
Pneumonia Kegiatan pelaksanaan pemberian oralit dan
zink pada balita diare oleh 1 petugas
sebanyak 4 kali pada 5 kasus selama
setahun.Kegiatan pelaksanaan pemberian
obat cacing ke sekolah dilaksanakan oleh 2
petugas sebanyak 2 kali ke 34 sekolah dan
16 desa selama setahun.
d Penemuan kasus aktif penyakit menular
Penemuan kasus PD3I Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
(AFP, campak rubela, dan yang bertujuan untuk menemukan kasus
PD3I lainnya) PD3I (AFD, campak rubella dan PD3I
lainnya) di wilayah kerja Puskesmas.
Harapannnya dapat meningkatkan
kesehatan masyarakat. Kegiatan
dilaksanakan oleh 2 petugas untuk 32 kasus
sebanyak 1 kali selama setahun
Deteksi dini HIV dan IMS Merupakan kegiatan kunjungan lapangan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 deteksi dini kasus HIV dan IMS di wilayah
kerja Puskesmas. Harapannya dapat
menurunkan penularan HIV dan IMS.
Kegiatan dilaksanakan oleh 1 petugas
sebanyak 10 kasus selama setahun.
Pelaksanaan Mobile Tes HIV Merupakan kegiatan kunjungan pelaksanaan
dan IMS pada populasi kunci Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi
kunci di wilayah kerja Puskesmas.
Harapannya dapat mendeteksi secara dini
penyebaran HIV dan IMS. Kegiatan
dilaksanakan oleh 4 orang petugas
sebanyak 2 kali dalam setahun
Tracing Loss to Follow up Merupakan kegiatan kunjungan pelaksanaan
(LTFU) dan pendampingan Tracing Loss to Follow up ( LTFU) dan
minum obat bagi ODHIV pendampingan minum obat bagi ODHIV di
wilayah kerja Puskesmas. Harapannnya
dapat menurunkan penularan HIV. Kegiatan
dilaksanakan oleh 2 orang petugas 2 kasus
sebanyak 4 kali pertahun.
Penemuan kasus hepatitis B Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
(HBsAg reaktif) pada bayi untuk menemukan kasus hepatitis ( HBsAg
usia 9-12 bulan di reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di
masyarakat dan pemantauan masyarakat dan pemantauan ibu hamil
ibu hamil reaktif HbsAg reaktif HBsAg di wilayah kerja
Puskesmas.Kegiatan dilaksanakan oleh 2
orang petugas untuk 30 kasus selama 1
tahun
Intensifikasi penemuan Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
kasus Kusta Frambusia serta intensifikasi penemuan kasus kusta
tatalaksana kontak kasus frambusia serta tatalaksana kontak kasus
Kusta Frambusia kusta frambusia di wilayah kerja Puskesmas.
Harapannya tidak ditemukan lagi kasus
kusta frambusia. Kegiatan dilaksanakan
oleh 1 orang petugas ke 40 tempat
sebanyak 1 kali per tahun.
e Penemuan kasus aktif TBC
Pemantau minum obat dan Merupakan kunjungan lapangan dalam
terapi pencegahan TBC rangka memberikan terapi pencegahan TBC
dan pemantauan minum obat TBC pada
keluarga pasien dan masyarakat sekitarnya
Kegiatan dilaksanakan oleh 2 orang petugas
ke 30 kasus selama 1 tahun.
Penemuan kasus aktif, Merupakan kunjungan lapangan dalam
investigasi kontak, dan rangka menemukan kasus aktif investigasi
pelacakan kasus mangkir kontak dan pelacakan kasus mangkir di
wilayah kerja puskesmas. Harapannya dapat
menurunkan angka kesakitan penderita TB,
meningkatkan upaya
promotif,preventif,kuratif dan rehabilitative
pada penderita dan keluarga , memutus
rantai penularann, mencegah resistensi obat
dan mengurangi dampak negatif yang
ditimbulkan akibat TB. Kegiatan
dilaksanakan oleh 2 orang petugas
sebanyak 50 kasus selama 1 tahun.
f Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian
vector (pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS),
larvasidasi DBD/Malaria dan PSN)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Survei Vektor Malaria, DBD Merupakan kunjungan lapangan dalam
dan Reservoar Leptospirosis rangka kegiatan survey vector Malaria, DBD,
dan reservoir Leptospirosis di wilayah kerja
puskesmas. Harapannya tidak ditemukan
lagi vector timbulnya penyakit malaria, DBD
dan reservoir leptospirosis. Kegiatan
dilaksanakan oleh 2 orang petugas ke 16
desa sebanyak 1 kali dalam 1 tahun.
Pengendalian vektor Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
(pengasapan/fogging, dalam rangka Pengendalian
penyemprotan dinding rumah vector( pengasapan/fogging, penyemprotan
(IRS), larvasidasi dinding rumah (IRS),larvasida DBD/ Malaria
DBD/Malaria dan PSN dan PSN di wilayah kerja puskesmas.
Harapannya menurunkan angka kejadian
DBD. Kegiatan fogging dilaksanakan oleh 2
orang petugas ke 16 desa sebanyak 2 kali
dalam 1 tahun. Kegiatan PSN dilaksanakan
oleh 2 orang petugas ke 16 desa sebanyak
2 kali dalam 1 tahun.
g Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan (TPP),
Tempat Fasilitas Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan
Fasyankes
Inspeksi Kesling di Sarana Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Tempat dan Fasilitas Umum, dalam rangka inspeksi Kesling di sarana
Sarana Tempat Pengelolaan tempat dan fasilitas umum, sarana tempat
Pangan, Sarana Air Minum, pengelolaan pangan, sarana air minum,
Fasyankes fasyankes di wilayah kerja puskesmas.
Harapannya terwujudnya Higiene sanitasi di
wilayah kerja puskesmas. Kegiatan
dilaksanakan oleh 1 orang petugas ke 55
tempat sebanyak 1 kali dalam 1 tahun.
Surveilans kualitas air minum Merupakan kegiatan lapangan dalam rangka
di tingkat rumah tangga surveilans kualitas air minum di tingkat
(SKAMRT) rumah tangga di wilayah kerja puskesmas.
Kegiatan dilakukan oleh 2 petugas pada 20
tempat
h Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
Verifikasi Sinyal/ Merupakan kegiatan kunjungan lapangan
Penyelidikan Epidemiologidalam rangka verifikasi sinyal / penyelidikan
(PE)/ Pelacakan Kontak Epidemiologi (PE)/ Pelacakan Kontak
Penyakit Berpotensi Penyakit Berpotensi KLB/ Wabah dan
KLB/Wabah dan Penyakit penyakit infeksi Emerging di wilayah kerja
Infeksi Emerging Puskesmas. Harapannnya tidak terjadi KLB
di wilayah kerja Puskesmas. Kegiatan
kunjungan dilaksanakan oleh 2 orang
petugas sebanyak 16 kasus sebanyak 1 kali
per tahun.
i Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader kesehatan dalam
penanggulangan permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan
Pemberdayaan kader Merupakan kegiatan pertemuan
masyarakat dalam pemberdayaan kader masyarakat dalam
pencegahan penyakit pencegahan penyakit menular di wilayah
menular kerja puskesmas. Harapannya kader
kesehatan berperan aktif dalam pencegahan
penyakit menular. Kegiatan dilaksanakan
dengan mengundang 87 kader sebanyak 1
kali per tahun.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Pemberdayaan kader Merupakan kegiatan pertemuan
masyarakat terlibat dalam pemberdayaan kader masyarakat yang
pelaksanaan deteksi dini terlibat dalam pelaksanaan deteksi dini
faktor risiko penyakit tidak faktor resiko penyakit tidak menular di
menular wilayah kerja puskesmas. Harapannnya
kader masyarakat berperan aktif dalam
deteksi dini faktor resiko penyakit tidak
menular. Kegiatan dilaksanakan dengan
mengundang 32 kader sebanyak 1 kali per
tahun.
Pemberdayaan kader Merupakan kegiatan pertemuan
masyarakat terlibat dalam pemberdayaan kader masyarakat yang
pelaksanaan imunisasi dan terlibat dalam pelaksanaan imunisasi dan
surveilans PD3I surveilans PD3I di wilayah kerja puskesmas.
Harapannya kader kesehatan dapat
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan
imunisasi dan surveilans PD3I. Kegiatan
dilaksanakan dengan mengundang 32 kader
sebanyak 1 kali per tahun.
Pemberdayaan kader Merupakan kegiatan pertemuan
masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat melalui
pemicuan untuk pemicuan untuk implementasi seluruh pilar
implementasi seluruh pilar STBM di wilayah kerja puskesmas.
STBM Harapannya kader kesehatan berperan aktif
dalam implementasi pemicuan seluruh pilar
STBM. Kegiatan dilaksanakan dengan
mengundang 32 kader sebanyak 1 kali per
tahun.

4 Insentif UKM
a Pemberian Insentif UKM
Pemberian Insentif UKM bagi Insentif Tenaga Kesehatan UKM diberikan
ASN Puskesmas
kepada tenaga kesehatan yang diharapkan
dapat memicu untuk meningkatkan cakupan
kegiatan Usaha Kesehatan Masyarakat
(UKM). UKM ini tujuan besarnya adalah
untuk peningkatan kualitas pelayanan dan
pemenuhan Standar Pelayanan Minimum
(SPM) di masyarakat. Harapannya dapat
meningkatkan kualitas pelayanan Usaha
Kesehatan Masyarakat.

5 Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD

dalam Pelayanan Program Prioritas
a Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik
Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas (TB,
Hipertensi, dan DM).
Implementasi Penguatan Merupakan kegiatan pertemuan dalam
Kolaborasi Puskesmas implementasi penguatan kolabrasi
dengan Klinik Pratama dan puskesmas dengan klinik pratama dan
TPMD dalam Pelayanan TPMD dalam pelayanan program prioritas
Program Prioritas (TB, (TB,Hipertensi dan DM) di wilayah kerja
Hipertensi, dan DM). puskesmas. Harapannnya dapat
meningkatkan capaian kinerja pelayanan
pada pasien TB, Hipertensi dan DM.
Kegiatan dilaksanakan dengan mengundang
44 peserta sebanyak 1 kali per tahun.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
6 Manajemen Puskesmas

a Penguatan Integrasi Layanan Primer

Pendampingan pelaksanaan Merupakan kegiatan pertemuan dalam
ILP di posyandu prima/pustu rangka pendampingan pelaksanaan ILP di
dan posyandu posyandu prima/pustu dan posyandu di
wilayah kerja puskesmas. Harapannya dapat
meningkatkan mutu pelayanan pustu dan
posyandu dalam pemberian pelayanan
kesehatan masyarakat.Kegiatan
dilaksanakan oleh 1 petugas pada posyandu
1 kali per tahun.
Transport kunjungan rumah Transport kunjungan rumah kader posyandu
kader posyandu untuk
melakukan sweeping balita yang tidak
datang
keposyandu yang dilakukan oleh dua orang
kader
sebanyak 4 kali dalam setahun di posyandu
yang
dijadikan pilot project pelayanan ILP
Dukungan internet dalam Merupakan paket data untuk kader per
implementasi dashboard ILP posyandu
dan ASIK sebagai Dukungan internet dalam implemen-
tasi
dashboard ILP dan ASIK
b Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya
Pelaksanaan lokakarya mini Merupakan kegiatan pertemuan lokakarya
bulanan puskesmas mini bulanan yang bertujuan untuk meninjau
sejauh mana proses kegiatan yang sudah
berjalan, apa saja kendala dan hambatan
yang dihadapi pelaksana program dengan
mengumpulkan capain kinerja kemudian
dianalisa dan dibuat rencana tindak lanjut
untuk memperbaiki kinerja. Kegiatan
dilaksanakan oleh semua pegawai
puskesmas sebanyak 12 kali pertahun.
Pelaksanaan lokakarya mini Merupakan kegiatan pertemuan lokakarya
lintas sektor triwulanan mini lintas sektor yang melibatkan lintas
sektor yang bertujuan membahas
permasalahan dan hambatan serta
merumuskan mekanisme kerja lintas
sektoral untuk tribulan berikutnya.
Harapannya dapat meningkatkan hasil
penilaian kinerja puskesmas dan
memperbaiki kinerja puskesmas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Kegiatan dilaksanakan dengan mengundang
lintas sektor sebanyak 35 orang sebanyak 4
kali per tahun.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
B. PENERIMA MANFAAT

N Nama Jumla Penerima

o Kegiatan h Manfaat
1 Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan 103 Orang Kader
pemberian makanan tambahan berbasis
pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi
kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
2 Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal 48 Orang (Balita
Balita gizi kurang Gizi Kurang)

3 Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil 13 Orang (Ibu

KEK Hamil)
4 Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi 423 Orang
Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir (Petugas, ,Bum
rendah, dan Bayi Balita dengan masalah Gizi il KEK, Bayi
balita dengan
masalah Gizi)
5 Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, 50 Orang
Persalinan, PNC bagi Posyandu Prima, Praktik (Petugas,BPM,
Mandiri, dan Posyandu Klinik)
6 Pelaksanaan Kelas ibu balita 560 Orang(Petugas
, Kader,ibu
balita)
7 Pelaksanaan Kelas ibu hamil 400 Orang(Petugas
, Kader,Bumil)
8 Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk 196 Orang(Petugas
skrining kesehatan) pada anak usia sekolah ,Anak sekolah)
dan remaja
9 Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita 40 Orang
dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: (Petugas,
weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting Kader)
termasuk rujukan
10 Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI 87 Orang
Eksklusif (Petugas,
posyandu)
4 Orang
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi
11 (Petugas, balita
buruk
stunting)
12 Biaya Transport calon pendonor darah untuk 5 Orang (calon
mendukung P4K dari dan/ke UTD pendonor)
13 Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa 53 Orang(Kader,
dan Masyarakat terkait Perencanaan TP PKK)
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K),
termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi
14 Pelacakan dan pelaporan kematian dan 14 Orang(Ibu,Bayi/
pelaksanaan otopsi verbal kematian Ibu dan Balita,
Bayi/balita Petugas)
15 Pertemuan validasi dan evaluasi data Gikia 92 Orang (Kader)
16 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, 270 Orang( kader)
praktik P2GP dan kesehatan reproduksi,d
pencegahan kekerasan pada perempuan dan
anak dan kesehatan penyandang disabilitas
17 Pertemuan validasi dan evaluasi data usia Orang(Petugas
368
produktif dan lansia ,Kader)
18 Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko 828 Orang
dan Penyakit Tidak Menular prioritas di (Petugas,Masy

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
N Nama Jumla Penerima
o Kegiatan h Manfaat
masyarakat arakat)
19 Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline 4 Orang
Terintegrasi dengan Layanan UBM di FKT (Petugas,
masyarakat)
20 Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, 1348 Orang(Petugas
WUS, antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, ,kader,Balita,A
Catch up, ORI, BLF, crash program, imunisasi nak Sekolah)
tambahan lainnya, skrining status imunisasi) di
Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya
21 Pemantauan Kasus KIPI 8 Orang(Petugas
,Masyarakat)
22 Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) 220 Orang(Petugas
untuk pencegahan penyakit Filariasis dan ,Anak
Kecacingan, dan pemantauan minum oralit dan sekolah,masyar
Zink pada balita diare serta care seeking akat)
Pneumonia
23 Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, 64 Orang(Petugas
dan PD3I lainnya) )
24 Deteksi Dini HIV dan IMS 10 Orang( Petuga
s,Masyarakat)
25 Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada 8 Orang(masyara
populasi kunci kat)
26 Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan 16 Orang(masyara
pendampingan minum obat bagi ODHIV kat)
27 Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) 60 Orang( Petuga
pada bayi usia 9-12 bulan di masyarakat dan s,bayi usia 9-12
pemantauan ibu hamil reaktif HbsAg bulan,bumil)
28 Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia 40 Orang(petugas,
serta tatalaksana kontak kasus Kusta anak
Frambusia sekolah,masyar
akat)
29 Pemantau minum obat dan terapi pencegahan 60 Orang(Petugas
TB ,penderita TB
30 Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan 100 Orang(Petugas
pelacakan kasus mangkir ,penderita
TB,Masyarakat
)
31 Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar 64 Orang(Petugas
Leptospirosis ,Masyarakat)
32 Pengendalian vektor (pengasapan/fogging, 128 Orang(Petugas
penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi ,Masyarakat)
DBD/Malaria dan PSN
33 Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan 55 Orang(Petugas
Fasilitas Umum, Sarana Tempat Pengelolaan ,Masyarakat)
Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes
34 Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah 40 Orang(Petugas
tangga (SKAMRT) ,Masyarakat)
35 Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi 32 Orang(Petugas
(PE)/ Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi ,Masyarakat)
KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Emerging
36 Pemberdayaan kader masyarakat dalam 92 Orang( Petuga
pencegahan penyakit menular s,Kader)
37 Pemberdayaan kader masyarakat terlibat 37 Orang(Petugas
dalam pelaksanaan deteksi dini faktor risiko ,Kader)
penyakit tidak menular

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 N Nama Jumla Penerima
o Kegiatan h Manfaat
38 Pemberdayaan kader masyarakat terlibat 37 Orang(Petugas
dalam pelaksanaan imunisasi dan surveilans ,Kader)
PD3I
39 Pemberdayaan kader masyarakat melalui 37 Orang(Petugas
pemicuan untuk implementasi seluruh pilar ,Kader)
STBM
40 Pemberian Insentif UKM bagi ASN Puskesmas 76 Orang(Karyawa
n Puskesmas)
41 Implementasi Penguatan Kolaborasi 40 Orang(Petugas
Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD ,Klinik,TPMD)
dalam Pelayanan Program Prioritas (TB,
Hipertensi, dan DM).
42 Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu 87 Orang(Petugas
prima/pustu dan posyandu ,masyarakat)
43 Transport kunjungan rumah kader posyandu 192 Orang (Kader)
44 Dukungan internet dalam implementasi 522 Orang (Kader)
dashboard ILP dan ASIK
45 Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 1032 Orang(Karyawa
puskesmas n Puskesmas)
46 Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor 140 Orang(Petugas
triwulanan ,Lintas sektor)

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan Vol
ume
I. UKM Esensial Primer
A. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbahan pangan lokal
1. Persiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
Pelatihan tim pelaksana 1. Persiapan kegiatan
dalam penyiapan (Advokasi ke Dinkes,
pemberian makanan Koordinasi dengan
tambahan berbasis Persagi,Persiapan
pangan lokal bagi ibu Swakelol
Kegiatan 1 administrasi)
hamil kek dan balita gizi a 2. Pelaksanaan
kurang tingkat kab/kota kegiatan
dan puskesmas 3. Waktu (Mei 2024)
4. Penyusunan laporan
2. Persiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas

Belanja bahan, dan 1. Persiapan Administrasi

penyiapan PMT lokal Orang 2. Pelaksanaan Kegiatan
Balita gizi kurang balita 432 Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
gizi 0 a ( mei,juni, juli)
buruk 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Belanja bahan, dan Orang 117 Swakelol
penyiapan PMT lokal Bumil 0 a 1. Persiapan Administrasi
Bumil KEK KEK 2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
( mei,juni, juli)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.

N Rincian
o Menu/Komponen
B. Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Kunjungan lapangan
bumil Kurang Energi
Kronik, Anemia, Bumil
risti, bayi Berat Lahir
Kegiatan
rendah, dan Bayi Balita
dengan masalah Gizi
Kunjungan Pembinaan
Pelayanan ANC,
Persalinan, PNC bagi
Posyandu Prima,
Kegiatan
Praktik Mandiri, dan
Posyandu
2. Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
Pelaksanaan Kelas ibu
balita
Kegiatan
Pelaksanaan Kelas ibu
hamil
Kegiatan
3. Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pembinaan Kesehatan
Sekolah (termasuk
skrining kesehatan)
pada anak usia sekolah
dan remaja
4. Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
Lokakarya pembuatan
SOP tatalaksana balita
dengan masalah gizi
dan tumbuh kembang:
weight faltering, gizi
kurang, gizi buruk,
stunting termasuk
rujukan
Pendampingan
Pemberian MPASI Dan
ASI Eksklusif
Pendampingan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
Metode
Tahapan
Output Pelaksa
Pelaksana
naan
Satuan Vol
ume
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
423 ( Maret-November)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
50 ( Juli-September)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Swakelol
16 ( Agustus dan
a September)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
16
a ( Juni dan Juli)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 49
a ( Trib 1,2,3,4)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1 ( September)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 87
a (Februari-November)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Kegiatan 4 Swakelol 1. Persiapan Administrasi
hukum yang sah.

N Rincian
o Menu/Komponen
rujukan balita
stunting/gizi buruk
5. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Biaya Transport calon
pendonor darah untuk
mendukung P4K dari
dan/ke UTD
Rapat Koordinasi
dengan OPD/perangkat
desa dan Masyarakat
terkait Perencanaan
Persalinan dan Kegiatan
Pencegahan Komplikasi
(P4K), termasuk
pemantauan ibu hamil
risiko tinggi
6. Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
Pelacakan dan
pelaporan kematian dan
pelaksanaan otopsi
verbal kematian Ibu danKegiatan
Bayi/balita
Pertemuan validasi dan
evaluasi data Gikia
Kegiatan
7. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur
(PUS)
Pelaksanaan
penyuluhan dan
pelayanan KB, praktik
P2GP dan kesehatan
reproduksi,d
pencegahan kekerasan
pada perempuan dan
anak dan kesehatan
penyandang disabilitas
Pertemuan validasi dan
evaluasi data usia
produktif dan lansia
C. Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
Metode
Tahapan
Output Pelaksa
Pelaksana
naan
Satuan Vol
ume
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
a (Juli dan Oktober)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Swakelol
Kegiatan 5 (April, Juni, Juli, Agustus,
a Oktober)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
1
a (April)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Swakelol
14 ( April, Juni, Aagustus,
a Oktober)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
2 ( April dan Oktober)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1
a ( februari, meni, juni, juli)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 4 Penyedia ( Maret dan September)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
hukum yang sah.
 Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan
Vol
ume
1. Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak Menular
prioritas di masyarakat

Deteksi/penemuan 1. Persiapan Administrasi

dini/skrining faktor risiko 2. Pelaksanaan Kegiatan
dan Penyakit Tidak Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 12
Menular prioritas di a ( Januari-Desember)
masyarakat 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pelaksanaan Follow 1. Persiapan Administrasi
Up Layanan Quitline 2. Pelaksanaan Kegiatan
Terintegrasi dengan Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 4
Layanan UBM di FKT a ( Juli)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
2. Pelayanan Imunisasi

Pelayanan Imunisasi Orang

(imunisasi bayi, (Petugas
baduta, WUS, antigen )
baru, BIAS, sweeping,
DOFU, Catch up, 1. Persiapan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
ORI, BLF, crash
134 Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
program, imunisasi
8 a (Januari-Desember)
tambahan lainnya, 4. Pembuatan Laporan
skrining status Akhir
imunisasi) di
Posyandu/ Sekolah/
Pos Imunisasi
Lainnya
Pemantauan Kasus 1. Persiapan Administrasi
KIPI 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang 3. Waktu Pelaksanaan
Swakelol
(Petuga 8 (Februari, Maret, April,
a Mei)
s)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
3. Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit menular, serta
Program Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)

Pemberian Obat
Pencegah Masal
(POPM) untuk 1. Persiapan Administrasi
pencegahan penyakit 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
Filariasis dan Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kecacingan, dan
(Petuga 220 ( Januari-Desember)
a
pemantauan minum s) 4. Pembuatan Laporan
oralit dan Zink pada Akhir
balita diare serta care
seeking Pneumonia
4. Penemuan Kasus aktif Penyakit Menular

Penemuan kasus PD3I Orang 64 Swakelol 1. Persiapan Administrasi

(AFP, campak rubela, (Petuga a 2. Pelaksanaan Kegiatan
dan PD3I lainnya) s) 3. Waktu Pelaksanaan
( Februari-November)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan Vol
ume
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Deteksi Dini HIV dan 1. Persiapan Administrasi
IMS 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petuga 10 (Februari-November)
a
s) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pelaksanaan Mobile 1. Persiapan Administrasi
Tes HIV dan IMS pada 2. Pelaksanaan Kegiatan
populasi kunci Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 2 ( Mei dan Juni)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Tracing Loss to Follow 1. Persiapan Administrasi
up (LTFU) dan 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
pendampingan minum Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
obat bagi ODHIV
(Petuga 4 ( Maret-Oktober)
a
s) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Penemuan kasus
1. Persiapan Administrasi
hepatitis B (HBsAg
2. Pelaksanaan Kegiatan
reaktif) pada bayi usia Orang
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
9-12 bulan di (Petuga 60 (Februari-November)
masyarakat dan a
s) 4. Pembuatan Laporan
pemantauan ibu hamil
Akhir
reaktif HbsAg
Intensifikasi penemuan 1. Persiapan Administrasi
kasus Kusta Frambusia 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
serta tatalaksana kontak Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petuga 40
kasus Kusta Frambusia a ( Juli dan Agutus)
s) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
5. Penemuan kasus aktif TBC

Pemantau minum obat 1. Persiapan Administrasi

dan terapi pencegahan 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
TBC Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petuga 60 (Februari-November)
a
s) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Penemuan kasus aktif, 1. Persiapan Administrasi
investigasi kontak, dan 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
pelacakan kasus Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
mangkir
(Petugas 100 (Februari-November)
a
) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
6. Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian vector
(pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)

Survei Vektor Malaria, 1. Persiapan Administrasi

DBD dan Reservoar 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
Leptospirosis Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petugas 64
a ( April dan Oktober)
) 4. Pembuatan Laporan
Akhir

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan Vol
ume
Pengendalian vektor 1. Persiapan Administrasi
(pengasapan/fogging, 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
penyemprotan dinding Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
rumah (IRS), larvasidasi
(Petugas 128 ( Januari-Desember)
a
DBD/Malaria dan PSN ) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
7. Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan (TPP), Tempat
Fasilitas Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan Fasyankes

Inspeksi Kesling di 1. Persiapan Administrasi

Sarana Tempat dan 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
Fasilitas Umum, Sarana Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petugas 55
Tempat Pengelolaan a (Februari-Oktober)
Pangan, Sarana Air ) 4. Pembuatan Laporan
Minum, Fasyankes Akhir
Surveilans kualitas air 1. Persiapan Administrasi
minum di tingkat 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
rumah tangga Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petugas 40
(SKAMRT) a (Februari-Oktober)
) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
8. Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

Verifikasi Sinyal/
Penyelidikan 1. Persiapan Administrasi
Epidemiologi (PE)/ 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
Pelacakan Kontak Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petugas 32
Penyakit Berpotensi a (Februari-November)
KLB/Wabah dan ) 4. Pembuatan Laporan
Penyakit Infeksi Akhir
Emerging
9. Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader kesehatan dalam
penanggulangan permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan

Pemberdayaan kader 1. Persiapan Administrasi

masyarakat dalam 2. Pelaksanaan Kegiatan
pencegahan penyakit Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1
menular a (mei)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pemberdayaan kader 1. Persiapan Administrasi
masyarakat terlibat 2. Pelaksanaan Kegiatan
dalam pelaksanaan Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1
deteksi dini faktor risiko a ( Agustus)
penyakit tidak menular 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pemberdayaan kader 1. Persiapan Administrasi
masyarakat terlibat 2. Pelaksanaan Kegiatan
dalam pelaksanaan Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1
imunisasi dan a ( Juni)
surveilans PD3I 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pemberdayaan kader Kegiatan 1 Swakelol 1. Persiapan Administrasi
masyarakat melalui a 2. Pelaksanaan Kegiatan
pemicuan untuk 3. Waktu Pelaksanaan
implementasi seluruh ( Februari)
pilar STBM 4. Pembuatan Laporan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan Vol
ume
Akhir
D. Insentif UKM

1. Pemberian Insentif UKM

Pemberian Insentif UKM 1. Persiapan Administrasi

bagi ASN Puskesmas 2. Pelaksanaan Kegiatan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 1 ( Februari-November)
a
4. Pembuatan Laporan
Akhir
E. Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam
Pelayanan Program Prioritas

1. Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan

TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM).

Implementasi
1. Persiapan Administrasi
Penguatan Kolaborasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas dengan
Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
Klinik Pratama dan Kegiatan 1
TPMD dalam Pelayanan a ( Juni)
4. Pembuatan Laporan
Program Prioritas (TB,
Akhir
Hipertensi, dan DM).
F. Manajemen Puskesmas

1. Penguatan Integrasi Layanan Primer

Pendampingan 1. Persiapan Administrasi
pelaksanaan ILP di 2. Pelaksanaan Kegiatan
Orang
posyandu prima/pustu Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
(Petugas 87
dan posyandu a ( Februari-Agustus)
) 4. Pembuatan Laporan
Akhir
Transport kunjungan 1. Persiapan Administrasi
rumah kader 2. Pelaksanaan Kegiatan
posyandu Orang Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
192
(Kader) a ( Februari-November)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Dukungan internet 1. Persiapan Administrasi
dalam implementasi 2. Pelaksanaan Kegiatan
dashboard ILP dan Orang Swakelol 3. Waktu Pelaksanaan
522
ASIK (Kader) a (Februari-November)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
2. Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya
Pelaksanaan lokakarya 1. Persiapan Administrasi
mini bulanan 2. Pelaksanaan Kegiatan
puskesmas 3. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan 12 Penyedia ( Januari-Desember)
4. Pembuatan Laporan
Akhir
Pelaksanaan lokakarya Kegiatan 4 Penyedia 1. Persiapan Administrasi
mini lintas sektor 2. Pelaksanaan Kegiatan
triwulanan 3. Waktu Pelaksanaan
( Februari,April,Juli,Oktob
er)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Metode
Tahapan
Output Pelaksa
N Rincian Pelaksana
naan
o Menu/Komponen Satuan Vol
ume
4. Pembuatan Laporan
Akhir

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Kurun waktu pencapaian pelaksanaan kegiatan, yaitu 1 (satu) tahun (Januari –
Desember 2024).

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian BOK Puskesmas Sedati Tahun
Anggaran 2024 sebesar Rp. 591.090.000,- (Lima Ratus Sembilan Puluh Satu
Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah) dengan kebutuhan rincian menu kegiatan
sebagai berikut:

No Rincian Menu Kegiatan Kebutuhan biaya

Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
1 113.695.000
berbahan pangan lokal
Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi
2 163.712.500
Masyarakat
Upaya deteksi dini, preventif dan respons
3 173.042.500
penyakit
4 Insentif UKM 70.000.000
Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan
5 Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan 4.575.000
Program Prioritas
6 Manajemen Puskesmas 66.065.000
Jumlah 591.090.000

Rincian Anggaran Biaya (RAB) Terlampir.

Mengetahui, Sidoarjo, ${tanggal_surat}

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS SEDATI

${qrcode} ${qrcode}
Dr. FENNY APRIDAWATI, S.KM.M.Kes dr.FAUZI BASALAMAH
Pembina Utama Muda Pembina TK I
NIP.19680413 199103 2 010 NIP. 19700419 200104 1 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.