PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
Jln. Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
Telp (0322) 339 1912e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG

NOMOR 188/ 47 / KEP / 413.102.17/ 2023

TENTANG
PELAYANAN ANESTESI LOKAL

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebtuhan pelayanan anestesi, baik yang

membutuhkan tindakan operasi berencana atau mendadak maka
perlu di adakan pelayanan anestesi di puskesmas karangpilang,
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medik di puskesmas
karangpilang, maka di perlukan penyediaan panduan anestesi
guna memenuhi kebutuhan medis pasien
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di aksd dalam a
dan b, perlu di tetapkan kebijakan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Karangpilang

Mengingat : a. Peraturan menteri kesehata nomor 290/MENKES/PER/III/2008

Tentang persetjuan tindakan kedokteran
b. Undang- undang no. 29 Tahun 2009 tentang praktek
kedokteran
c. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
d. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia No.509 tahun
2011 tentang pedoman pelayanan anestesi
e. Peraturan menteri kesehatan nom;or 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
f. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang
puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG TENTANG

PELAYANAN ANESTESI LOKAL

KESATU : Tenaga kesehatan ang mempunyai kewenangan melakukan anestesi

yang di maksud diktum kesatu yaitu:
1.Dokter/ Dokter gigi
2.Perawat/Bidan /perawat gigi yang mendapatkan delegasi wewenang
dari Dokter/Dokter Gigi

KEDUA Jenis , dosis, dan teknik anestesi local sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini;

KETIGA Petugas melakukan pemantauan status fisiologi pasien selama

pemberian Anestesi lokal oleh petugas dan di catat dalam rekam
medis pasien

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekliruan akan di adakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KARANGPILANG
pada tanggal : 11 januari 2023

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG,

ABD.HALIM,S.K.M.,M.M.Kes
NIP. 19700716 199303 1 004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG
NOMOR :188/ 47 /SK/431102.19/2023
TANGGAL : 11 januari 2023
TENTANG : PELAYANAN ANESTESI LOKAL

PELAYANAN ANESTESI LOKAL

NO JENIS TEKNIK ANESTESI DOSIS

ANESTESI
1 Spray Di semprotkan Semprotkan 2-3 kali
( sesuai dengan petunjuk
dokter)
2 Injeksi Disuntikkan (subcutan, -Dewasa : 7mg/kg BB
Intramusculer) Tidak melebihi 500 mg
-Anak( dosis maksimal)
3mg/kb BB

OBAT ANESTESI YANG ADA DI PUSKESMAS

NO. NAMA OBAT DOSIS

1 LIDOCAINE COMPOCITUM 2 Mg
2 ETHYCHOLORIDE SPRAY 100 ML

TENAGA YANG BERWENANG MENGGANTI TENAGA ANESTESI YANG

BERHALANGAN Di UGD

NO. NAMA JABATAN

1 Ahmad Muhammad munibin,S.Kep Ners Perawat
2 Ayudya kusuma Fajarina,SST Bidan
3 Almaratus Sholikhah,Amd.Keb Bidan
4 Alip Purwanti, S.ST Bidan
5 Retnowati, S,Kep,Ners Perawat
6 Nartutik,S.Kep,Ners Perawat
7 Shodiq Prastiyo,Amd.Kep Perawat
8 Zenny Indrawati,S.Kep,Ners Perawat
TENAGA YANG BERWENANG MENGGANTI TENAGA ANESTESI YANG
BERHALANGAN Di Kia

NO. NAMA JABATAN

1 Insulami, S.ST Bidan
2 Hartatik, Amd.Keb Bidan
3 Zuli khuzniyah, S.Tr Keb Bidan

TENAGA YANG BERWENANG MENGGANTI TENAGA ANESTESI YANG

BERHALANGAN Di Poned

NO. NAMA JABATAN

1 Bd.Farida Qurniawati,S.Tr.Keb Bidan
2 Bd.Sulistyowati,S.Tr.Keb Bidan
3 Insulami, S.ST Bidan
4 Hartatik, Amd.Keb Bidan
5 Dian Aritinawati, Amd.Keb Bidan
6 Mira eriyanti,S.ST Bidan
7 Lela dewi Karatika sari,A.Md.Keb Bidan
8 Zuli Khuzniyah,S.Tr.Keb Bidan

KEPALA PUSKESMAS KARANGPILANG,

ABD.HALIM,S.K.M.,M.M.Kes
NIP. 19700716 199303 1 004